江苏省昆山市企业职工工伤保险待遇审核表

参保单位： 单位编号： 联系电话： 姓名 个人社保编号 性别 身份证号码 参加工作时间 参加工伤保险时间 发生工 伤时间 工伤死亡 时间 工伤认定时间 伤残等级 级 家庭住址 工 伤 保 险 待 遇 （以 下 由 社 会 保 险 机 构 填 写） 定期伤残伤残护理伤残护一次性伤功能补偿丧葬补助一次性工一次性遗属补助金 抚恤费 等级 理费 残补助金 器具费 金 亡补助金 姓名 性别 称谓 出生年月 户口性质 收入情况 抚恤金 居住地点 供养直系 亲属情况 申报单位 意见 （章） 企业负责人： 企业经办人： 年 月 日 经审核：同意按照工伤社会保险规定给付工伤补偿待遇 元 社会保险 经办机构 审核意见 审核科室负责人： 审核人： 年 月 日 注：填报本表时需同时附报：原件、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知（有等级者），门诊首诊病历复印件，住院者需出院记录复印件。

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