0-6岁儿童中医药保健指导记录表
儿童姓名：
年龄望面色家长姓名：
6月龄（ ）9月龄（ ）编号:□□□-□□□□□
12月( ）18月（ ）满月( ）3月龄（ ）□1.红润光泽2.异常 0□1.红润光泽2.异常 0□1.正常2异常□1.红润光泽□1.红润光泽2.异常 02.异常 0□1.正常2异常□1.正常2异常□1.红润光泽□1.红润光泽2.异常 02.异常 0□1.正常2异常□1.正常2异常前□1.正常2异常囟□1.柔软光泽头2.稀疏 3.干枯发4.枕秃、脱发□1.姿态活泼2.多动不宁体3.蜷曲少动态□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖舌体望形态□1.柔软光泽□1.柔软光泽□1.柔软光泽□1.柔软光泽□1.柔软光泽2.稀疏 3.干枯4.2.稀疏 3.干枯2.稀疏 3.干枯4.2.稀疏 3.干枯2.稀疏 3.干枯4.枕秃、脱发4.枕秃、脱发4.枕秃、脱发枕秃、脱发枕秃、脱发□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩自如2.异常自如2.异常自如2.异常自如2.异常自如2.异常自如2.异常□1.淡红润泽2.异常 0□1.淡红润泽2.异常 0□1.淡红润泽2.异常 0□1.淡红润泽2.异常 0□1.淡红润泽2.异常 0察□1.淡红润泽舌舌质2.异常 0舌□1.薄白2.异常苔□1.风关以内察指纹2.异常 0颜□1.色黄2.色绿色3.棕黑4.其他□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.风关以内2.异常 0□1.风关以内2.异常 0□1.风关以内2.异常 0□1.风关以内2.异常 0□1.风关以内2.异常 0□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他察质□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.大地偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结便□1.日行1-2次2.□1.日行1-2次□1.日行1-2次□1.日行1-2次□1.日行1-2次□1.日行1-2次频数日1次3.1日数2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日次数次数次数次数次数次次异常情况□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足5.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足6.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足7.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足8.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足9.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.饮食调养2.起居中医药调摄3.运动保健指导4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他建议转诊医生签名日期□1.无 2有年龄望面色24月（ ）30月（ ）3岁（ ）4岁（ ）5岁（ ）6岁（ ）□1.红润光泽2.□1.红润光泽2.□1.红润光泽2.□1.红润光泽2.□1.红润光泽2.□1.红润光泽2.异常异常异常异常异常异常□1.正常2异常□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.正常2异常□1.正常2异常□1.柔软光泽2.□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕稀疏3.干枯4.枕秃、脱发秃、脱发□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.正常2异常□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.正常2异常□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动前□1.正常2异常囟□1.柔软光泽2.头稀疏3.干枯4.枕发秃\\脱发望形态体态□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖形体消瘦3.肥胖□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩□1.柔软、伸缩舌自如2.异常自如2.异常自如2.异常自如2.异常自如2.异常自如2.异常体察舌□1.淡红润泽2.舌质异常舌□1.薄白2.异常苔察指纹□1.风关以内2.异常□1.淡红润泽2.异常□1.淡红润泽2.□1.淡红润泽2.异常异常□1.淡红润泽2.异常□1.淡红润泽2.异常□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.薄白2.异常□1.风关以内2.异常□1.风关以内2.□1.风关以内2.异常异常□1.风关以内2.异常□1.风关以内2.异常颜□1.色黄2.色绿色3.棕黑4.其他□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿□1.色黄2.色绿3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他3.棕黑4.其他察质□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.□1.干湿适中2.大地偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结偏清稀3.偏干结便□1.日行1-2次2.□1.日行1-2次□1.日行1-2次□1.日行1-2次□1.日行1-2次□1.日行1-2次频数日1次3.1日数2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日2.数日1次3.1日次数次数次数次数次数次次□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足5.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足6.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足7.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足8.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有□□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足9.先天禀赋不足□□□□□□1.饮食调养2.起居调摄3.运动保健4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他□1.无 2有异常情况□□□□□□1.饮食调养2.起居中医药调摄3.运动保健指导4.饮食宜忌5.小儿推拿6.其他建议转诊医生签名日期□1.无 2有
