姓名 现居住地 民族 滑集镇疫情防控志愿者登记表
填表时间： 年 月 日
性别 出生年月 粘贴相片方有效 临泉县 街道 村 （社区） 学历 政治面貌 / 手机号码 紧急联系人号码 现学习/工作单位 身份证号码 紧急联系人姓名 及与本人关系 有无重大疾病、传染病史 有无确诊病例和疑似病例接触史 一个月内有无去过高中风险地区 14天内有无咳嗽、发热、胸闷等情况 1. 以上内容全部属实，如有不实，责任由本人自行承担； 2. 愿意服从管理、听从指挥，在疫情防控期间，为群众提供热情周到的志本人承诺 愿服务，完成志愿服务任务。 本人签名： 年 月 日 村级团支部意见 （团支部签字） 年 月 日
村级党支部意见 （盖章） 年 月 日 乡镇团委意见 （盖章） 年 月 日 乡镇意见 （盖章） 年 月 日
