上诉人：_______________
被上诉人：_______________
上诉人因_______________一案，不服_____________________________________人民__________年_____月_____日(___________)字第__________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求_________________________________
上诉理由_________________________________
此致
_________________人民
上诉人：_______________
代书人：_______________
___________年___________月___________日
附：
1.上诉状副本______份;
2.证物______件;
3.书证______件。
