气漏

新生儿肺气漏指肺泡内空气外逸形成的症候群,包括气胸、肺间质积气、纵隔积气及心包积气等,极为少见的尚有气腹及空气栓塞。同一患儿常有一个以上气漏症,发生率占新生儿的1%～2%,但具有临床症状者仅0 05%～0 07%[1]。

1 肺气漏的发病机制及高危因素

气漏多发生于肺原发病基础上或在机械通气中压力过高及不均匀的气体交换时,使肺泡内气体容积超过其生理极限后破裂。通常肺泡内承受最大压力的部位为邻近血管的肺泡基底部,此处肺泡破裂后空气进入邻近血管和支气管周围结缔组织鞘内并积聚形成肺间质积气,当空气沿肺血管鞘达肺门的纵隔腔后即形成纵隔积气或心包积气,肺泡破裂气体进入脏层胸膜下即形成胸膜下积气,胸膜表面肺泡破裂气体进入胸膜腔后即形成气胸,纵隔气体可向颈部皮下延伸形成皮下积气,如气体自纵隔沿大血管、食管周围间隙穿过横膈进入腹膜后进入腹腔即成气腹、气体如进入肺部静脉后即形成血管内空气栓塞。

1.1 跨肺压过高活瓣机制 经肺压力上升可发生在新生儿的最初数次呼吸时[此时吸气负压可高达9 8ｋＰａ(100ｃｍＨ2Ｏ)[2]]及肺表面活性物质缺乏、肺不张、肺出血或肺液滞留时。通气不匀,跨肺压上升后可使肺泡过度膨胀破裂,血液、胎粪、羊水等因活瓣机制使肺泡过度膨胀后均易致气漏发生。

1.2 肺部原发病加上机械通气 肺透明膜病(ＨＭＤ)、肺水肿、肺顺应性差,为维持适当氧合用高气道压时;如ＨＭＤ用肺表面活性物质后,未及时调低呼吸机压力时,以上两者均易致气漏,机械通气与呼吸机不协调也可致气漏。肺部炎症直接损伤使肺泡破裂也可致气漏。

1.3 气道直接损伤 包括喉镜、支气管镜、气管插管、导管吸引、不正确胸腔穿刺及不恰当复苏术等。

1.4 肺发育异常 包括膈疝、肺结构异常、肺大叶气肿、肺囊性腺瘤样畸形等。笔者医院1992～2002年间ＮＩＣＵ共收治住院患儿7025例,发生气漏共162例,占2 31%,其中早产儿ＲＤＳ479例,发生气漏35例,占7 31%;胎粪吸入综合征(ＭＡＳ)206例,发生气漏57例,占27 67%;肺炎512例,发生气漏51例,占9 96%;其他因素所致气漏为肺发育不良、膈疝4例,窒息复苏后3例,喉支气管软化气漏1例、湿肺继发ＡＲＤＳ气漏4例,原因不明的自发性气胸7例。 2 气漏分类及症状

2.1 气胸 肺无基础疾病者中气漏发生率为0 07%,其中仅1/10具有临床症状[2]。气胸易在肺有基础疾病或以高吸气压力、不同步通气时发生,右侧气胸发生率常为左侧气胸发生率的2倍,双侧气胸占气胸的15%～20%,笔者医院双侧气胸占气胸的19 13%。ＨＭＤ机械通气者气漏发生率为15%～30%,其中10%为双侧气胸[3]。笔者医院ＨＭＤ机械通气气胸发生率为7 3%,其中17%为双侧气胸。临床症状可表现为隐匿性,突然出现呼吸、心力衰竭和休克症状。气胸的症状取决于逸出气体量、肺压缩的程度及速度,除气促、紫绀等症状外,由于肺容量减少,纵隔移位气体压迫胸腔内大静脉等,可使中心静脉压(ＣＶＰ)上升、心脏前负荷降低、心输出量减少、血压下降等。体征有胸廓不对称,气胸侧呼吸音降低,心尖搏动移位;血气分析可为低氧和高碳酸血症等。 2.2 肺间质积气(ＰＩＥ) 常发生于ＨＭＤ机械通气的早产儿,积聚于肺间质的气体可仅局限于一肺叶内,亦可扩散至双侧肺叶,聚集于肺间质气体可压迫肺淋巴管及肺血管。ＰＩＥ可使肺顺应性下降,增加死腔通气量,使通气/灌注比例失调。ＰＩＥ一般发生于患儿出生后48ｈ内,临床除气促呼吸困难外常有低血压,血气分析除低氧血症外,早期常出现高碳酸血症。笔者医院ＨＭＤ气漏患儿中17/35例发生ＰＩＥ,占48 6%,体重<1500ｇ者发生ＰＩＥ时,病死率可达67%[4],存活者发生慢性肺疾病者较多。

2.3 纵隔积气 肺泡漏出的气体沿支气管树和血管周围结缔组织鞘,到达纵隔形成纵隔积气,少

量积气时症状不明显,大量积气时有呼吸困难、心音遥远等,新生儿较少产生颈部皮下积气,但纵隔积气有时同时合并气胸及心包积气,笔者医院纵隔积气12例患儿中伴有心包积气2例。 2.4 心包积气 为新生儿气漏中很少发生的一类,发生时常表现为血液动力学改变,有心动过速,脉搏微弱,并很快导致心动过缓、紫绀、心音低钝、低血压等心包填塞症状。

气漏的早期诊断.

1 临床症状 肺部疾病用呼吸机支持者出现不能解释的生命体征变化及氧合改变时,或突然出现心血管症状时,临床医生应提高对气漏的警惕性。如突然出现气促,紫绀,胸廓不对称,胸廓隆起呼吸音低,心音偏移等表现时提示已发生张力性气胸。.

2 透照试验 以高强度纤维光源两侧对比探查胸部,大量气体积集部位透亮度高,但如患儿胸壁水肿严重、ＰＩＥ或超低体重儿胸廓极度菲薄时此试验可不敏感,但对于突然发生的张力性气胸行透照试验,可立即明确诊断。

.3 胸部Ｘ线检查 为确诊气漏的不可少的手段,可明确气漏的类型,又可鉴别肺大叶肺气肿或肺囊性腺瘤样畸形。气胸:后前位患侧肺受压缩,气体积聚部位透亮度增加,横膈下降,膈穹隆消失,纵隔移位。如仅少量积气时,可取患侧向上侧卧位,以明确气漏情况,亦可摄水平侧卧位Ｘ线胸片,可见胸骨后肺前方有积气,双侧气胸如两侧积气量相等时应仔细寻找压缩的肺边缘。肺间质积气(图1):Ｘ线胸片示有小囊泡状或具有腺样囊性透亮区,可局限于一叶或弥漫分布于两肺,自肺门处向中、外带延伸并有横膈低平等。心包积气(图2):后前位Ｘ线胸片可见空气围绕于心脏周围。纵隔积气(图3、4):Ｘ线胸片前后位纵隔积气后因胸腺周围积气,将胸腺抬起可见清晰的胸腺轮廓如三角形帆状阴影,当心脏后纵隔积气时可见心脏下方或后方气体,有时气体可将心脏与膈肌分离。 .4 诊断性穿刺 临床突然恶化者可用蝴蝶针诊断性穿刺既可作为诊断,亦可作为急救治疗用。 .5 其他检查 疑肺发育不良者应做肺部ＣＴ及腹部Ｂ超了解肾脏情况。

4 气漏治疗

4.1 保守支持疗法 无肺部基础疾病、无呼吸困难及其他症状者、无持续性气漏者仅需密切观察,监护生命体征,肺外气体常于24～48ｈ减轻,某些婴儿需稍增加吸入氧浓度,但极低出生体重儿高氧易致晶体后视网膜病故应慎用。应尽量避免患儿哭闹,呼吸窘迫者应予以禁食,症状好转后应少量多次喂奶以防喂养后腹胀。

4.2 针刺排气 正压通气或气漏导致呼吸、循环迅速恶化时,直接用穿刺针连三通开关接注射器,于前胸锁骨中线第3肋上缘穿刺排气可紧急挽救生命。

4.3 胸腔引流管持续排气 张力气胸具有肺原发病并行机械通气者需以大口径多孔导管于第3、4肋间腋前线置入胸腔引流管,一端连水封瓶,亦可将水封瓶连负压吸引器,置负压于0 1ｋＰａ(10ｃｍＨ2Ｏ)左右,做持续引流,引流期间应随时检查及调整管位,当胸引管中无气体逸出24～48ｈ可停止吸引,夹管,再过12～24ｈ无气体重新积集者,可移除胸引管。

4.4 气漏时常规呼吸机设置 应采用同步触发通气模式,以低压力、低潮气量、较快频率进行通气,必要时加用芬太尼镇静,剂量为3～5μｇ/(ｋｇ·ｈ),持续静脉泵入。

4.5 高频震荡通气(ＨＦＯＶ)的应用 广泛ＰＩＥ及持续性气漏可用ＨＦＯＶ。ＨＦＯＶ时肺泡内压力较低,压力波动变化小,有利于气漏的愈合,开始频率应设至15Ｈｚ,应以尽量低的平均气道压(ＭＡＰ)进行通气,初始ＭＡＰ可与常规呼吸机一致。

4.6 手术治疗 经持续引流5～7ｄ气漏无好转、肺未能扩张者,或肺有先天畸形如大叶气肿者应外科手术治疗。

4.7 心包及纵隔积气处理 生命体征稳定、心脏血液动力学稳定时可采用保守治疗。有心包填塞、心输出量降低时,需立即心包穿刺引流,自剑突下进针,针尖向左肩方向进入心包,一般抽取1次即可,对少数患儿抽气后复发者,必要时置导管持续引流。

中国实用儿科杂志2003年11月第18卷第11期