脑卒中患者出院随访表
姓 名 性别 年龄 联系电话
病案号 单位 住址
住院治疗结果：□治愈 □好转 □无变化 □恶化
出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
随访日期 ＿＿年＿＿月＿＿日
□电话随访 □接受咨询 □上门随诊 □书信联系
随访计划：□2周 □4周 □8周 □12周
随访内容：
一、症状
1、目前状况： A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊
2、是否有头痛、头晕？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无
3、是否有视物模糊？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无
4、是否有言语不清、吞咽障碍？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无
5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无
6、是否有肌肉萎缩？ A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无
7、其他＿
二、体征
1、血压控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差
2、血糖控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差
3、血脂控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差
4、体重控制情况 A、好B、一般C、不好D、极差
5、其他＿
三、生活方式
1、日吸烟量（支）： A、＜5支B、5-10支C、10-20支D、偶尔E、不吸烟
2、日饮酒量（毫升）： A、＜50ml B、50-100ml C、100-250ml D、偶尔E、不饮酒
3、运动强度： 每周＿次，每次＿分钟。
4、生活自理能力：完全自理□ 部分自理□ 不能自理□
四、并发症
1、关节挛缩□2、泌尿系感染□3、呼吸道感染□4、静脉血栓形成□5、无□7、其他＿
五、康复治疗
1、社区医院康复治疗□ 2、家庭康复治疗□ 3、无□
六、药物服用情况
1、规律□ 2、间断□ 3、不服药□
七、药物不良反应
1、无 2有＿＿
八、此次随访分类
1、控制满意□ 2、控制不满意□ 3、不良反应□ 4、并发症□
随访医生/护士签字：＿＿＿＿
