一例成人间劈离式肝移植术后小肝综合征的护理

・５０・　《天津护理）２００８年２月第ｌ６卷第１期　用生理盐水冲洗干净。通过以上措施，该患者口腔内伤口愈　常发音，语言清晰。　合良好，未发生感染。　４．６赝复体的护理赝复体是一种可摘式的中空假体，类似　４．２患肢的护理抬高左下肢ｌ５。制动，保持功能位，防止足下　牙科中常见的义齿。赝复体分为临时性和永久性。术后初期　垂。密切观察左下肢血运情况，包括左下肢皮肤颜色，测量足　口腔内伤口肿胀，一般配戴临时性赝复体，于术后３个月，口　背动脉博动情况，每小时１次。保持伤口清洁干燥，术后前２　腔内伤口愈合，骨结构固定后，再配戴永久性赝复体。该名患　天伤口周围有少量血性渗出，给予及时换药，防止感染。左下　者右下颌骨切除行左腓骨瓣修复，上下牙齿咬合不良，需通过　肢伤口处带有负压引流管，保持负压引流的通畅，密切观察引　配带赝复体纠正错位，以恢复正常咀嚼功能。患者于术后第５　流的量、色，每日更换引流瓶。于手术后第３天，引流量减少，　天开始配带赝复体，初带赝复体出现了异物感并有恶心症状，　拔除负压引流管。给予左下肢红外线照射，每日２次，每次　经护士耐心解释，使其了解属于正常现象，后逐渐习惯。术后　２０ｒａｉｎ，以促进血液循环。　初期赝复体只能起到纠正畸形的目的，还不能咀嚼，随着伤口　４．３功能锻炼手术后第１天开始进行患肢足趾伸屈运动，每　水肿逐渐消退，赝复体逐渐与口腔达到良好的磨合，即可逐渐　日４次，每次２ｏ下。术后第６天开始进行患肢屈膝运动，每日　进食。进食时少量慢嚼以逐渐适应，该患者至出院时已可经　４次，每次２ｏ下。术后第ｌ０天，借助双拐行走，不可负重。患　口进食软食。于手术后３个月复诊时已制作了永久性赝复　者于手术后３个月，患肢骨骼愈合良好后，已恢复下肢正常　体，配带更加舒适美观。　行走。　５出院指导　４．４饮食护理患者因口腔内有伤口，术后严禁经口进食饮　配带赝复体时由于影响了口腔的自洁作用，指导患者每　水，需经胃管给予鼻饲饮食。从术后第１天开始，每２　ｈ　１次，　次进食后取出赝复体，清洗口腔及赝复体表面的食物残渣，保　每次２００　３００　ｍＬ，鼻饲时取半卧位，速度不可过快。每次鼻　持口腔清洁。睡前将赝复体取出，用软毛刷清洗干净，浸泡在　饲后灌入少量温水，以冲洗胃管，防止胃管内残留饮食变质引　冷水中。指导患者继续进行患肢功能锻炼，包括踝关节的背　起腹泻。给予高热量、高蛋白饮食，如牛奶、匀浆、豆浆、鸡汤、　伸跖屈运动，下肢的展收及内外翻运动。注意要循序渐进，不　鱼汤等，以保证机体获得充足营养，并定时给予果汁、菜汁、以　可操之过急。如出现面部肿胀及疼痛时应及时就诊。　补充维生素、纤维素，防止便秘。术后１２天，口腔内伤口愈合　下颌骨切除术是治疗下颌骨肿瘤的主要方法，行自体腓　良好，拔除胃管，从口腔进食。先从流质开始，嘱患者不要吃　骨瓣修复术，不但可以完整的切除病灶，还可以最大限度的保　过热的食物。指导家属用粉碎机将食物绞成食糜，以方便患　留患者的生理功能，提高患者的生活质量。但此种手术由于　者进食，减轻因咀嚼食物带来的伤口疼痛和不适。患者术后　进行了自体骨移植，手术难度较大，而围手术期的口腔及供骨　ｌ６天已可进软食。术后３个月复诊时，其下颌骨已愈合良好，　区的护理是防止伤口感染，使移植骨成活，保证手术成功的　可进普食。　关键。　４．５语言康复由于下颌骨切除，破坏了共鸣腔及缺乏骨支　参考文献：　撑，加之口腔内伤口肿胀而影响正常发音。术前教会患者简　［１］兰雅维．下颌骨切除加腓骨肌皮瓣植入术患者１例的整体护　单的哑语手势及准备好纸和笔，以便术后进行交流，弥补语　理［Ｊ］．护理杂志，２ＯＯ５，８（１）：９６—９７　言沟通障碍。并向患者讲解术后发音不清只是暂时性的，随　［２］刘明．下颌骨重建术后骨肌瓣血供观察［Ｊ］．中国Ｉ临床保健杂　着口腔内伤口肿胀的消失及上下牙齿咬合的逐步适应，发音　志，２ＯＯ４，２（１）：１３０　会逐渐清晰。该患者手术后可借助简单哑语手势及纸笔与他　（２ＯＯ７—０５—３０收稿，２ＯＯ７—０８—２７修回）　人进行有效交流。于术后ｌ４天口腔内伤口肿胀消失，恢复正　一例成人间劈离式肝移植术后小肝综合征的护理　田慧刘燕英　（天津市第一中心医院，天津３００１９２）　关键词劈离式肝移值；小肝综合征；护理　中图分类号Ｒ４７３．６　文献标志码Ｂ　文章编号１００６－９１４３（２００８）０１－００５０－０２　供肝的短缺已成为肝移植进一步发展的瓶颈之一，　迟，严重者将诱发脓毒血症等并发症。我院于２００７年１月进　劈离式肝移植是它将１个供肝劈离成左右两个半肝供给两个　行３例成人间的劈离式肝移植，其中１例术后出现小肝综合　受者，可增加１５％　２８％的供肝数量，最初应用于儿童肝移　征，行二次肝移植治疗，现将护理体会报告如下。　植，现已成为一常规术式并扩展到两个成人的肝移植“　。但　１病例简介　劈离式肝移植将一个供肝分给两个受者，移植供肝体积与受　患者男，４０岁，血型Ｏ型Ｒｈ阴性，体重４ｌ　ｋｇ，患“丙肝”３０　体个体的不匹配，从而出现供肝不能满足受体代谢需求的现　年，于２００７年１月５日在全麻下行劈离式肝移植术，供肝为左　象，即小肝综合征。小肝综合征是由于利用小体积供肝或其　半肝（不含肝中静脉）约３２５ｇ，移植物和受体的质量比（ＧＲｗＲ）　他原因如手术，门脉高压等导致门静脉高压和门静脉过度灌　０．７９％，腔静脉采用改良背驮术式进行血管重建，Ⅳ段肝静脉架　注，肝功能损害，移植供肝不能满足受体代谢需求的系列临床　桥后与腔静脉端侧吻合，用供肝门静脉左支与受体门静脉主干　征候群旺］。其临床表现为术后持续性胆汁淤积、凝血机制紊　端端吻合，用供肝肝左动脉与受体胃十二指肠袢吻合，胆道端　乱、门静脉高压，顽固性腹水，肝细胞严重损伤，肝分泌功能延　端吻合置Ｔ型管。术中无肝期６０ｍｉｎ，失血量约１　６００ｍＬ。　患者于术后第４天开始出现高胆红素血症，胆汁淤积，胆　汁稀薄，Ｔ型管引流量３０　ｍｕｄ；腹水量增多约１　６００～　作者简介：田慧（１９７５．），女，主管护师，本科　２　４００ｍｕｄ；肝功能：谷丙转氨酶（ＡＩＪＴ）３５１　ＩＵ／Ｌ，谷草转氨酶　维普资讯 http://www.cqvip.com

ｎ州ｉｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００８，Ｖｏ１　１６，Ｎｏ．１　・　５ｌ　・　（ＡＳＴ）２１０　ＩＵ／Ｌ，总胆红素（ＴＢＩＬ）５５１Ｕ／Ｌ，白蛋白（ＡＬＢ）３７ｇ／Ｌ，凝　术后实行严密隔离，入室人数，入室人员带口罩，帽子，换　血酶原时间（ＰＴ）３１．５　Ｓ，纤维蛋白素（ＦＩＢ）１．１　ｇ／Ｌ；复查Ｂ超及　专用鞋，隔离衣；对病室进行严密消毒，紫外线照射每日２次，　ｍｉｎ，地面以１％过氧已酸擦拭，每日３次。严格无菌　ＣＴ示移植肝Ⅳ段部分低密度影，门静脉通畅，肝动脉显示不　每次４０　清。考虑小肝综合征。给予前列腺素ＥＩ（ＰＧＥ．）、改善微循　操作，每天做血，尿，痰，各引流管培养及药敏实验。由于术后　术后第６天出现严重的感染，体温升高，达　环，间断输血浆，抗感染，补充白蛋白及能量等处理未见好转，　出现小肝综合征，腹腔引流液细菌培养为粪肠球菌，血培养为大肠埃希　于术后第７天给予床旁分子吸附再循环系统（ＭＡＲＳ）支持治　３９℃，痰培养为鲍曼不动杆菌，白细胞增高，胸片两肺透明度　疗，但是肝功能继续减退，并出现严重感染及内环境紊乱。在　氏菌，双肺纹理增粗紊乱。用冰袋置于头部，腋下等大血管　保守治疗无效的情况下，于２００７年１月１５日行二次肝移　下降，处，并使用温水擦浴帮助患者降低体温，遵医嘱Ｑ２ｈ雾化吸入　植术。　并指导有效的深呼吸和咳嗽。应用舒普深、科赛斯、万古霉素　２护理　２．１做好心理护理对患者的心理护理应贯穿于整个治疗过　抗感染治疗。嘱患者卧床休息，减少活动，调节室温，注意保　每２　ｈ测量体温１次，观察面色、呼吸、血压和出汗量，及时　程中，此患者由于长期疾病折磨极其消瘦，性格暴躁，移植手　暖，　术创伤大，术后体质非常虚弱，身上管道较多，活动不自如，同　更换汗湿的衣裤和被服，防止受凉，并嘱患者多饮水并漱口，　时病情发展迅速，胆汁量非常少，产生悲观、焦虑、紧张、恐惧　防止体液丢失过多。２．５肝功能衰竭患者于术后第７天出现肝功能衰竭，行床　等心理，对生存失去信心。我们给与心理疏导和生活上的关　２．心，积极主动的与患者进行沟通，减轻患者的心理压力，稳定　旁ＭＡＲＳ治疗。ＭＡＲＳ是一专门为治疗肝衰竭设计的新型血　对合并　患者的情绪，以真诚、关怀的态度安慰患者，消除患者的不安　液净化技术，可同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，肝肾综合征以及多脏器功能不全等重型肝炎及危重　全感。在鼓励的同时，讲解疾病的相关知识，介绍此病治愈的　脑水肿，病例，强调意志力和信心对治疗效果所起的作用。并指导家　肝衰竭患者是一种更为安全，有效的人工肝治疗模式　。治　血压变化，每３０　ｍｉｎ　属配合，使患者感受到亲情关怀，获得精神上的安慰，增强战　疗过程中密切观察患者神志，呼吸，心率，测量１次并详细记录，观察有无畏寒症状。连接导管时应严　胜疾病的信心。　格消毒。嘱患者卧床，防止活动过度所致的导管阻塞，脱落，　２．２并发症的观察及护理　ｍｉｎ，逐渐减慢泵速。治疗结束后，用　２．２．１凝血功能障碍此患者术前血小板偏低，移植术中经历　曲折等。治疗结束前３０　导管口加盖肝素帽，并用无菌纱布包　了“无肝期”，供肝经受低温灌注和保存的损伤，加之手术时间　肝素盐水做导管腔封管，生命体征，血氧饱和度，中　长，手术创面大，术后由于利用小体积供肝，使门静脉高压和　裹固定。治疗后２４小时监测神志，Ｃ及肝功能。　门静脉过度灌注，肝功能损伤，出现凝血功能障碍。表现为　心静脉压，ＤＩ３加强基础护理　做好基础护理，保持患者口腔，皮肤，会　ｆｒｒ，ＫＦＩＴ延长，血小板下降。患者于术后第４天测得ＰＴ　４９Ｓ，　２．ＦＩＢ　０．９２　ｇ／Ｌ，凝血酶原百分活度，ＰＬＴ　３４×１０９／Ｌ，血红蛋白　阴，头发，手，足清洁，口腔护理每日３次，洗必泰漱口液漱口　８７　ｇ／Ｌ，颈静脉穿刺部位开始渗血。取血后穿刺点周围出现出　并注意观察有无溃疡及真菌感染的发生。当患者出现全身皮　血点及瘀斑。遵医嘱输注血浆，红细胞，血小板及凝血酶原复　肤搔痒时，叮嘱患者不要抓挠以免造成破损后继发感染，用温　　合物，同时Ｑｈ监测生命体征，血氧饱和度，中心静脉压，尿量，　水清洁皮肤或止痒药水炉甘石洗剂涂擦，并及时更换内衣裤，防止皮肤感染的发生。　观察神志变化及肢体活动情况。观察弓ｌ流液的量，颜色，性　保持床单位干燥平整，质，并做好记录。留置动脉留置针及深静脉以减少动静脉穿　３小结　刺。Ｑ６ｈ监测ＤＩＣ及血常规，出现异常情况立即报告医生。　本例患者ＧＲＷＲ为０．７９％，尽管符合０．６％～０．８％的安　５　Ｊ，但是术后仍然出现小肝综合征，其症状既非特异，　２．２．２腹水由于供肝体积小，门静脉高压和门静脉过度灌　全范围＿注，患者术后第３天出现严重腹水，每天１　６００～２　４００　ｍＬ，黄　也不可逆转，故诊断及治疗非常困难，常需行二次肝移植手　虽经精心的治　色，质稀。ＣＶＰ波动在４～６　ｅｍｉｌ２遵医嘱给予白蛋白２０　ｇ＋Ｎ・　术。本例患者术后第５天诊断为小肝综合征，护理方面严格执行无菌操作，及时准确按医嘱给药，密切　￥５００　ｍＬ　ｉｖｄｒｉｐ　Ｑ１２ｈ，静脉高营养及大量补液。每天测腹围，腹　疗，及时发现并发症的先兆为医生及时，准确　部渗液多时及时给予换药保持腹部伤口清洁干燥，腹带加压　动态观察病情变化，治疗提供有价值的临床资料，但门脉压力增高导致肠　包扎。注意皮肤、黏膜的保湿和清洁，每天给与床上擦浴，腹　的诊断，黏膜屏障破坏，肠道菌群移位，且高灌注压损伤肝脏，降低肝　部伤口换药应用纸胶布，减少皮肤黏膜的损伤。　病情迅速恶化，最终出现致命性的肝　２．２．３胆汁淤积此患者由于利用小体积供肝使肠系膜静脉　动脉血流导致血栓形成，　过度灌注引起肝窦内皮细胞损伤，释放炎症细胞因子，损伤肝　坏死及全身严重感染，最终行二次肝移植手术。　细胞和肝窦内皮细胞，造成肝细胞的淤血性和缺血性损害，患　参考文献：劈离式肝移植进展［Ｊ］．国外医学，２ＯＯ４，３１（１）：３７　者胆汁分泌少，从术后第２天至第１０天胆汁引流由每天的　［１］１吴伟顶．［２］严俸南．活体肝移植［Ｊ］．北京：人民卫生出版社，２ＯＯ７．２９２　３０　ｍＬ逐渐减少到０　ｍＬ，色黄，质稀。总胆红素１２０～　３］Ｈｅａｔｏｎ　Ｎ，Ｓｍａｌｌ—ｆ０ｒ．ｓｉＺｅ　ｌｉｖｅｒ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ａｔｔｘｉｌｉａｒｙ　ａｎｄ　ｓｐｌｉｔ　ｌｉｖｅ　１５０　ｕｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素３０～３２　ｕｍｏ￣Ｉ　患者皮肤巩膜黄染伴　［ｒｔｒｍｔｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ｄｏｎｏｒ２　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌ，２００３，９：２６—２８　皮肤瘙痒。术后护士妥善固定Ｔ管，保持引流通畅，避免引流　［４］王颖，张利岩．肝移植临床护理手册［Ｍ］．北京：人民军医出版　管扭曲受压，每２　ｈ挤压Ｔ管１次，密切观察引流液的量，颜　社，２００６．８２　色，性质，每２４　ｈ记录１次。皮肤瘙痒给予止痒皮炎酊外涂，　［５］Ｋｉｕｃｈｉ　Ｔ，Ｋａｓｇｌｈａｒａ　Ｍ，ｕ　ｌｈａｒａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｇｒａｆｔ　ｓｉｚｅ２　嘱患者不要抓挠皮肤，避免皮肤黏膜损伤继发感染，应用温水　ｍｉｓｍａｔｃｈｉｎｇ　ＯＨ　ｇｒａｆｔ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｉｎ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｌｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｌｉｖｉｎｇ　擦浴。　ｄｏｎｏｒｓ［Ｊ］．Ｔｒｍｌｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，１９９９，６７：３２１—３２７　２．２．４感染感染是器官移植后较易发生的并发症，由于使用　（２００７—０８—２０收稿，２００７—１１—３０修回）　免疫抑制药，对感染的治疗相对困难，故预防是非常重要的。