深圳市住房公积金其他情形提取申请表(样表)

姓名证件类型张三住房公积金账号证件号码200XXXXXXXX联系电话440X XXXX XXXX XXXX 12188888888888√ □身份证 □其他_____请选择下述提取情形的一种，并在□中打√□01退休□02完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系□03男性年龄满50周岁或者女性年龄满45周岁，失业且住房公积金账户封存均满2年□04在国外或者港、澳、台地区定居□05户籍迁出本市□06户籍不在本市并已申请基本养老保险或者基本医疗保险关系转移手续□07职工死亡或者被宣告死亡□08享受最低生活保障□09职工本人或者家庭成员患重大疾病 患重大疾病家庭成员信息：姓名证件类型□身份证 □其他_____与职工关系证件号码申请人声明 申请人保证向深圳市住房公积金管理中心提交的资料和本申请表所填写的信息均完整、真实、有效，无任何与事实不符的情况，如存在虚假申报或漏报行为，申请人愿意承担由此产生的相应责任，申请人的不良记录将记入个人征信系统。 申请人（或代理人）签名：张三 2013年 11 月 30 日注: 1.住房公积金可提取额度以深圳市住房公积金管理中心按照《深圳市住房公积金提取管理暂行规定》等规定审核的 额度为准。 2.选择07提取情形的，所有继承人或受遗赠人均须在申请表上签字确认，经授权委托的由受托人签字确认即可。 3.09提取情形中的家庭成员仅指职工配偶及其未成年子女。 4.家庭成员具有身份证号码的均须填写身份证号码。□配偶 □子女