药物不良反应登记表科室用

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河源市人民医院儿科药物不良反应登记表

姓 名 科 室 诊 断 既 往 史 药物不良反应发生时间 药物不良反应症状： 性 别 床位号 年 龄 住 院 号 用药起止时间 登记时间 月 日 时 分— 月 日 时 分 登记人 药品名称： 生产厂家： 批 号： 药品有效期限： 年 月 日— 年 月 日 剂 量： 用 法： 护士签名： 处理过程： 处理结果： 临床药物不良反应原因初步分析： 是否上报：