病室报告书写规范

病室换班报告书写规范

一、换班报告书写原则

1. 客观、真切、正确、实时、动向、完好、规范。 2. 使用医学术语切实，文理通畅、论述简洁、要点突出。

3. 报告不同意涂改和假造，不滥用简化字，无错别字，笔迹清楚整齐。 4. 特别表记外。白班用蓝黑笔，晚晚班用红笔录录。

5. 内容前后连接，反应护理工作的连续性和重要性。

二、病室换班报告书写要求

1. 楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年代日）病人总数，以及页码、住院、转入、出院、转出、手术、临盆、病重、病危等人数。

2. 病室交报告书写次序及写法：

出院、转出患者的姓名、床号、诊疗及出院或转出时间，转出患者注明

转往何院、何科。

死亡患者姓名、床号、诊疗及呼吸心跳停止时间。

出院、转出版写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接持续书写到夜间病情栏内。

病危、病重患者姓名、床号、诊疗、病重注明“重” 。病危注明“※” 。 内容见危重护理记录单。

新入或许转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，此刻存在的护理问题，赐予的治疗和护理举措及成效等。

已手术患者，应报告实行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的状况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管能否顺畅，及引流液状况。输液、输血及镇痛药的运用等。

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病室报告书写规范

预定手术，预定检查和待行特别治疗的患者。应报告须注意事项。术前

用药和术前准备状况等。

老年，小儿和生活不可以自理的患者，应报告生活自理状况，如口腔护理，

褥疮护理及饮食护理等。

报告上述患者心理状态和需要者要点察看项目，及持续达成事项。

报告内容要前后连接。 如白日换班时渗血许多，

晚班应依据白班提示的怀疑

事项严格察看，晚班应有换班内容记录，是仍在出血，仍是停止等。 保存导尿管拔出后可否自排小便，畅达或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。表现报告内容前后连接和持续性。禁内容脱节，无记录。

三、换班内容：

1. 新病人：报告病人住院或转入的原由（主诉）时间、住院时病情和主要治疗护理举措和成效，病人的心理状态。

2. 当天手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程能否顺利，回病房时间，浑身麻醉病人清醒时间，血压能否安稳，引流管能否畅达，引流物性状和量可否自解小便，伤口状况，止痛剂的使用和成效，手术部位，脏器功能等。

3. 第二天准备手术病人：报告术前准备状况，病人心理，夜间睡眠状况。

4. 术后或产后病人：没有特别状况手术病人交至术后二天，拔掉手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，临盆病人交至产后二天，自解大小便后，子宫缩短满意。

5. 临盆病人：报告临盆过程能否顺利，临盆时间，产时流血状况。胎盘

胎膜娩出状况。重生儿主要状况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便状况。

6. 临盆后重生儿：性别、出生时间、体重、呼吸面色、能否畸形、保暖

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状况、母婴同室、母乳饲养、吸吮状况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便

状况的护理以及重生儿预防接种及筛查状况，重生儿用药办理等。

7. 危大病人：报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完好性，引流状况，特别查验，病情变化，采纳举措，以危大病人护理记录单，护理病历记录为准。

8. 其余特别病情变化病人：记录须相应换班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照耀等，提示需下一班注意事项，记录完美。

四、换班报告书写次序是

出院、转出 ------

住院、转入 ------

手术 ------

临盆 ------

危重、急救

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大手术前后或特别检查办理

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有病情变化者

五、换班内容书写典范：

1.

出院典范： 21 床，王光光， “右腹股疝气”住院

8 天，治愈出院，于 10:00

走开病室。

转出典范： 2-09 床，罗艳“肺部感染” ，本科住院 6 天，病情好转。因归并左输尿管下段结石而转外科 2-32 床。

2.

住院典范：

例： 3-10 床 邓智英“盆腔炎” “新”（红笔）

患者女， 42 岁，因腰骶部坠痛， 并阴道分泌物增加，

门诊以 “盆腔炎”

于 8:50 收住院，体温℃， 脉搏 76 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 126/86 mmHg，消瘦体质，精神差，赐予宽慰心理指导及住院宣教。治疗均以抗炎，下腹部

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物理疗法， 阴道冲刷和阴道上药。 护理： 1. 二级护理， 着重歇息， 配合治疗。

2. 适合活动，防止重体力劳动。 3. 增添营养饮食，保持优秀睡眠习惯，提升

自己免疫及体质。 4. 保持欢乐心情，建立治疗疾病的信心。

5. 注不测阴部的

洁净，干燥，勤换洗。

6. 注意用药后的成效评论，及不良反响。

例： 2-11 床

王素英“转入” （红笔）

患者 女， 67 岁，因“慢性胃炎”内科治疗

间自感外阴瘙痒不适，妇科会诊后以“老年性阴道炎”

9 天，病情好转，近段时

，于 2014 年 -5 月 -4

日 15:32 转入妇科。℃， P68 次 / 分， R18 次 / 分， BP 120/88 mmHg，治疗目 的是：输液抗炎，外阴冲洗，物理疗法，调整激素水平。护理：

1. 置单间， 寂静环境，陪护一人。 2. 交待住院环境注意事项。

3. 富裕营养，易消化，易

汲取半流质，禁刺激性食品。

4. 注意歇息，适合活动。 5. 多交流，多交流， 多予问候， 分别紧张心理， 放心治疗。 6. 察看用药后的成效评估和异样反响。

仁怀华为医院

2014年 8月 14日

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