肝移植病人护理常规
一.术前护理
一受体的术前护理
1.为病人创造良好的生活环境和心理护理;探视;做好病室的消毒;防止交叉感染..
2.病人的清洁护理很重要;清醒者;可帮助病人洗澡;对昏迷的病人应给床上擦洗;床上洗头;术前一日每日3次用酒精擦洗头发..彻底清洗脐及皮肤皱折处的污垢..腹部皮肤于手术前
一日及术日晨先用2.5%消毒;再用75﹪酒精脱碘;后用无菌布方巾包裹..
3.根据医嘱术前3天;用抗霉菌的药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦..
4.彻底清洗病人肠道;清醒者术前3天吃流质饮食..口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂;术前晚及术晨进行清洁灌肠;排除肠道毒素..
5.做任何操作时要轻柔;注意保暖;防止感染..
二洁净病房的准备
1. 术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒;墙壁、家具、床垫等..用1000g/ml次氯酸进行擦拭;并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒..
2. 病人的衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌..
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3. 病房内应备齐所有要用的医疗器械、护理用品;并对其消毒..尽量减少术后医护人员出入病室..
4. 制定严格的出入病室的制度
（1） 非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内..
（2） 进入时需履行下列程序：A.脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌的口罩、帽子 D、穿上鞋套或更换拖鞋 E、穿好无菌隔离衣
（3） 外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房;轮子需要在泡有消毒液的垫子来回滚动数次..
（4） 凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房..
（5） 对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套
（6） 勿将清洁物品置于床的平面以下的地方..
（7） 尽量减少室内人员的流动;避免过多的人在室内长时间的停留..
二.术后护理
（一） 呼吸功能的维持和护理
1.
保证呼吸机的有效通气;根据医嘱及时抽取血气分析;随时根据血气分析的结果调
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整呼吸机各参数;做好呼吸机应用的各项护理;对躁动不安者可进行妥善的约束;并根据医嘱给 病人镇静剂..
2. 保持呼吸道的通畅;根据痰量的多少及时吸痰;一般情况下每30-60分钟吸痰一次;
吸痰前向气管内滴入2ml的化痰药;吸痰前后均应给病人吸纯氧2分钟;吸痰过程中一定要轻柔;严格执行无菌技术操作..
3. 每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理..做好气管插管外固定带的清洁;妥善固定;带气管插管者;每日3次进行口腔冲洗..为预防真菌生长;可用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部..也可用4%的碳酸氢钠及复方硼酸水进行口腔护理;抑制真菌的生长..
4. 保持胃肠减压的通畅;防止胃胀气等影响肺扩张;每日2小时进行拍背排痰;拔除气
管插管的病人要进行雾化吸入;每日三次
5．每班测量气管插管距门齿的距离;防止气管插管的移位..
（二） 做好以下内容的监测和护理
1．做好心电及循环的监护;要随时注意病人心率;心律;ST-T的变化; 出现心电图异常时及时排除干扰因素;寻找心电监护异常的原因..严格控制水的出入量;每天的液体量应用容量输液泵24小时内均匀输入..
2．做好有创动脉压的监护;熟练掌握有创动脉压监测的装置..
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及应用操作;保持有测压的通畅;每2小时用2u/ml的肝素
液冲洗管道;注意有创测压的管道尽量不要太长;防止打折;
扭曲影响测压效果;每日用2.5﹪的碘酒和75﹪的酒精进行
穿刺部位的消毒并妥善固定;防止脱落..根据动脉压随时调
整血管活性药物的浓度;更换血管活性药物时要注意事前做
好配制准备;迅速更换;以免影响动脉压;引起波动..如病
人血压逐渐下降;心跳快;皮肤粘膜苍白;应注意有无腹腔
内出血发生..
3．做好中心静脉压的监护;根距医嘱每1—2小时测量中心静
脉压以了解心脏情况..测量中心静脉压时应排除呼吸机正
压呼吸引起中心静脉压偏高;做好中心静脉的护理;防止扭
曲;打折;阻塞;感染等..
4．做好体温的监测;每小时测肛温一次;使体温保持在正常范
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围;如体温低时;可用暖风被等措施升温..体温超过38℃
则应及时行物理降温;必要时根据医嘱药物降温..
5．做好尿量的监测：每小时量尿量一次;随时观察尿量;色;根据医嘱测量尿比重;有异常的及时分析原因;及时处理..
6．做好胆汁和引流液的监护;每小时测量胆汁和引流液的量;胆汁是衡量肝功能是否恢复的重要指标;并观察胆汁的颜色;气味;做好T型管的护理;腹腔引流液的多少可反映有无腹腔出血及腹水的情况;要低负压持续吸引;保留引流管的通畅..
7．做好呼吸功能的监测;做好气道压力;呼吸末二氧化碳、肺顺应性、潮气量、气道阻力的监测;根据监测的结果;及时分析;肺部情况;便保证病人呼吸功能的恢复..
8．做好超急性排斥和急性排斥反应的监测;超急性排斥反应一般是在移植物恢复血供后数分钟至数小时内发生;极少发生..急性排斥反应发生率较高;多在肝移植术后1周至10天左右发生;如病人表现发热、精神委靡、烦躁、嗜睡、腹胀、肝区疼痛、抽搐、黄疸加深、胆汁分泌量减少、胆汁色泽变浓;化验检查转氨酶、转肽酶增高、凝血酶元时间延长;胆红素 水平下降等;提示有急性排斥反应的发生..
9．做好血糖监测;维持正常血糖范围;可根据血糖情况;用生理盐水或5﹪的糖水50ml加胰岛素30单位;微量泵持续静脉推注;要每30分钟监测血糖一次..
10．免疫抑制剂应用的监护;免疫抑制的应用是肝移植后不可缺少的治疗措施;也是肝移植术后管理的一大难点..一定要根据医嘱精确的应用免疫抑制剂;并时刻注意以下可影响免
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疫抑制剂的血药浓度几点 ：
1环孢素A和FK506均为不溶于水的油性制剂;口服后
需经胆汁乳化后方可吸收;因此胆汁引流后显著影响药
物的吸收;胆汁引流多时要适当增加剂量才能维持有效
的血药浓度..
2腹泻、呕吐时影响药物的吸收;有上述情况时应及时
向医生汇报;根据医嘱及时添加药物的剂量..同时注意观察服用免疫抑制剂的毒性作用;常见的毒副作用有高热、呼吸困难;酸中毒、休克、肝肾功能损害等..
三一般护理
1每日更换灭菌的床单、被套、枕套、衣服等;同时及时更换受污染的床单..
2每班用灭菌的温水及毛巾擦拭患者全身;用温热毛巾敷四肢末梢;促进血液循环;每日用30﹪的酒精擦拭头发
3每日3次进行会阴擦洗;大便后随时擦洗;鼻腔、外耳道用消毒棉签擦洗
4术后3-4周内需给消毒饮食;所有饮料及食品均需经微波炉加热灭菌后方可饮用;禁止用乳酸类饮料..
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质 量 标 准
术前
1 通过心理疏导;病人有充分的心理准备接受移植手术..
2 皮肤、头发准备符合要求..
3 肠道准备充分..
4 移植监护病房物品准备齐全、环境符合要求..
术后
1 心电、有创动脉压、中心静脉压、尿量等循环监护符合要求..
2 呼吸监护符合要求;有效预防呼吸系统并发症发生..
3 腹腔引流管、T管等各管道保持有效引流;及时观察、记录引流液的色、质、量;腹围测量符合要求..
4 按时监测肝功能、血糖、FK506等抗排斥药物浓度..
5 免疫抑制剂服用时间、剂量精确..
6 移植术后并发症得到有效预防或被及时发现及治疗..
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7 各项基础护理合格率≥90％..
8 严格执行保护性隔离制度..
健康教育
1 掌握出院后自我检测及护理方法..
2 减少感染机会..
3 正确用药..
4 定期复诊
肝移植术后的各系统监护
肝移植术适应证
终末性肝硬化肝炎后肝硬化、 胆汁性肝硬化、 酒精性肝硬化等、先天性代谢性疾病、急性或亚急性肝衰竭、硬化性胆道炎、肝胆恶性肿瘤原发性肝癌、原发性胆管癌等、Budd Chiari综合症、 胆道闭锁..
2.1 心血管系统的监测：
病人抵达ICU时;一般都有二个通畅的静脉管道;以及时纠正血容量和维持液体平衡..需持续监测直接动脉压、心电图、中心静脉压、呼吸频率、深部体温等;维持血压在正常低
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值;HCT：20％～30％为佳..连续恒速补液;量出为入;早期输入新鲜冰冻血浆;白蛋白等..每小时一次统计尿量、各腹腔引流管引流量、引流胆汁量等;观察组织间隙水肿情况..术后保持低CVP 可利于肾灌注和肝静脉回流;并且不增加心脏负荷..随时检查并护理中心静脉及动脉置管;当病人循环指标平稳应尽早拔除中心静脉导管..应注意有创动脉压和无创血压监测之间的误差;当误差过大时应及时寻找原因;如传感器的连接技巧等..
2.2 呼吸系统：
2.2.1 尽早停止呼吸机的应用..持续SaO2 监测对呼吸功能变化的评估很有价值;但不能完全依靠SaO2 的监测;尤其是有黄疸严重或有血管内染料如亚甲蓝及末梢循环差时监测结果往往不可靠;因此在每次改变呼吸机参数后30分钟进行动脉血气分析..术后能否尽早的撤离呼吸机是判断预后的重要指标..
2.2.2 预防肺感染是保证病人存活的重要环节..一旦有指征;应尽早进行气管切开..积极采用各种有效的物理疗法每日气道雾化;辅以体疗促进呼吸功能恢复;对病人平安度过危险期以及后来的康复均十分重要..
2.2.3 术后胸膜渗出很常见;特别是在右侧..多数病人在术后恢复能自然吸收..尽量避免行胸穿治疗..但少数病人呼吸明显受影响或考虑继发感染时可以考虑胸腔穿刺抽液..
2.2.4 肝移植术后肺水肿也很常见;尤其是重症肝炎和并发肝肾综合征的病人容易发生..有时很难诊断;因为其可发生于低充盈状、尿输出量正常甚至增多的情况下..速尿的试验性治疗;重复查体及胸部X线检查有助鉴别诊断..充盈压增高对速尿又无反应的病人;肾剂量的多巴胺2～5mcg/kg/hr有时可促进利尿反应..肺毛细血管损伤偶尔可迅速出现;通常是严重移植肝排斥、梗塞或感染;应引起高度重视..术后病人应加强肺部护理;如翻身拍背;排痰机
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震动排痰及雾化吸入等..
2.2.5 临床证明;高浓度环孢菌素直接经中心静脉给予;可以促发肺水肿..环孢菌素一定要经外周静脉缓慢滴注;应用自动注射泵最安全..当然目前由于普乐可复等的广泛应用;临床已很少应用环孢菌素..
2.3 体温过低：
由于长时间的手术暴露、大剂量的液体输入和供肝的低温灌注及血液灌注不足等因素;均可导致患者体温过低;病人抵达ICU时;体表或中心温度有可低至33℃..复温的方法包括①呼吸器加温;②体表保温;③在输入液体时管道应经过热水槽;使液体进入体前得到加温..当病人入ICU前应在病床放置暖风被;调节温度至35～40℃..病人入室后立即予暖风被复温..严禁使用热水袋等直接接触患者皮肤进行复温;防止烫伤..
2.4腹腔引流：
2.4.1 移植后腹水仍会出现..引流液是典型血浆性的;部分为血性..如可疑为新鲜出血;可测定Hb..大量出血应及时再次手术..腹腔各引流管在手术后当日应每小时统计引流量;随后酌情改至每12小时统计一次..
2.4.2 引流液偶尔为乳糜性的;可发生于腹腔动脉周围剥离较多的病人..应及时补充病人丢失较多的血浆蛋白..
2.4.3 胆漏通常发生在术后2～8天;每日观察漏量;常需手术或介入治疗..
2.4.4 一般情况腹部引流管宜在术后48～72小时左右拔除..预防拔管后经引流孔的腹
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腔感染..
2.5镇静与止痛：
可用小剂量2mg 吗啡 iv prn. 不可以连续滴注麻醉剂止痛..
2.6中枢神经系统：
2.6.1 术后出现肝性脑病意味着原发性移植物无功能..但是在镇静或麻醉状态下很难鉴别..神志及精神状态的观察：如果病人术前精神状态良好;术后可较快地清醒;否则要高度警惕肝脏功能不全..但术前昏迷的病人术后神志转清的时间较长;这时病人的精神状态就不能作为评估病人肝脏功能的指标..
2.6.2 瞳孔反应迟钝与扩张;伴神经性过敏;可能是肝性脑病存在的唯一表现..很少出现视神经乳头水肿..循环失稳定有时为终末期颅内压升高的指示..
2.6.3 颅内压升高的治疗包括抬高45°只在必要时躺平;并且要在应用甘露醇的情况下..避免应用过量的晶体液;减少骚扰;避免翻动;加用物理疗法;调节人工呼吸机至CO2分压25mmHg..20%甘露醇可每4～6小时一次快速给入15～2mg /kg..
2.7电解质与葡萄糖：
2.7.1晚期肝病的病人;由于长期应用利尿治疗;常常并发低血钠与低血钾..术中血清钾离子、钙离子等的改变;将使这一现象更加复杂..肝再灌注开始后由于肝内钾进入血流;可出现严重的但为一时性的高血钾血清钾可高达7～8mmol/L..移植肝恢复工作;开始摄取钾离子时;血清钾逐渐下降;直至术后..持续性高血钾意味着早期肝功不良..如出现移植肝坏死;可
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突然释放大量钾离子;而迅速出现血钾升高..
2.7.2血清钠应维持在正常范围;不要过快地纠正;以免造成脑水肿..药物和其他附加物中的钠离子有时量很大不应忽视..
2.7.3虽然新肝血运再建后常伴随后来的葡萄糖与钾离子的摄取;但手术后出现中度高血糖也不罕见..这可能来自输血中所含的糖;也可能是低温使糖利用下降;或是大量应用皮质激素的结果..必要时可用胰岛素治疗;要求血糖维持在8～12mmol/L;并常规行血糖监测..
2.8 肾功能：
2.8.1肝移植术后许多病人出现肾功能损伤;即使某些术前肾功能正常的病人;术中血液丢失、腔静脉阻断与肾静脉高压等均可能导致CVS的改变..某此肾毒性药物如环孢菌素、阿昔洛韦、两性霉素和复方新诺明等;也与早期肾功能障碍有关..
2.8.2术中应严密观察尿输出量;必要时给予甘露醇100mg/kg/hr..多巴胺2-3mcg/kg/min也应在手术中开始应用;持续至术后24～48小时..还可应用前列腺素E等;以改善肾血流灌注..
2.8.3检测PEEP;肺动脉楔压调节输液量..如果尿输出量下降;应用胶体液来纠正中心静脉压..
2.8.4如果发生少尿而且尿渗透低于血浆渗透压;要给予速尿..如给予大剂量速尿仍无反应;改用甘露醇100mg/kg>15min..无效;可重复应用大剂量速尿或利尿酸静脉注射..
2.8.5肾功能衰竭一旦确诊;液体的给予量应依尿量、隐性丢失、胃肠引流、腹部引
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流及胆汁等的累集量严格掌握..治疗方面;血液滤过是最好的方法;可减少血液动力学的改变和对肝动脉血流的干扰..
2.9凝血系统：
多数准备接受肝移植的病人存在凝血机能障碍;表现为PT、APTT延长、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ和血小板下调..纤维蛋白原和Ⅷ通常正常..许多病人还有纤维蛋白裂解增强的表现..如无活动性出血;术前可暂不处理..
在术中;根据出血情况、血凝状态的化验结果;应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正..
术后早期亦可出现凝血机能障碍..应每天随时监测PT、APTT..PT、APTT如延长至2倍正常值;应予纠正..严重的凝血功能障碍;通常提示移植肝原发性无功能..术后腹腔内出血;有时量很大但只表现为血球比积下降和腹围增加;超声检查有助诊断腹腔内出血..如有指征;可以开腹探查;控制出血;清理血块;特别是循环系统功能不稳定时..因为Budd Chiarri综合症而进行肝移植的病人;术后应连续应用肝素及右旋糖苷以防止血检栓再形成..
2.10高血压：
肝移植后的血压一般不稳定;容易受血容量和环孢菌素影响..在没有持续高血压的情况;暂不必治疗;应先排除有关因素的影响如止痛、气体交换;或调整环孢菌素的用量..当存在病理性凝血异常时;高血压则必须尽快予以纠正;因为会增加出血的危险..联合应用钙离子通道阻段剂;B阻滞剂和利尿剂是最好的..血管紧张素转换酶抑制也非常有效;但与环孢菌素联合应时用;会导致高血钾..
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2.11营养支持：
2.11.1需要作肝移植的病人;约50%有重度营养不良;肝移植后营养需要量很高;每天约消耗100g身体蛋白..尿氮丢失量可用尿素氮排泄量来计算..但是;腹部引流和第三间隙的蛋白丢失失量有时也很可观;应予注意..
2.11.2大多数病人在肝移植术后72小时之内可以进食;只有少数病人蛋白与热量需要用标准的中心静脉营养液来补充..蛋白与热量的比例为1:100;每天提供30～40kCal/kg的能量..大量补充葡萄糖可能会增加CO2的产生;降低容量和造成肝脏的脂肪浸润..
2.11.3中心静脉高营养要在术后36小时开始..如果病人情况稳定;可在48小时的间期内将量逐渐增至每天约2000kcal..
当存在凝血机能障碍时;禁忌锁骨下静脉插管..
2.11.4因为有胆汁郁滞的危险;初期不要用脂肪乳剂..一但病情允许应尽早改用小肠内饲喂..
2.12感染与隔离：
由于患者肾上腺皮质激素的作用;及机体本身的低抵抗力与大手术的打击;患者术后极易合并感染..因此术后对患者应实行严密的保护性隔离;进行吸痰、注射等各项操作时严格执行无菌技术;并加强皮肤护理、口腔护理;每日更换伤口敷料和引流袋..
2.12.1工作人员应使用可能的隔离措施..同时尽量参观人员但不必禁止..感染危险最高的时间是术后近几周大量应用免疫抑制剂治疗期间..几月后;病毒性感染的易感性
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将与普通人口近似..
2.12.2 移植近期应用抗菌素有助减少G+和G-细菌的感染;但是如没有感染潜在危险和感染征象者;3～5天的预防性用药就可以了..同时需注意抗病毒治疗乙肝病毒、巨细胞病毒等..真菌感染在肝功衰竭的病人中很多见..预防性应用有助于避免真菌感染及减少全身性疾病的发生;这类药物术后最长可连续应用至一个月..
2.13 体位护理：手术后早期移植肝与膈面等周围组织未形成粘连固定;体位的改变可能造成肝脏的移位;从而影响肝脏的血液循环..因此术后24小时取平卧位;血压平稳后可取轻斜坡卧位;床头抬高不超过30度;术后1周内半卧位一般不超过45度..术后第1天每4小时轻翻身一次;对循环较差的病员可每小时用手掌根部按摩受压部位5 分钟;每2 小时翻身一次..翻身护理时需注意各导管已妥善固定以防脱落..
2.14 心理护理：由于术后疼痛、环境改变、高度隔离等各种因素的影响;常有恐惧、焦虑等反应;会令患者烦躁不安、血压升高、呼吸增快、氧耗增加..护理人员对清醒的病人可主动利用图片、手势、书写等方式了解患者的感受及要求;及时提供正面信息;让患者产生安全感;并在条件允许的情况下尽量满足其需要..少数病人术后会出现抑郁等精神症状;严重者需口服“奥氮平”类药物治疗..
2.15 术后急性排斥反应及抗排斥药：
术后急性排斥反应的临床表现有：发热、肝区胀痛、神萎、胆汁稀少、黄疸;化验提示：肝功能异常;血象WBC↑;M％↑..肝活检：汇管区大量淋巴细胞浸润..急性排斥反应常发生于术后10天～3个月;发生率：10％～40％..一旦确诊则需进行激素循环冲击治疗并调整抗排斥药物剂量;此时更需严格无菌操作护理常规;严密观察病情变化;监测抗排斥药物浓度..目
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前常用的FK506/CSA、甲强龙免疫抑制方案;通常于术后第二天尿量正常时每小时尿量≥100ml开始;FK506：0.10～0.15mg/kg/d;浓度15～20g/L；CSA：3～5mg/kg/d;浓度300～500g/L..服用抗排斥药物前应确认剂量、避免静注;呕吐、腹泻时应及时调整剂量及服用时间..FK506应在进食前1小时或进食后3小时服用..定时或根据病情变化随时检测血药浓度;调整剂量..了解抗排斥药物的毒副作用及与抗真菌药等其它药物的协同或拮抗效应..
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