附件二：
国家级实验教学示范中心
推荐单位：学校名称：中心名称：中心网址：中心联系电话：中心通讯地址：申报日期：
申请书
中华人民共和国教育部制
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填写说明
1．申请书中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。 2．“中心工作职责”是指在中心承担的具体教学和管理任务。
3．兼职人员是指编制不在中心，但在中心从事实验教学的教师或专业技术人员。
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1．实验教学中心总体情况
实验教学中心名称 隶属部门／管理部门 中心建设 发展历程 姓 名 专业技术 职 务 通讯地址 电子邮箱 性别 学位 出生年月 毕业院校 邮 编 联系电话 民族 ／ 所属学科名称 成立时间 主要职责 中心主任 教学科研 主要经历 教学科研 主要成果 3
正高级 副高级 中级 其它 博士 硕士 学士 其它 总人数 平均 年龄 专职人员 人数 占总人数比例 实验人时数/年 设备完好率 实验课程数 实验项目数 面向专业数 教学简况 实验学生人数/年 设备总值（万元） 实验用房使用面积（M2） 设备台件数 环境条件 出版实验教材数量（种） 自编实验讲义数量（种） 主编 参编 教材建设 实验教材获奖数量（种） 近五年 经费投入 数 额 来 源 主要投向 近五年 中心人员 教学科研 主要成果 4
中心成员简表 专业所属中心序性出生学中心姓 名 技术二级工作号 别 年月 位 职务 职务 学科 年限 1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 … 中心工作职责 是兼职人员否所在单专位、部门 职 5
2．实验教学
2-1．实验教学理念与改革思路（学校实验教学相关，实验教学定位及规划，实验教学改革思路及方案等） 2-2．实验教学总体情况（实验中心面向学科专业名称及学生数等） 2-3．实验教学体系与内容（实验教学体系建设，实验课程、实验项目名称及综合性、设计性、创新性实验所占比例，实验教学与科研、工程和社会应用实践结合情况等） 6
2-4．实验教学方法与手段（实验技术、方法、手段，实验考核方法等） 2-5．实验教材（出版实验教材名称、自编实验讲义情况等） 7
3．实验队伍
3-1．队伍建设（学校实验教学队伍建设规划及相关措施等） 3-2．实验教学中心队伍结构状况（队伍组成模式，培养培训优化情况等） 3-3．实验教学中心队伍教学、科研、技术状况（教风，教学科研技术能力和水平，承担教改、科研项目，成果应用，对外交流等） 8
4．与管理
4-1．管理（实验中心建制、管理模式、资源利用情况等） 4-2. 信息平台（网络实验教学资源，实验室信息化、网络化建设及应用等） 4-3．运行机制（开放运行情况，管理制度，考评办法，质量保证体系，运行经费保障等） 9
5.设备与环境
5-1．仪器设备配置情况（购置经费保障情况，更新情况，利用率，自制仪器设备情况等，列表说明主要仪器设备类型、名称、数量、购置时间、原值） 5-2．维护与运行（仪器设备管理制度、措施，维护维修经费保障等） 5-3．实验中心环境与安全（实验室智能化建设情况，安全、环保等） 10
6.特色
6．特色
7.实验教学效果与成果
7-1．实验教学效果与成果（学生学习效果，近五年来主要实验教学成果，获奖情况等） 7-2．辐射作用 11
8．自我评价及发展规划
8-1．自我评价 8-2．实验教学中心今后建设发展思路与规划 12
9．各部门意见
学 校 意 见 负责人签字 （公章） 年 月 日 省级教育行政部门推荐意见 负责人签字 （公章） 年 月 日
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