・７４６・ Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１０，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．８ 织部分，身体组织作为一个电极返回机器形成一电 流回路，这样电流有可能传到心脏导致严重的心律 失常或损害起搏器ｌ５］。 ＰＫＶＰ １９９８年由英国ＧＹｒｕｓ公司发明，为第 常依然存在，而术后疼痛、高ＣＯ：血症以及苏醒激 动等均可成为心律失常的激发因素，应予以有效的 镇静和镇痛药物。术后要仔细观察心脏起搏器的各 种参数，继续监测ＥＣＧ变化，床旁备电复律器，稳定 ２ ｈ后即关闭起搏器，于术后２４ ｈ取出，不需放置太 久，以免导致起搏器依赖、感染及血凝块栓塞。抗心 律失常药物可继续维持应用，以保证安全度过围手 术期。总之，围手术期心脏起搏器的应用可以治疗 术中、术后缓慢型心律失常，为心脏病或潜在心脏病 三代ＴＵＲＰ设备。其原理不同于单极汽化，电流通 过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量， 射频能量将导体介质（通常为盐溶液）转化为一围绕 电极的高聚焦等离子体区。等离子体区由高电离颗 粒构成，这些电离颗粒具有足够的能量将靶组织内 的有机分子链打断，其结果是靶组织被融为基本分 子和低分子，随即被破碎和汽化。由于ＰＫＶＰ独特 的双极设计，无需负极板，可避免电流通过人体对心 电活动产生影响，因此对安装心脏起搏器的患者比 较安全Ｌ１］。安装起搏器施行ＰＫＶＰ时应注意以下 患者的麻醉、手术及术后提供安全可靠的保证。 参考文献 ［１３夏术阶，那彦群，唐孝达．微创泌尿外科手术学［Ｍ］．青 岛：山东科技出版社，２００７：１４８—１５Ｏ． 几点：（１）术前应认真评估病人的心功能可否耐受手 术，能否耐受支持起搏方式的血流动力学改变；对安 ［２］ 曾先军，张京娟，张莉，等．非心脏手术前安装心脏临时 起搏器特征的探讨［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００８，８ （５）：４１６． 装起搏器的病人要充分估计到术后起搏器依赖而有 可能安装永久起搏器。（２）麻醉选择原则上要保持 心肌供需氧平衡和血流动力学平衡，麻醉前应安置 ［３］黄素琴，祝胜美，王奎荣，等．术前安装心脏临时起搏器 指证的探讨［Ｊ］．浙江医学，２００３，２５（９）：２６１—２６２． ［４３ 卢记明，申原原．植入心脏起搏器患者非心脏手术的麻 醉处理［Ｊ］．实用全科医学，２００４，２（６）：１２４—１２５． ［５３侯应龙，卢才义．心血管疾病现代治疗ＥＭ］．北京：人民 军医出版社，２００５：１９９２． 脉搏氧饱和度、血压、ＥＣＧ、中心静脉压及尿量等监 测装置，便于及时诊断及处理，同时配备电复律以备 急用。（３）术毕麻醉终止后，病人回到病房后心律失 瘤样炎性脱髓鞘病一例报告 贵州省人民医院神经内科（贵阳５５０００２）瞿 浩 李 玫 卢丽娜 中图分类号：Ｒ７４４．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１０００—７４４Ｘ（２０１０）０８—０７４６—０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１０．０８．０３５ 力５级。腱反射右侧（＋＋＋）＞左侧（＋＋），右侧 １临床资料 可引出踝阵挛，右侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征阳性，左侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ 征阴性。人院后行头颅ＭＲＩ平扫＋增强＋弥散成 患者男性，２６岁，因“右侧肢体无力２周，加重１ 周”于２０１０年３月２８日人院。患者于２周前无明 像：右侧颞枕叶、左侧侧脑室后角周围见片状长Ｔ１、 长Ｔ２信号，水抑制像呈稍高信号，弥散成像随Ｂ值 显诱因渐感右侧肢体无力，右手持物不稳，行走时向 右跛行，未经诊治。入院前１周右侧肢体无力加重， 右手上抬无力，行走右下肢呈拖曳状，且伴轻度语言 不流利。病程中无发热、头痛、意识障碍、肢体抽搐 增高其信号未见增高，增强后其内见斑片状、棉絮状 不规则强化，左侧侧脑室后角稍显受压，余实质内未 见强化（图１）。腰穿测脑压１１０ ｍｍＨ Ｏ，脑脊液生 化常规检查正常，细菌真菌培养无菌生长，抗酸、革 兰氏、墨汁染色正常。脑干诱发电位：双下肢ＳＥＰ 示右侧皮层电位分化差，Ｐ４Ｏ潜伏期延长，波幅下 和二便障碍。既往史无特殊。体检：神志清晰，无精 神智能障碍，语言稍欠流利。双瞳圆形等大，直径３ ｍｍ，光反应灵敏。双侧鼻唇沟未变浅，伸舌居中， 余颅神经征阴性。右上下肢肌力５一级，左上下肢肌 降，左侧Ｐ４Ｏ潜伏期大致正常，双侧Ｎ８正常。双侧 贵州医药２０１０年８月第３４卷第８期 ・ ７４７ ・ ＢＡＥＰ大致正常。ＰＲＶＥＰ：双侧Ｐ１００分化欠佳，潜 伏期延长，右侧Ｐ１００双峰化（提示：颅内中枢性损 害可能）。脑电图、脑电地形图正常。肿瘤标记物正 常。ＰＰＤ弱阳性，血、尿常规正常。血生化正常。 头颅ＣＴ平扫＋增强见右侧颞枕叶、左侧侧脑室后 角低密度影，占位效应不明显，无增强效应（图２）。 胸部ＣＴ正常。结合患者临床表现和辅助检查，诊 断：瘤样炎性脱髓鞘病。给予甲基强的松龙冲击治 疗，辅予补钙、补钾、胃粘膜保护治疗。甲基强的松 龙首剂予１ ｇ静滴，每３～５ ｄ减半，减至１２０ ｍｇ后 改为强的松６０ ｍｇ／ｄ口服。开始激素治疗３ ｄ后患 者右侧肢体无力症状明显改善，治疗１周后患者右 侧肢体肌力恢复正常，１０ ｄ后右侧踝阵挛消失，右 侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征阴性，腱反射对称均（４－４－）。复查头 颅ＭＲＩ见右侧颞叶及左侧侧脑室后角病变范围较 前缩小约１／２（图３）。出院时（４月１２日）复查头颅 ＭＲＩ见右侧颞叶及左侧侧脑室后角病变范围较前 明显缩小（图４）。出院后继续服用强的松３０ ｍｇ／ｄ， １个月后门诊随访患者已完全康复。 图１ 人院后头颅ＭＲＩ平扫＋增强＋弥散成像 图２人院后头颅ＣＴ平扫十增强 图３复查头颅ＭＲＩ 图４ 出院时头颅ＭＲＩ ２讨 论 瘤样炎性脱髓鞘病（ｔｕｍｏｒ ｌｉｋｅ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｅｍｙｅｌｉｎａｔｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ＴＩＤＤ）是一种累及中枢神 经系统的较为特殊的脱髓鞘疾病，是中枢神经系统 炎性假瘤的一种口］。其临床表现及影像学表现与颅 内肿瘤如胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤等极 为相似，易于混淆、误诊或误治，有的ＴＩＤＤ因误诊 肿瘤而行手术病灶切除，有的因误诊行放疗或“Ｔ一 刀”治疗而留下医疗隐患，有的患者因未能及时确诊 延误治疗影响预后，有的因糖皮质类固醇不规范使 用使一些ＴＩＤＤ患者病情出现反复，影像学表现更 酷似肿瘤而增加了鉴别难度。就该例患者的诊断及 与脑肿瘤鉴别诊断，我们认为有以下经验供各位同 仁参考：（１）临床表现：ＴＩＤＤ平均发病年龄较轻，为 ３４．３～３６．６岁；而肿瘤平均发病年龄相对较大。多 数ＴＩＤＤ患者呈亚急性起病，约１／４～１／３急性起 病；而脑肿瘤患者多数起病隐匿，进展缓慢。ＴＩＤＤ 临床表现病灶大而症状相对较轻，酷似脑肿瘤，但相 对脑肿瘤较重。（２）ＭＲＩ检查：ＴＩＤＤ患者ＭＲＩ多 表现为长Ｔ１、长Ｔ２信号，急性期或亚急性期多数 ・ ７４８ ・ Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１０，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．８ 可见病灶强化，呈团块或片状强化，随时间延长（３ 着影像技术日新月异的飞速发展，人们往往更关注 新技术的临床应用，尤其是核磁共振。但就ＴＩＤＤ 而言，单纯的ＭＲＩ检查对于ＴＩＤＤ与脑肿瘤的鉴别 个月后）强化越来越不明显，病灶周围边界较清楚， 水肿不明显；脑肿瘤多表现为长Ｔ１、长Ｔ２信号，少 数表现为等Ｔ１信号，一般强化明显，随时间延长强 化越来越明显（尤其是淋巴细胞瘤），且病灶周围边 界不清楚，水肿明显ｌ＿２］。（３）ＣＴ检查：ＴＩＤＤ患者 ＣＴ平扫低密度影，增强扫描无明显强化，或病灶及周 是有限的，需要头颅ＣＴ的补充。诚然，核磁共振平 扫、增强、弥散成像及波谱分析可以提供比ＣＴ更为 丰富的信息，也是ＴＩＤＤ诊断不可或缺的影像学资 料，能给诊断指明方向，再结合ＴＩＤＤ头颅ＣＴ的特 异性表现，可以明确诊断，而不必使患者承担手术活 边轻度强化；脑肿瘤患者ＣＴ平扫多呈高密度影或等密 度影，也可呈低密度或？昆杂密度影，增强扫描较ＴＩＤＤ 检的风险。 明显强化＿３］。（４）糖皮质激素治疗：对ＴＩＤＤ患者采取 规范化大剂量糖皮质激素治疗疗效好，接受治疗后病 参考文献 灶缩小，症状改善会持续下去，一般无明显后遗症；而 ［１］ 戚晓昆．中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类［Ｊ］． 脑肿瘤患者对激素治疗不敏感，即使是中枢神经系统 中华神经科杂志，２００８，４１：７３—７５． 恶性淋巴瘤激素治疗开始有效，随时间推移又可出现 ［２］戚晓昆．提高对瘤样炎性脱髓鞘病的诊断及鉴别诊断 原有病灶扩大或出现新的病灶。 水平［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１０，４３：３－６． 该病例资料提示我们对于ＴＩＤＤ的诊断，除了 ［３］刘建明，戚晓昆．瘤样炎性脱髓鞘病与脑胶质瘤及中枢 发病年龄、起病形式、临床症状和体征，还需要将影 神经系统淋巴瘤患者头颅ＣＴ的对比研究［Ｊ］．中华神 经科杂志，２Ｏ１Ｏ，４３：１４—１９． 像学表现有机地结合起来，才不至于漏诊、误诊。随 下行性坏死性纵隔炎５例诊治体会及文献复习 遵义医学院附属医院胸 Ｄ￣（５６３００３） 罗 猛 陈德轮 蔡庆勇 梁贵友 中图分类号：Ｒ５６４ ．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１０００—７４４Ｘ（２０１０）０８—０７４８—０２ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ＩＳＳＮ．１０００—７４４Ｘ．２０１０．０８．０３６ 由牙源性或颈深部感染所致的急性坏死性纵隔 厌氧菌协同致病。临床表现为颌下、颈部肿胀、疼 炎又称下行性坏死性纵隔炎（ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｎｅｃｒｏｔｉｚ— 痛，可有捻发音及凹陷性水肿，高热，白细胞和中性 ｉｎｇ ｍｅｄｉａｓｔｉｎｉｔｉｓ，ＤＮＭ）。ＤＮＭ临床上发生率较 粒细胞升高。颈胸部ＣＴ提示颌下、颈部软组织肿 低，其中以牙源性占多数ｌ】］。该病发展迅速，病情危 胀，皮下及肌间隙积气，纵隔增宽，积气、积液形成。 重，不易及时诊断，死亡率高 ｊ。我科１９９９年１月 治疗除应用抗生素治疗外，适时行颌下、颈部及纵隔 至２００８年７月间收治５例ＤＮＭ病例，现对其作回 切开引流术，彻底清除坏死组织及引流脓液最为关 顾性分析，并结合文献复习探讨ＤＮＭ的诊断和治 键。本组５例中治愈３例，死亡２例。 疗方法，以提高对ＤＮＭ的认识。 ２典型病例 １临床资料 例１：男，５７岁。拔牙后颌面部肿痛、张口受限 本组５例中男４例，女１例。冠周炎２例，根尖 ５ ｄ入住口腔科，２ ｄ后出现颈部红肿，疼痛明显。 脓肿１例，２例为私人诊所拔牙后感染。所有患者 行ＣＴ检查提示颌下、颈部积气，肌间少许积液，上 行Ｘ线、ＣＴ、Ｂ超及引流脓液细菌培养。发现致病 纵隔积气、纵隔影增宽。给予抗感染治疗１周病情 菌多为厌氧链球菌、金黄色葡萄球菌、类杆菌、产酸 无缓解，出现胸痛、呼吸困难。再次ＣＴ检查见纵隔 杆菌、产气梭形芽胞杆菌。其中４例分离出两种以 增宽，双侧胸腔中量积液，心包少量积液，遂转人我 上细菌，为细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或兼性 科。即行颌下及颈部切开术、纵隔引流术，双侧胸腔 闭式引流出恶臭脓液。术后取脓液作需氧和厌氧菌 注：＊本院放射科 培养及药敏试验。每天用双氧水、生理盐水及灭滴
