关节镜下异体与自体肌腱联合编织重建前交叉韧带疗效

2012年11月第9卷第32期

关节镜下异体与自体肌腱联合编织重建前交叉韧带

疗效研究

'

梁杰陈波尚峥晖

三峡大学人民医院骨科，湖北宜昌443000

[摘要]目的观察自体胭绳肌肌腱与同种异体移植物关节镜下重建膝关节前交叉韧带（ACL）的疗效。方法回顾性分析我院2006年2月~2010年6月收治入院的自体胭绳肌肌腱与同种异体移植物关节镜下重建膝关节前交叉韧带（ACL）患者30例临床资料，均采用美国强生公司生产的Rigidfix及Intrafix系统固定，评价项目包括手术时间、发热天数、大腿周径患健侧比值、Lachman试验、中立位前抽屉试验（ADD）和国际膝关节评分委员会（IKDC）评分、Lysholm及Tegner评分。随访时间为12～24个月。结果30例患者术后膝关节稳定性均得到明显好转；手术前后大腿周径患健侧比值、IKDC评分、lysholm评分及Tegner评分等指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）；随访（14.5±2.3）个月，膝前区疼痛5例，手术感染性关节炎1例，给予抗生素及激素治疗1个月后痊愈。术后随访发现肌腱没有

免疫排斥反应。结论自体胭绳肌肌腱与同种异体移植物联合关节镜下重建膝关节前交叉韧带有较好的疗效。[关键词]关节镜；异体与自体肌腱联合；重建；前交叉韧带[中图分类号]R686[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2012）11（b）-0056-03

Clinicaleffectstudyonreconstructionofanteriorcruciateligamentwithal-lo-autologoustendongraftsunderarthroscopy

LIANGJieCHENBoSHANGZhenghui

DepartmentofOrthopedic,People'sHospitalofThreeGorgesUniversity,HubeiProvince,Yichang443000,China

[Abstract]ObjectiveToobservetherapeuticeffectsforreconstructionofanteriorcruciateligament(ACL)withalto-ham-stringtendonandantologoustendongraftsunderarthroscopy.MethodsTheclinicaldataof30patientswithreconstructionofanteriorcruciateligament(ACL)withalto-hamstringtendonandantologoustendongraftsunderarthroscopywerecol-lectedandanalyzedretrospectivelyinourhospitalfromFebruary2006toJune2010.AllcaseswerefixedbyRigidfixandIntrafixsystemofJohnson&Johnsonproduction.Evaluationprojectincludedtheoperationtime,thedurationoffever,theratioofthighdiameterbetweenpareticandnonpareticside,Lachmantest,neutralanteriordrawertest(ADD),Lysholm,Tegnerandinternationalkneedocumentationcommittee(IKDC)scores.Allhadbeenfollowedupfor12to24months.ResultsKneestabilityof30patientswasimprovedobviouslyafteroperation.Thetheratioofthighdiameterbetweenparet-icandnonpareticside,Lysholmscore,IKDCscoreandTegnerscorehadstatisticallysignificantcomparedtopre-opera-tion(P<0.05).Thefollow-uphadbeensustainedfor(14.5±2.3)months.5caseswithkneesareapainand1casewithsurgeryinfectiousarthritiswereoccurred,andtheywererecoveredafter1monthbytreamentwithantibioticsandhormone.Nonewasfoundimmunerejectionontendonforthefollow-upperiod.ConclusionReconstructionofanteriorcruciateliga-mentwithallo-autologoustendongraftsunderarthroscopyhasgoodcurativeeffect.

[Keywords]Arthroscopy;Allo-autologoustendongrafts;Reconstruction;Anteriorcruciateligament

在日常生活中，前十字韧带的负荷在400~700N，但在剧烈运动中，前十字韧带可能会承受更大的张力，而导致断裂。前十字韧带断裂的临床症状有急性膝血肿，80%在受伤后3h内发生，患者自觉破裂声（POP）或有撕裂感觉（40%~50%），软脚弯膝且无法继续运动，50%~60%的患者会同时有半月板破裂[1]。随着技术的发展，关节镜下前交叉韧带重建技术得到广泛发展。笔者对2006年2月~2010年6月收治入院的自体胭绳肌肌腱与同种异体移植物关节镜下重建膝关节前交叉韧带（ACL）患者30例进行分析，现将材料结果报道如下：1资料与方法1.1一般资料

本研究中材料来自于2006年2月~2010年6月收治入

院的自体胭绳肌肌腱与同种异体移植物关节镜下重建膝关节前交叉韧带（ACL）患者30例，其中，男23例，女7例；年龄16~51岁，平均27.8岁；左膝18例，右膝12例；致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤9例，复杂运动伤5例，其他4例；损伤类型：单纯ACL损伤17例，ACL合并内侧半月板损伤13例；受伤至手术时间：6~13d，平均（8.4±2.7）d；纳入标准：①经病史、体格检查及影像学检查确诊为前交叉韧带断裂，符合手术适应证。②术前患膝均有不同程度的疼痛、肿胀、行走打软腿等症状，Lachman试验阳性（即患者仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前移动胫骨，阳性结果提示有前交叉韧带损伤），前后抽屉试验阳性。③所有患者及家属均对手术方案知情同意。

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1.2手术方法

1.2.1术前准备取仰卧位采用腰椎管内麻醉，首先患肢驱

血，上气囊止血带。如果术前诊断很确切可以先取腱，如果临床诊断有怀疑应先常规关节镜前入路全面探查关节，确认前交叉韧带断裂情况。

1.2.2取腱取髌腱旁内纵切口长约7cm，上起自髌尖，下至胫骨结节，逐层切开显露髌腱全长及髌骨与胫骨结节，切取中1/3宽的髌腱全长带上下骨块。取一条异体胫骨前肌腱，与自体肌腱均进行修整，编织缝合腱两端作牵引线并预张，对折两肌腱成4股并测量其直径，穿吊En-dobutton。在两端骨块钻骨孔，用于放置牵引线或钢丝。

1.2.3关节镜处理再次置入关节镜，处理滑膜、软骨及半月板损伤，清理髁间窝内的滑膜及韧带残端组织，充分暴露髁间窝的外侧壁与后缘。术中注意保留ACL残端。

1.2.4髁间窝成型大部分患者不需要髁间窝成型，如果髁间窝骨赘增生较多，髁间窝明显狭窄，估计会与重建的韧带发生撞击，则需要成型。

1.2.5胫骨骨道的定位用前交叉韧带专用胫骨定位器确定胫骨骨道出点的位置，钻取导针时导针与胫骨平台成角40°～50°，与胫骨矢状面成15°～20°夹角。导针钻入关节内后可伸直观察是否与髁间窝形成撞击，如有则适当调整导针位置。胫骨骨道定位

1.2.6胫骨骨道的制备选择与移植物匹配的空心钻沿导针方向钻取胫骨骨道，适当清理骨道出入口软组织，防止阻碍移植物时植入。

1.2.7股骨骨道的定位先根据移植物的直径选择合适的专用股骨定位器，目的是保证钻好的骨道有完整后壁，经过胫骨骨道将合适尺寸的股骨定位器放置在髁间窝外侧壁的后上部，通过定位器钻取导针。

1.2.8股骨骨道的钻取选择与移植物匹配的空心钻沿导针方向钻取股骨骨道。再用4.5mm的细钻沿导针方向将股骨骨道钻通，细骨道为通过牵引线与牵引导针。隧道直径应与4股肌腱直径相符。

1.2.9植入移植物用专用导针带着牵引线自胫骨骨道经关节内穿过股骨骨道，将准备好的异体和自体联合肌腱引入骨道内。

1.2.10股骨端移植物固定一般选择金属界面螺钉固定。将固定导针插入骨块与骨道间隙约2cm，顺着导针将螺钉拧入。

1.2.11胫骨端移植物的固定在牵引机建状态下反复屈膝20~30次，屈膝30°位下挤压螺钉进行胫骨侧肌腱固定。一般还是选用金属界面螺钉固定，如果移植物过长，骨块位于骨道外，则可在胫骨局部开骨槽，将骨块嵌入后选用门型钉固定骨块。

1.2.12术毕冲洗关节腔，缝合取腱处与切口，根据需要放置

引流，缝合后棉花夹板加压包扎，直支具固定于伸直位。术后

24～48h拔除引流管。术后第1天开始进行直腿抬高功能锻炼，每次15下，每日3次。各向被动活动髌骨，每日10～20次。伸膝位支具制动，术后3～4周开始主动屈膝功能锻炼，3周时0～60°，4周0～90°的活动范围。术后6周必须主动屈膝120°，8周支具保护下负重，12周弃支具完全负重，12个月后

恢复劳动及运动。

·临床研究·

1.3观察指标

评价项目包括手术时间、发热天数、大腿周径患健侧比值、Lachman试验、中立位前抽屉试验（ADD）和国际膝关节评分委员会（IKDC）评分、Lysholm及Tegner评分。

1.3.1Lysholm评分对患者治疗前后有否跛行、疼痛、肿胀、绞痛、关节不稳、是否需要支撑物及上下楼梯有无困难等进行评估，总分100分（优为95～100分，良为84～94分，中为65～83分，差为<65分）。

1.3.2Tegner运动评级4级以上，优：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动；3～4级，良：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步；差为和治疗前比较，症状和功能无明显改善。

1.3.3国际膝关节评分委员会（IKDC）评分总分100分，分为症状、功能和体育活动三个部分。1.4统计学方法

应用SPSS11.5软件进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1一般资料

本组30例膝关节前ACL患者手术均获成功，手术操作时间为（79.5±12.4）min，下地活动时间为（4.2±0.7）d，术后发热10例，持续时间为2~6d，给予抗生素及激素治疗后症状消失。

2.2症状改善

术前lysholm评分为（34.44±34.73）分，术后1年Lysholm评分为（93.46±7.36）分。术后1年和术前比较，差异有统计学意义（t=12.921，P<0.05）；手术前后大腿周径患健侧比值、IKDC评分及Tegner评分等指标比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1手术前后大腿周径患健侧比值、lysholm评分、IKDC评分

及Tegner评分等指标比较（x±s，n=30）

项目

术前

术后1年

t值P值

髌上10cm双侧大腿周径差值（cm）2.5±1.21.5±0.13.763<0.05Lysholm评分（分）34.4±3.4793.46±7.3612.921<0.05IKDC评分（分）44.6±2.790.6±5.78.942<0.05Tegner评分（分）

3.42±0.3

7.7±0.4

5.223<0.05

2.3随访

经12~24个月随访，平均（14.5±2.3）个月，所有患者膝关节屈伸活动度正常，其中膝前区疼痛5例，手术感染性关节炎1例，给予抗生素及激素治疗1个月后痊愈。术后随访发

现肌腱没有免疫排斥反应。3讨论

近年来国内对于运动伤害的重视程度日益渐增，膝前十字韧带损害的患者治疗与技术也相对的提高，一般会先采取保守治疗，但随着时间日积月累，会造成整个关节不稳定，甚至于整个膝关节的软骨磨损会增加，渐渐形成严重的关节病变[2]。近年来以开放性伤口自体移植的前十字韧带重建术，大大地改善了病患的关节稳定性及临床的症状。但因必须施行关节切开术，仍易造成病患术后的疼痛及不便；随着发展出

（下转第60页）

CHINAMEDICALHERALD中国医药导报57

·临床研究·

道，术前肌力与麻醉后TES-MEP检出率成正比，肌力为3级的检出率为7.4%，肌力2级以下的无法检出。本组2例术前未能引发TES-MEP波形的患者均有术前神经损害，肌力低于3级。②麻醉剂影响：肌松剂对由头皮记录的CEP无直接影响，反而可以抑制肌肉收缩所产生的杂波来提高CSEP的记录质量。而肌松剂对TES-MEP产生的影响非常显著，使用剂量不当，易造成假阳性。为避免不良后果，笔者采用的是全静脉麻醉+低剂量顺阿曲库铵泵入的方法，大部分患者效果都很好。由于T7~10结核采用开胸手术，为防止呛咳的发生，笔者加用了1%的七氟醚或4%的地氟醚，效果较好。由于麻醉剂对多突触传递的大脑皮质神经元集中部位记录的信号如Cz-Fz远比从单一突触传递的传导束包括脊髓、皮质下结构记录的信号如Cv-FPz的抑制要大得多，因此，还可通过同时观察Cz-FPz和Cv-FPz的变化来判断是否存在麻醉剂的影响，即若仅出现Cz-FPz信号改变，而Cv-FPz稳定，则可能是麻醉剂的影响；若Cz-FPz和Cv-FPz的变化同步，则要考虑是否手术操作导致。③患者体温：体温降低，减少了神经递质的释放，降低了突触传递过程，静息膜电位降低，波幅下降，神经动作电位反应时间延长，神经传导速度下降。体温每下降1℃，外周神经传导和中枢神经传导相应延迟5%和15%[11]

。为排除体温的影响，胸椎结核术中应采用电热吹风设备保持患者体温稳定。另一方面为手术影响因素，包括将结核病灶清除需要进行椎体截骨时或者并发脊柱侧弯进行脊柱矫形时作为监测的关键时期，必须进行连续监测。本组中2例胸椎矫形，2例椎体截骨时出现TES-MEP波幅下降>50%但波幅仍可观察到，而CSEP未达报警标准提醒术者进行角度纠正或者停止手术操作，10min内TES-MEP波幅基本恢复，术后并没出现神经功能损伤。

通过本组胸椎结核患者术中的监测可以认为运用CSEP和MEP联合监测方法对提高胸椎结核手术安全性、减少术后神经功能障碍等并发症起到重要作用。但在成功获得

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CSEP和TES-MEP监护信号的情况下，本组患者仍然有1例

出现术后脊髓神经功能损害，可见轻柔小心的手术操作仍然是保护脊髓功能的重要前提。另外有癫痫史、安装心脏起搏器或心脏导管、严重脊髓损伤、体内存在金属物等患者不宜采用TES-MEP监护。

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（收稿日期：2012-07-20本文编辑：程铭）

（上接第57页）

关节镜辅助下前十字韧带重建术，其优点包含股骨及胫骨孔洞的描准器更加准确，更小更美观的伤口，较低的并发症，如将植入物更改为异体移植，则免除患者之捐赠区并发症的问题[3]。但关节镜手术亦需要特殊的仪器，需要专门的技术。在治疗上更加复杂，手术精度要求更高。对于初学者而言，需要较长的手术时间等缺点，唯有精益求精方能达到纯熟的地步。

前交叉韧带损伤在运动损伤中较多见。不管是前交叉韧带急性断裂还是陈旧断裂，诊断明确者多主张手术治疗，除止点撕脱骨折需进行骨折复位固定外，韧带断裂的手术还是进行前交叉韧带重建[4]。随着关节镜技术的发展，关节镜下微创前交叉韧带重建成为主流。重建材料多种多样，大致分为3种：①自体材料，如骨-髌腱-骨复合物、髂胫束、半腱肌和股薄肌腱、股四头肌腱等。②同种异体移植物，如异体骨-髌腱-骨复合物、异体胫前肌腱，异体跟腱骨复合物、异体半腱肌腱等。在翻修和复合损伤，重建材料缺乏时，是较好的补充方法[5]。③人工材料，在临床上的应用仍不多，但作为一种非常有前途的材料，得到了很大的关注。本研究中采用自体胭绳肌肌腱与同种异体移植物联合关节镜下重建膝关节前交叉韧带，本组30例重建膝关节ACL患者手术均获成功，手

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术前后大腿周径患健侧比值、Lysholm评分、IKDC评分及Tegner评分等指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）；随访（14.5±2.3）个月，膝前区疼痛5例，手术感染性关节炎1例，给予抗生素及激素治疗1个月后痊愈。术后随访发现肌腱没有免疫排斥反应。结果说明自体胭绳肌肌腱与同种异体移植物联合关节镜下重建膝关节前交叉韧带在临床上安全可靠，可作为前交叉韧带重建移植物的一种选择方式。

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（收稿日期：2012-09-04本文编辑：郝明明）