住 院 病 历
姓名：王某 性别： 男 年龄： 45Y 职业：农民 民族：汉 婚姻： 已婚 籍贯：湖北 住址：湖北黄陂县 入院日期：2016.12.18 10:30 记录日期：2016.12.18 10:50 病史陈述者：王某 可靠程度: 可靠
病 史
主 诉：反复心慌气急5年余，加重1月。 现病史: 患者5年前挑土上河堤时出现心慌、气急，咳嗽咳痰，痰血数口。当时无发热、胸痛等其他特殊不适，休息大约一周自行好转，未及时就诊。两三个月后，患者受凉后发热咽痛，伴咳嗽，咳白色黏痰，无咯血。心慌气急再作并加重，夜间端坐呼吸。双下肢中重度对称性凹陷性水肿。遂至当地卫生院就诊，检查发现有“心脏杂音”及“心律不齐”，遂被诊断为：“风湿性心脏病”，予利尿剂口服后双下肢浮肿消退，未进一步就诊。近5年来，患者心慌气急反复发作五六次，多由感冒劳累诱发，发作时伴双下肢水肿，自行口服利尿剂1周左右可好转。近1月来，患者因劳累，气急心慌加重，稍动则喘，夜间端坐呼吸，咳嗽伴有粉红色泡沫样痰。腰骶部及下肢浮肿，尿量减少。无发热、无胸痛、无咯血，无黑矇晕厥等。追问病史，患者自幼体弱，常有发热咽痛，关节游走性疼痛，以膝部、肩部、肘部关节疼痛为主，发作时关节红肿，肤温升高。皮肤无红斑，此次发病患者自服利尿剂后，气促水肿等症状未见明显改善，为求进一步诊治，由门诊拟“心力衰竭”收治我院我科。
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刻下：患者气促，心慌，稍动则喘，夜间端坐呼吸，咳嗽伴有粉红色泡沫样痰，腰骶部及下肢浮肿，胃纳差，夜寐欠佳，小便量少，大便干结，2～3日一行。 既往史: 患者自幼体弱多病；否认肝病、肾病等慢性疾病史；15岁时患有“痢疾”，便中红白黏冻，每日腹泻十次余，自述口服药物后腹泻症状好转，具体患者及家属供述不详；否认肝炎、结核等其他传染病史；否认手术外伤
史；按时预防接种。 系统回顾：
呼吸系统：患者反复咽喉痛伴发热，有呼吸困难，咯血史（详见现病史）。 循环系统：患者有心悸、气促、水肿、呼吸困难等病史（详见现病史），无
发作性心前区痛、无血压升高、无晕厥。 消化系统：无反复反酸嗳气、无反复恶心呕吐、无慢性腹胀腹痛、无慢性腹
泻、无呕血黑便便血、无黄疸。 泌尿生殖系统：无发热腰痛、无尿频尿急尿痛，无排尿不畅、无血尿、无夜
尿增多。 代谢、内分泌系统：无多饮多食多尿，无怕热多汗、无畏寒、无双手震颤、
无异常肥胖及消瘦、无毛发增多及脱落、无色素沉着。
造血系统：无头晕眼花乏力、无牙龈、鼻、皮下出血、无骨痛。 肌肉骨关节系统：患者时有关节游走性疼痛数十年（详见现病史），否认关
节畸形、无肌肉及肌肉萎缩。 神经、精神系统：无慢性头晕头痛、无晕厥、无眩晕、无失眠、无抽搐、无
瘫痪、无感觉异常。
过敏史：否认输血史。
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个人史：患者长期生活并工作在湖北黄陂，既往生活及工作环境良好，否认疫水疫区接触史。否认粉尘、工业毒物及放射性物质接触史。否认烟酒等其
他不良嗜好。否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，27岁育有1子；配偶及子均体健。 月经史: / 家族史：父母均体健，1妹体健；否认家族内类似疾病患者及家族性遗传疾
病史。
体 格 检 查
T: 37.0 ℃ P:106次/分 R:26次/分 BP:125/70mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，形体匀称，二尖瓣面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，对答切题，查体合作。 皮肤及粘膜：皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌蜘蛛痣。无皮下结节，无皮下气肿，腰以下对称性重度凹陷性水肿。皮肤温度、湿度正常，弹性良好。毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及器官： 头颅颜面：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。颜面无水肿。 眼：眉毛无稀疏脱落。眼睑正常无倒睫，无水肿，无下垂。结膜无充血水肿，无出血。巩膜无黄染。角膜正常透明。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。直接对光反射正常，间接对光反射正常。眼球无突出凹陷，无震颤，眼球运动
正常。调节及辐辏反射正常。 耳：耳廓正常，耳廓无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻腔内无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。鼻通气功能正常。
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口：口唇紫绀，无疱疹，口腔黏膜正常。伸舌居中，无伸舌震颤，舌体活动自如。牙龈无肿胀，无溢脓，无出血，无色素沉着，无铅线。齿列整齐，无龋齿，无义齿。扁桃体无肿大，咽无充血水肿。 颈部：气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+），甲状腺无肿大，无压痛，无震颤，无血管杂音。 胸部： 胸廓：胸廓形态正常，胸壁皮肤正常，无胸壁静脉显露。胸骨无压痛及挤压
痛，乳房正常对称。 肺脏：视：肋间隙正常。呼吸运动两侧对称，呼吸频率26次/分，呼吸节律
与深度正常。 触：胸廓活动度对称，双侧触觉语颤正常对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩：两肺叩诊呈清音，对称。肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线
第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm 。 听：两肺呼吸音清，无病理性呼吸音，双肺底可闻及湿罗音，听觉语
音正常对称，无胸膜摩擦音。
心脏：视： 无心前区隆起，未见明显心尖搏动，无其他部位异常搏动。 触：心尖搏动位于左锁骨中线内侧0.5cm，心尖搏动范围及强度正常。
心尖部可触及舒张期震颤，余瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。
叩：心脏叩诊向左扩大，心腰平直。
右界cm 肋间 左界cm
2 2 3
II III IV VI
2.5 4.0 6.5 7.5
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左锁骨中线至前正中线的距离为8 cm
听：心率130次/分，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进。心尖区及双期杂音：收缩期杂音呈吹风样，3/6级，向腋下传导；舒张中晚期杂音低调隆隆样，局限，左侧卧位明显。胸骨左缘第五肋间及全收缩期吹风样杂音。胸骨左缘第二肋间及递减型高调叹气样舒张
早期杂音。无心包摩擦音。 周围血管征：无击音，无Duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交
替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征。 腹部：视：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无条纹，无手术疤痕，无疝。
触：腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无腹部包块。肝肋下2指，剑突下4指，质中，轻压痛。脾脏未触及。肾脏未触及。
胆囊无压痛，Murphy’s征（-），麦氏征（-）。上、中输尿管点无压痛。 叩：腹部鼓音区正常，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。 听：肠鸣音6次/分，无气过水声，无振水音，无血管杂音。
生殖器及肛门：未查。 脊柱及四肢：脊柱正常，棘突无压痛、无直接及间接叩击痛，脊柱活动度正常。关节无畸形，无红肿热痛。无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，
无杵状指趾。腰骶部及下肢浮肿，按之凹陷。 神经系统：腹壁反射正常，双侧上下肢肌张力正常，双侧上下肢肌力V级，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，
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Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。颈软无抵抗，布氏征（-），克氏征（-）。 辅助检查
暂缺。
病史摘要
患者王某，男，45Y。因“反复心慌气急5年余，加重1月。”入院。自幼反复发热咽痛，有四肢大关节游走性红肿热痛。五年前劳累诱发气急心悸，小量咯血1次，口服利尿剂可缓解。五年来反复发作心悸气急，活动耐量下降，夜间端坐呼吸。伴少尿、双下肢凹陷性水肿、纳差。此次因劳累后症情再作加重入院。查体见：端坐呼吸、双颧暗红，唇略青紫、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。呼吸26次/分，两肺底有湿啰音。心脏向左扩大，心腰平直。心尖可触及舒张期震颤。心律130次/分，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进。心尖区及双期杂音：收缩期杂音呈吹风样，3/6级，向腋下传导；舒张中晚期杂音低调隆隆样，局限，左侧卧位明显。胸骨左缘第五肋间及全收缩期吹风样杂音。胸骨左缘第二肋间及递减型高调叹气样舒张早期杂音。脉搏短绌。肝肋下2指，剑突下4指。腰骶部及下肢浮肿。
初步诊断（中、西医）
西医诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全 心律失常 心房颤动 心力衰竭（全心衰）心功能IV级
医师签名：
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