吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用

代肿瘤医学２００８年１月第１６卷第１期　・８７・　吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用　米玮　，刘　力　，温鸿清　，陈冬利　Ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｓｔａｐｌｅｒ　ｉｎ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒｅｔａｉｎｉｎｇ　ａｎｕｓ　ｆｏｒ　ｌｏｗ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ＭＩ　Ｗｅｉ　，ＬＩＵ　Ｌｉ　，ＷＥＮ　Ｈｏｎｇ—ｑｉｎｇ　，ＣＨＥＮ　Ｄｏｎｇ—ｌｉ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｏＸｉ＇ａｎ，Ｘｉａ＇ｎ　７１０００３，Ｃｈｉｎａ；　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｘ￣ｉｉｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｏｕｒｔｈ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ＇ａｎ　７１００３２，Ｃｈ／ｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ａｎｄ　ｈｔｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｓｔａｐｌｅｒ　ｉｎ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒｅｔａｉｎｉｎｇ　ａｎｕｓ　ｆｏｒ　ｌｏｗ　ｒｅｃ．　ｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　５８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｆｒｏｍ　Ｍａｒｃｈ，２００１　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２００５　ｗｈｏ　ｕｓｅｄ　ｔｈｅ　ｓｔａｐｌｅｒｓ　ｔｏ　ｒｅｔａｉｎ　ａｎｕｓｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａ１ｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ｔｈｅ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ｏｎｃｅ　ａｎｄ　ｎｏｎｅ　ｏｆ　ｈｔｅｍ　ｄｉｅｄ　ｏｆ　ｈｔｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，２　ｃａｓｅｓ　ｔｕｒｎｅｄ　ｕｐ　ｔｈｅ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｎａａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｓｔｏｍａｔａ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｔｏｍａ　ｆｉｓｔｕｌａ．Ｍｔｅｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｆｏｒ　１　ｙｅａｒ　ｔｏ　５　ｙｅａｒｓ，ｗｅ　ｆｏｕｎｄ　ｔｈａｔ　２　ｏｆ　５８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｕｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｏ　ｕｓｅ　ｓｔａｐｌｅｒ　ｉｎ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒｅｔａｉｎｉｎｇ　ａｎｕｓ　ｈａｓ　ｍａｎｙ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｅａｓｉｌｙ，ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｃｅ，　ｓａｆｅｔｙ，　ａｎｄ　ＳＯ　ｏｎ．　Ｉｔ　Ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｑｕａｎｌｉｙｔ　ｏｆ　ｌｉｆｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｌ　ｌｏｗ　ｅｒｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ；ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒｅｔａｉｎｉｎｇ　ａｎｕｓ；ｓｔａｐｌｅｒ　Ｍｏｄｅｒｎ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ　２００８，１６（０１）：００８７～００８８　【摘要】　目的：探讨吻合器在低位直肠癌保肛术中的使用方法及临床价值。方法：对２００１年３月至２００５年　１２月５８例低位直肠癌术中应用吻合器保留肛门的病例资料进行分析。手术方法按照直肠癌根治性切除术　及直肠系膜全切除术原则，切除近端肠管至少１５ｃｍ，肿瘤下缘远端２ｃｍ的直肠，应用吻合器在骶前行结一直　肠端端吻合术以保留肛门。结果：全组病例均一次完成吻合，无１例手术死亡。吻合口狭窄２例、无吻合口　瘘。随访１年～５年，复发２例。结论：应用吻合器在低位直肠癌术中保留肛门具有操作简单、方便、安全等　优点，能提高患者的生存质量。　【关键词ｌ低位直肠癌；保肛手术；吻合器　【中图分类号ｌＲ７３５．３　７　【文献标识码ｌＡ　【文章编号ｌ１６７２—４９９２一（２００８）Ｏ１—００８７—０２　直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来呈上升趋　肠管。提起乙状结肠，自肠系膜下动脉根部开始向下游离达　势。随着人们对生活质量要求越来越高，需做永久性腹壁结　骶岬，清除其周围淋巴结，再沿直肠两侧剪开腹膜，汇合于直　肠口的低位直肠癌患者渴望能保留肛门，以消除人工肛门的　肠前陷窝处。行直肠系膜全切除（＇ｒＭＥ）手术，即在腹主动脉　痛苦，吻合器的临床应用使保肛指征更加广泛。本文就近年　分叉下，骶骨前方显露骶前神经，直视下用剪刀在骶前间隙、　来在低位直肠癌术中应用吻合器保留肛门的临床观察报告　盆筋膜壁层和脏层之间进行锐性分离，将左右腹下神经内侧　如下：　的脏层筋膜包绕的肿瘤及直肠周围系膜分离至肛提肌水平，　１临床资料　完成肿瘤肠段游离后，会阴组扩肛。近侧肠管距肿瘤１５ｃｍ　１．１一般资料　以上，钳夹切断近端肠腔消毒后，做一荷包缝合，置入吻合器　从２００１年３月～２００５年１２月，应用吻合器在低位直肠　底钉座，收紧荷包线，紧贴钉座中心杆打结。距肿瘤下缘远　癌切除术中保留肛门５８例。其中男３６例、女２２例。年龄　端２ｃｍ直肠夹荷包钳，贴近肿瘤侧再夹一直角钳，紧贴荷包　３１岁～７６岁，中位年龄５５岁。Ｄｕｋｅｓ分期：Ａ期１３例，Ｂ期　钳切断肠管，移出标本。残端消毒并穿置荷包线，经肛门置　３４例，ｃ期１１例。　入吻合器，收紧荷包线打结在对合臂，将中心杆插入吻合器　１．２手术方法　对合臂、调节好肠管方向击发完成吻合。温蒸溜水浸泡冲洗　常规切开腹壁各层后，游离直肠上动脉、静脉，动脉内推　盆腔后，在吻合口处放置引流管及修复盆底。　注５一Ｆｕ　５００ｍｇ后，切断并结扎，按无瘤操作技术，结扎近端　２结果　全组病例均一次完成吻合，无１例手术死亡。吻合口狭　【收稿日期】　２００７——０６——１４　窄２例、无吻合口瘘。术后远端直肠残缘均未发现癌细胞残　【修回日期】　２ＯＯ７一Ｏ８一Ｏ１　留。随访１年～５年，出现２例复发，再次行Ｍｉｌｅｓ氏术。　【作者单位】　西安市第二医院肿瘤科，陕西西安７１０００３　３讨论　第四军医大学西京医院普外科，陕西　西安　我国直肠癌患者具有三个特点　Ｊ：①直肠癌比结肠癌发　７１００３２　病率高，约为１．５：１；②低位直肠癌（距肛缘７ｃｍ以内）所占　【作者简介】　米玮（１９６５一），男，陕西西安人，副主任医师，主要从　比例高，约占直肠癌的６５％～７５％；③青年人（３０岁以内）的　事肿瘤外科临床工作。　直肠癌的比例高，约１０％一１５％。传统的手术方式是高位及　维普资讯 http://www.cqvip.com ・８８・　ＭＯＤＥＲＮ　ＯＮＣＯＬＯＧＹ．ＪａＩ１．２００８．ＶＯＩ．１６，ＮＯ．１　部分中位直肠癌行骶前切除术（Ｄｉｘｏｎ氏术）；部分中位及全　自１９７９年Ｒａｖｉｔｃｈ及Ｓｔｅｉｃｈｅｎ进行低位直肠癌切除术中　部低位直肠癌行经腹会阴联合切除术（Ｍｉｌｅｓ氏术）。由此可　应用单吻合器成功后，吻合器逐步广泛应用于临床，替代了　见，在我国低位直肠癌患者占大多数，保留肛门对多数直肠　手工在狭小的盆腔内无法完成的操作过程，尤其是荷包钳的　癌患者的生活质量提高有着重要意义。　辅助更加发挥出吻合器在直肠癌切除术中的优势，缩短了手　３．１低位直肠癌保留肛门手术的理论依据　术时间，有利术后恢复，使更多直肠癌患者的肛门得以保留，　传统观点认为，直肠癌的淋巴转移有三个方向。即向　提高生活质量。但也应严格掌握吻合器使用的适应证，合理　上、向两侧、向下。因此，腹会阴联合切除术一直被公认为治　应用，遵循直肠癌的手术原则，保证患者肿瘤切除的彻底性　疗中低位直肠癌的“金标准”，且会阴部手术应尽可能向外周　和安全性，提高手术质量，预防和减少并发症如吻合口漏、狭　多切。但是近年来的研究表明以前关于直肠癌的淋巴引流　窄等的发生。低位直肠癌切除术中应用吻合器并未增加术　方向是错误的。目前认为直肠癌的淋巴引流：①在腹膜返折　后复发率，有报道说明低位直肠癌行腹会阴联合切除术与低　以上主要是向上的，极少向侧方和下方扩散；②在腹膜返折　位前切除术后局部复发率是相仿的，分别为３１％与２８％［７　３；　以下其淋巴引流仍是向上的，同时可有侧方引流，但无向下　郁保铭等报道认为用吻合器后７６．２６％低位直肠癌患者得以　方引流；③癌位于肛管内或侵犯齿状线以下平面，既有向上　保留肛门且局部复发率为６．４５％【８　；本组所有病例随访最　和侧方、又有向下引流；④仅高度恶性或晚期癌肿在向上的　短时间ｌ５个月，复发２例，复发率为３．４５％，虽未全部达５　淋巴管被癌栓堵塞后才会逆行向下扩散，且扩散范围不超过　年，但直肠癌的局部复发率６ｏ％一８０％发生在术后２年以　２ｃｍ一５ｃｍ　；⑤全直肠系膜切除（ＴＭＥ）可将局部复发率降　内，绝大多数时间多发生在术后８个月一２２个月。　至１０％以下，最低复发率的报道为２．６％［３　Ｊ。ＴＭＥ病理学依　总之，低位直肠癌切除术中应用吻合器解决了盆腔深部　据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小，９５％病例在２．０ｃｍ以　进行低位吻合的困难，不增加术后吻合口瘘、复发等并发症，　内，而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散，降低局部复发　具有操作简便、安全，能提高患者的保留肛门机率及生活质　率的关键不在肠管切断长度，重要是直肠系膜切除范围　Ｊ。　量。　李世拥等报道３２例直肠癌下端切除２ｃｍ～３ｃｍ后，切缘做肠　【参考文献】　黏膜病理学检查也未发现癌细胞浸润，认为从肿瘤下２ｃｍ一　［１］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６．５１５　３ｃｍ处切断直肠是合理及安全的　』。本组病例下切缘均做　—５１７．　病理学检查未发现癌细胞；⑥从解剖上，直肠有三个生理弯　［２］郁保铭．低位直肠癌的诊治进展［Ｊ］．中国实用外科杂志，　曲位于弧形的骶骨凹面上，当直肠被充分游离后可延伸３ｃｍ　２００２，２２（１）：３４—３６．　５ｃｍ［６】［３］万德森．直肠癌术后局部复发的诊断与治疗￡Ｊ］．中国胃肠外　。　３．２吻合器保留肛门的操作注意事项及并发症预防　科杂志，２０００，３（４）：２０３—２０４．　应用吻合器的直肠癌切除术中除严格按照全直肠系膜　［４］　曾宪东，鲁羽中，郭澎涛，等．直肠癌系膜全切除２３８例近期疗　切除（ＴＭＥ）原则，行直肠系膜全切除外，还应注意：①操作者　效观查［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６（９）：６４３．　［５］李世拥，于波，骆成玉，等．经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门　要熟练掌握吻合器结构原理和性能；②尽量选择偏大的吻合　行结直肠黏膜吻合术３２例报告［Ｊ］．中华普通外科杂志，２０００，　器，防止吻合口狭窄；③充分扩肛后，荷包钳夹在肿瘤下缘下　１５：２２９～２３１．　２ｃｍ处，切肠管紧贴荷包钳上，防止残缘过长，翻卷入钉座的　［６］邱辉中　低位直肠癌保肛现状［Ｊ］．中国肛肠杂志，１９９７，６：３６　肠壁过厚，击发不全出现瘘；④吻合器击发前一定要检查无　—３７．　周围组织夹入，肠管不扭曲，力争做到一次彻底，击发后停留　［７］Ｒｕｉｌｌｅｒ　Ｅ，Ａｕｍｎｍｓ　ｃ，Ｃａｒｔｅｓ　Ｓ，ｅｔ　ａ／．Ｌｏｃａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆｌｏｗ　ｒｅｃｔａｌ　约ｌ０秒，压迫残缘以防出血；⑤吻合完毕退出时要缓慢、轻　ｃａｎｃｅｒ　ａｆｔｅｒ　ａｂｄｏｍｉｎｏｐｅｒｉｎｅｌａ　ａｎｄ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　柔、切忌暴力，退出后检查切缘圈是否完整，否则应及时修补　Ｓｕｒｇ，１９９７，８４（４）：５２３．　吻合口。本组２例吻合口狭窄均因操作者未能做到一次彻　［８］郁保铭，李东华，郑民华，等．双吻合器低位前切除术治疗低位　底击发吻合不理想加强缝合所致。　直肠癌［Ｊ］．现代手术学杂志，１９９７，２（２）：７９．　３．３吻合器保留肛门的优点