中华普外科手术学杂志（电子版）２０１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｅｒ Ｐｒｏｃ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｏｒｎｉｃ Ｅｄｉｉｔｏｎ），Ｆｅｂ ０１２２，Ｖｏｌ ６。Ｎｏ．１ ．论著． 双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的 应用５４例分析 姚嘉周卫平 【摘要】 目的探讨双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的应用体会。方法 回顾性分析 ２０１１年５月至２０１１年１０月使用双吻合器（弧形切割吻合器＋圆形吻合器）行中低位直肠癌保肛术 ５４例患者临床资料。结果５４例患者均于术中切割、吻合一次成功，本组均行根治性切除，无围手术 期死亡。术后并发症发生率７．４％（４／５４），包括：术后吻合口漏２例（３．７％），均为直肠阴道瘘；吻合 口出血１例（１．９％），吻合口狭窄１例（１．９％）。结论双吻合器技术的应用能有效提高中低位直肠 癌的保肛率，术中使用弧形切割吻合器使操作更简便。 【关键词】 直肠肿瘤； 结直肠外科手术； 外科缝合器缝合 Ｄｏｕｂｌｅ ｓｔａｐｌｉｎｇ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｉｎ ａｎｕｓ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ＹＡＯ Ｊｉａ，ＺＨＯＵ Ｗｅｉ－ｐｉｎｇ．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＨａｉｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｉｎａｎ ５７０３１１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＯＵ Ｗｅｉ－ｐｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｗｐ３２７＠ｓｏｈｕ．ｃｏｒｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ ｓｔａｐｌｉｎｇ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｉｎ ａｎｕｓ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗ ｒｅｃｔａｌ ｃ￣ｃｅｒ． Ｍｅ￣ｅｄｓ Ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ５４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ａｎｕｓ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ Ｍａｙ ２０１ １ ｔｏ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１ １ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗａｓ ７．４％（４ ｐａｔｉｅｎｔｓ）．Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｌｅａｋａｇｅ ｗａｓ ｓｅｅｎ ｉｎ ２ ｐａｔｉｅｎｔｓ（３．７％），ｂｏｔｈ ｏｆ ｗｈｏｍ ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｔｌｙ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｒｅｃｔｏｖａｇｉｎａｌ ｆｉｓｔｕｌａ，１ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ａｎｄ １ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｅａｔｈ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ｈｅ ｄｏｕｂｌｅ ｓｔａｐｌＴｉｎｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｓ ｓａｆｅ ｆｏｒ ａｎｕｓ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｒｅｃｔａｌ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｃｏｌｏｖｅｃｔａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔａｐｌｉｎｇ 结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，在我国 ３４例，女性２０例，年龄４８—８２岁，平均（６０．０± 大肠癌中直肠癌占５６．０％一７０．０％，低位直肠癌占 直肠癌的７０．０％一８０．Ｏ％ Ｊ。Ｍｉｌｅｓ手术一直被认 为是直肠癌外科的标准手术。但肛门的改道增加了 术后患者生活的不便和困难。双吻合器技术的应用 提高了低位吻合的成功率。本文就我院近年来使用 弧形切割吻合器和圆形吻合器的双吻合技术进行中 低位直肠癌保肛术的一些经验和术后并发症的原因 及预防进行总结分析。 资料与方法 一８．４）岁。结合术前肛门指检和术中探查，直肠肿瘤 下缘距肛门的距离均≤８ ａｍ，其中４．０～５．０ ａｍ者 ２８例，５．１—８．０ ａｍ者２６例，均使用ＤＳＴ行低位直 肠癌保肛手术。病理类型：高分化腺癌１４例，中分 化腺癌１０例，低分化腺癌３０例。Ｄｕｋｅｓ分期：Ａ期 ８例，Ｂ期１５例，ｃ期３１例。 二、手术器械 采用美国强生公司的ＰＲＯＸＩＭＡＴＥ圆形吻合器 ＣＤＨ ３３或２９（根据肠管粗细选择ＣＤＨ ３３者４５ 例，ＣＤＨ ２９者９例）（图１）与凯途（ＣＯＮＴＯＵＲ）弧 、一般资料 ２０１１年５月至２０１１年１０月，我院用双吻合器 技术（ｄｏｕｂｌｅ ｓｔａｐｌｉｎｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ＤＳＴ）行中低位直肠 癌保肛术５４例（肿瘤下缘距肛门４～８ ｅｍ）。男性 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１２．Ｏ１．００７ 形切割吻合器（图２）。 三、手术方法 腹部操作步骤按ＴＭＥ术式，游离乙状结肠 （图３）、直肠，将肠系膜下动、静脉离断和结扎 （图４），并清除相应淋巴结。向直肠的两侧及侧前 方解剖直肠侧韧带，切断结扎，清除直肠后间隙的脂 作者单位：５７０３１１海１３市，海南省人民医院胃肠外科二区 通讯作者：周卫平，电子邮箱：ｚｗｐ３２７＠ｓｏｈｕ．ｃｏｎｒ 肪及淋巴组织和肿瘤上方、侧方的淋巴结，适当游离 中华普外科手术学杂志（电子版）２０１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｅｒ Ｐｒｏｃ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂ ２０１２，Ｖｏｌ ６，Ｎｏ．１ 降结肠，切断肿瘤近段１５ ｃｍ左右的肠管，在直肠肿 瘤下方２～３ ｃｍ处用凯途（ＣＯＮＴＯＵＲ）弧形切割吻 合器切断并闭合远端直肠（图５），使用前先取出护 钉板，将待切肠管组织置人钉砧及钉仓之间，手动 推置组织定位针准确定位，关闭手柄在中间位，共同 捏持关柄杆和手柄，直接闭合关闭杆。将手柄和关 闭柄完全置于手掌中，击发器械，移走标本，１０００ ｍｌ 蒸馏水加硝卡介４０ ｍｇ冲洗盆腔。于近段结肠做荷 包缝合，于肠腔内置人抵钉座，收紧结扎荷包线。充 分扩肛后于肛门置入吻合器，于直肠残端闭合线中 点下缘靠近直肠背侧穿出中心杆，与抵钉座对合、检 查近端结肠系膜无扭转，旋紧螺旋钮并打开保险，击 发完成吻合，退出吻合器，检查上下切割圈是否完 整，然后往盆腔里导人生理盐水５００ ｍｌ，经肛门注入 空气１５０ ｍｌ，经腹部轻轻挤压吻合口部位肠管，观察 是否有气泡从吻合口溢出，如有漏气，立即追加缝 合。骶前放置橡胶管引流。 结果 所有患者均于术中切割、吻合一次成功（图６）， 本组５４例均行根治性切除，围手术期无死亡。术后 并发症发生率７．４％（４／５４），包括：术后吻合口漏２ 例（３．７％），均为直肠阴道瘘，位于阴道中部、后壁。 ２例患者分别在术后第５天、第７天出现阴道内流 出黄色浑浊液体，伴发热，血常规均提示：血白细胞 １０×１０９／Ｌ以上。肛门指检、阴道指检确诊为直肠 阴道瘘，经局部生理盐水冲洗，同时全身抗炎、禁食、 肠外营养治疗后２３ ｄ及３０ ｄ后，瘘口自行愈合。术 后１例（１．９％）患者出现吻合口出血，予以药物治 疗后止血。术后发生吻合口狭窄１例（１．９％），经 肛门指法扩张后均排便通畅，未再次手术。 讨论 近年来直肠癌外科发展较快，保留生理功能的保 肛术式也得到不断完善，明显提高了患者的生活质 量 。吻合器的发明在外科发展史上具有重要意 义，其应用使许多困难和复杂手术变得容易和简便， 使原来不能完成的手术变为可能，并且大幅度降低了 手术并发症发生率，在直肠癌外科手术中吻合器的使 用扩大了保肛手术的适应证，尤其使用弧形切割缝合 器使比较超低位的直肠癌得以保留了肛门 Ｊ。 １．低位直肠癌保肛手术的理论依据：大量的研 究资料表明，直肠癌的沿肠壁向远侧侵犯和扩散的 距离有限，仅有４．０％一１０．０％的直肠癌在肠壁内 向远侧转移超过１ ｃｍ，而且主要为局部晚期和分化 差的直肠癌 。Ｗｉｌｌｉａｍｓ等 提出“废除５ ｃｍ原 则”，而“切除远端肠段距肿瘤下缘２ ｃｍ”的理念逐 渐被接受。当直肠从骶前被完全游离，侧韧带切断 后，直肠原有弧度消失，下段直肠往往可以延长３— ５ ｃｍ，原位肛缘上５—６ ｃｍ处的癌肿，直肠游离后， 通常可距肛缘８—９ ｃｍ，即使在肿瘤下方４～５ ｃｍ处 切断肠管，齿状线上仍有１—２ ｃｍ可供保肛。大量 资料证明：低位直肠癌行ＴＭＥ基础上的保肛手术后 ５年生存率和局部复发率与Ｍｉｌｅｓ术并无差异。郁 宝铭报道９４９例直肠中下段癌根治切除的结果以及 Ｗｉｌｌｉａｍｓ等报道的８３例直肠癌Ｍｉｌｅｓ术与７１例直 肠癌保肛术的５年生存率及局部复发率均无统计学 差别，保肛术的疗效可与Ｍｉｌｅｓ术相媲美 ］。目前 在欧美国家将直肠癌远端肠断切除的安全长度定为 无牵拉张力状态下切除２ ｃｍ；Ｅｌ本大肠癌研究会确 定为癌远端肠段切除２ ｃｍ；中国大肠癌专家委员会 建议癌远端肠段切除３ ｃｍ １０ ３。 ２．弧形切割器在低位直肠癌保肛术中的优点： １９８０年Ｇｒｉｆｅｎ等 首次报道了双吻合器在直肠癌 前切除中的应用，其优点十分明显：（１）术中将直肠 残端一次性闭合可有效避免荷包缝合可能引起的污 染。（２）避免了手工荷包缝合可能引起的肠壁皱褶 和重叠，从而可有效预防引起吻合口漏的潜在因 素 ’ Ｊ。术中须遵循肿瘤根治性切除的原则。还要 保证术后肛门具有良好的控便功能。这样才能避免 术后局部复发率增高和肛门正常功能丧失 Ｊ。 直线闭合器作为该项技术的最初应用产品，日益暴 露出许多的不足，我们应用的弧形切割吻合器，其 弧形头端设计可以进入盆腔更低位置，在３０ ｍｍ宽 空间可以进行４０ ｍｍ组织长度的缝合，更适合狭小 骨盆，尸体解剖研究显示弧形切割缝合器比现有的 直线缝合器合能低ｌ～４ ｃｍ；国内有学者曾将２１９ 例低位直肠癌患者于术中分别应用弧形切割器和直 线闭合器ＸＦ并进行ｌ临床比较，结果表明弧形切割 器组保肛率高于ＸＦ组，而在术后并发症：吻合口 漏、吻合口出血以及直肠刺激征方面的比较，两者均 无统计学差异¨ 。 ３．吻合口漏的原因：低位直肠癌保肛术后吻合 口漏是主要的并发症，国外报道为２．０％一１０．０％， 国内报道为２．５％一９．３％ １７ｊ。原因考虑：（１）患者 全身情况差低蛋白血症、贫血或已有慢性肠梗阻、肠 壁水肿及炎症，影响术后肠管愈合；（２）术前未能进 行充分有效的肠道准备，导致术后肠道内粪便积存， 增加吻合口的张力，肠道细菌大量繁殖刺激吻合口 炎症进而引发吻合口肠壁水肿破裂；（３）术中操作 时未能充分游离近侧结肠或松懈结肠脾曲，将结肠 牵人盆腔时，肠管及其系膜扭曲；（４）术中在清理吻 中华普外科手术学杂志（电子版）２０１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｅｒ Ｐｒｏｃ Ｇｅｎ Ｓｌａｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂ ２０１２，Ｖｏｌ ６。Ｎｏ．１ 合口肠段时，过度清除了两端肠管的系膜，肠管无血 管区过长，导致术后吻合口肠段缺血坏死进而破裂； （５）术中使用吻合器吻合时未能将附近组织与器官 拉开，误夹至吻合器内，本组病例中２例直肠阴道瘘 患者，术中未能将阴道拉开，吻合时损伤到阴道后壁， 造成术后直肠阴道瘘；（６）引流管未能充分引流吻合 口周围脓肿，造成吻合口感染继而引发吻合口漏。 ４．吻合口漏的预防：吻合口漏的预防分为３个 阶段：第一阶段在术前：（１）对全身情况差的患者， 术前纠正低蛋白血症及贫血，改善全身情况。（２） 充分的肠道准备：予以无渣半流饮食口服抗生素抑 制肠道菌群。第二阶段在术中：（１）充分游离近侧 结肠或松懈结肠脾曲，将结肠牵人盆腔时，注意勿使 肠管及其系膜扭曲。（２）挑选与肠管口径相适应的 吻合器。（３）清理吻合口处肠段时，勿切除过多肠 系膜，无血管区肠段应＜２ ｃｍ。（４）熟练掌握双吻 合器技术，弧形切割吻合器须置于距肿瘤下缘２— ３ ｃｍ处远端肠段进行切割，切割前应确保钉砧及钉 仓之间无周围组织或器官，击发吻合器后勿要迅速 退出，须持续用力握住手柄１０秒追加其压榨力，以 减少吻合口由于压榨程度不足造成破损而导致吻合 出血，推出吻合器时动作要轻柔，切忌暴力，以免撕 裂吻合口。（５）吻合完成后须仔细检查上下两个切 除圈的完整性，若有怀疑应追加修补缝合吻合口全 层或浆肌层。（６）术中合理放置引流管。第三阶段 在术后：（１）术后２周内充分扩肛，降低肠内压力； （２）术后及时恢复饮食，以形成肠腔内固有压力自 然扩张吻合口。 术医师术中操作时须在做肠管端端吻合前，清除断 端肠管周围的多余系膜及脂肪垂。标准化操作吻合 器避免吻合过松致吻合口出血 。。。 总之，双吻合器技术作为一种先进的手术技术， 可帮助外科医生顺利完成传统手法操作难以完成的 操作，弧形切割吻合器的应用又进一步给手术医生 带来了方便，提高了低位直肠癌保肛率，改善了患者 的生活质量。（本文图１ ６见光盘） 参考文献 ［１］顾晋．低位直肠癌的外科手术．肿瘤学杂志，２ＯＯ６，１２（１）：２７－３０． ［２］李世拥，梁振家，苑树俊，等．国产圆形吻合器用于中低位直肠 癌保肛术１０７例经验［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子 版，２００９，３（４）：７７９－７８２． ［３］邱辉忠．双吻合技术在低位直肠肿瘤手术中的应用．中国实用 外科杂志，２００５，２５（３）：１３９—１４１． ［４］郁宝铭．重视直肠癌保肛手术的意义及其发展趋势．中华外科 杂志，２００６，４４（１１）：７２５－７２７． ［５］董新舒，于志伟，邢军．再谈直肠癌手术应遵循的原则．中华外 科杂志，２０ｏ９，４７（１６）：１２０１・１２０３． ［６］李世拥，陈刚，白雪，等．圆形吻合器在中低位直肠癌保肛术中 应用２３３例临床经验［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子 版，２０１ｌ，５（３）２７４－２７７． ［７］傅传刚．有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题．中国实用 外科杂志，２００２，２２（６）：３６８－３７０． ［８］Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＮＳ，Ｄｉｘｏｎ ＭＦ，Ｊｏｈｎｓｔｏｎ Ｄ．Ｒｅａｐｐｒａｉｓｌａ ｏｆ ｔｈｅ ５ ｅｅｎｔｉ－ ｒｍｅｔｒｅ ｒｕｌｅ ｏｆ ｄｉｓｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｆｏｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｃｔｕｍ：ａ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｄｉｓｔｌ ｉａｎｔｒｍｕｒａａｌ ｓｐｒｅａｄ ａｎｄ ｏｆ 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学出版社．２００４：２１ｉ－２２９． 例术后出现吻合口出血，予药物保守治疗好转。考 虑术后直肠内出血原因：（１）吻合时未将结直肠两 端系膜或脂肪垂清除，以致切割缝合时由于组织太 厚造成钉合不全，致系膜和肠壁的断面渗血或出血。 （２）吻合时间隙调节指示针未达到绿色区域的后 １／３，致缝合间隙过松而致吻合口出血或渗血。故手 ［１６］白文启，梁小波，张鑫，等．凯途（ＣＯＮＴＯＵＲ）在低位直肠癌双吻 合器技术中的应用．结直肠肛门外科，２００７，１３（４）：２２３－２２４． ［１７］傅传刚，金国祥，屠岳，等．双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术 中的应用．中华普通外科杂志，１９９９，１４（１）：４８－４９． ［１８］邱辉忠，林国乐，吴斌，等．双吻合器技术在直肠癌术中的应用 （附２３６例报告）．中国实用外科杂志，２００３，２３（１）：４７４９． ［１９］戴亚伟，李福新，胡浩忠，等．双吻合器在中低位直肠癌保肛术 中的应用．浙江临床医学，２００５，７（７）：７１４． ［２Ｏ］余剑波．双吻合器技术在８７例低位直肠癌前切除术中的应 用．结直肠肛门外科，２００９，１５（４）：２４１ ４３． （收稿１３期：２０ｌ１一ｌ１＿２５） 姚嘉，周卫平．双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的应用５４例分析［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子版，２０１２，６ （１）：３６４１．
