缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南要点

缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病，全面而准确地评 估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要 前提和基础之一。

中国卒中学会脑血流与代谢分会组织国内来自于神经内科、神经介 入及放射、神经外科、神经影像、基础研究及部分工程类和计算机 专家，在2013年“缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识” 的基础上组织讨论并撰写了《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中 国指南(2017)》。

侧支循环的影像学检查手段及分级标准 结构学评估

结构学评估方法包括：经颅多普勒(TCD)、经颅彩色双功能超声 仃CCS/TCCD);基于CT血管成像(CTA)的评估方法，包括CTA原始 图像(CTA-SI). CTA多平面重建图像(MPR)、CTA最大密度投影图像 (MIP)、非时变CTA技术(TI-CTA).三相CT灌汪(CTP)、多时相CTA/ 动态CTA、CTA静脉期成像等；基于MRA的评估方法，包括三维时 间飞跃法磁共振血管成像(3DTOFMRA).定量磁共振血管造影

(QMRA)、相位对比磁共振血管成像(PC-MRA);以及数字减影血管造 影(DSA)。

功能学评估

功能学评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氤增强CT、单光 子发射CT、正电子成像术、CT灌注、磁共振灌注加权成像(PWI)、动 脉自旋标记(ASL)、对灌注图像进行动态因素分析(FADS)等。

分级评估方案

1・基于DSA :

目前应用最为广泛的侧支循环评估方法是2003年提出的基于 DSA检查的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会 (ASITN/SIR)侧支循环评估系统：0级：没有侧支血流到缺血区域;1 级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快 速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血 区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级： 通过逆行灌注，血流快速而完全地灌汪到整个缺血区域。0~1级为侧 支循环较差，2级为侧支循环中等，3~4级为侧支循环较好。

2・基于CTA :

基于CTA的评估方法见表1

基于多时相CTA

ASPECTS侧支循 环评分•

基于动态CTA的

与正常丿、脑比较，评价血管闭塞侧远端血管填充情况。闭塞动脉远端血管分为 前

和后大脑中动脉（MCA）区域进行评估，分级标准如下：5分.闭寒动脉远端血 管显影无延迟、血管分布范围正常、血管数昴正常或增多;4分，闭塞动脉远熾血 管显影延迟1个时相，但血管分布的范隔和程度正常;3分，闭塞动脉远端血管 显影延迟2个时相，但血管分布的范囤和程度正常，或远端血管0影延迟1个时 相，闭塞动脉供血区域内的某些部分远端血管显示程度下降（血管变细）/血管 数虽减少;2分.闭塞动脉远端血管显影延迟2个时相，血管显示程度卜-降/血管 数虽减少,或远端血管显影延迟1个时相，部分区域内无血管显影；1分，闭塞动 脉供血IX域内，任何时相仅有少itlftl管显影;0分，闭塞动脉供血IX域内，任何时 相均无血管显影 分级标准：良好：5 ~4分；中等：3 ~2分；较差：1 ~0分

分为2个区域；大脑的动脉（ACA） MCA区和大脑后动脉（PCA）~MCA区。软脑 .膜动脉分级应用1个6分量表。与正常大脑半球相比，病变精蘭支情况：0分, 完全无代偿；1分，极少趙代偿；2分，软脑膜动脉代偿程度和范围显著下降； 3分,代偿程度和范围中度下降;4分,代偿程度和范围轻度下降;5分，软脑膜动 脉分布正常或增加。CTA侧支评分为两个区域的总分（0 ~ 10分）

⑶】 MiteffM支评分〔切 （由 Ferdinand

MitefT 等于2009年 提出）

基于动态CTA改

良的 ASITN/SIR 侧 支评分-

（2041]

软脑膜侧支评 估

根抵CTA上MCA闭塞远端血管的重建程度分为良好、降低两个级别。

（1） 侧支循环良好定义为：MCA闭塞病变远端的所有血管住CTA上均町较好於 示。在MCA闭塞病变远端，自Ml或M2近端开始至远端分支均可在CTA最大 密度投影重建上显示 （2） 侧支循环降低定义为：MCA远端仅能部分取建。乂进一步将降低的状态分 为中雪、较差：如杲CTA上可清噺重建MCA分支的外侧裂段，定义为中尊；如果 只右远端裘浅的MCA分支血管可被重建，定义为较差

0级：在任何时相内，在缺血区域内没有或仅有极少虽软脑膜侧支 1级:直至静脉晚期才可在缺血区域内见到部分侧支循环形成 2级：静脉期以前可见缺血区域内部分侧支循坏形成 3级：静脉晚期可见缺血区域内完全的侧支循环形成 4级：在静脉期以前可见完全的侧支循环形成

外侧裂、脑凸面割

支评分⑷]（Maas 评 分系统）

MCA IX域侧支评

分(MCA territory collateral score)⑷】 (Tm.评分系统)

区域软脑頼侧支评 分 ( regional

leptomeningeal score. rLMC)]\"」 推荐建议

此评分较全面评估一级、二级侧支。应用CTA原始图像（CTA-SI）评估外侧裂区 域

和凸面软脑膜区域的恻支血管，并赋子不同的分值。与正常側比较，病变侧侧 支血管分为下列级别：1,缺如;2,较正常侧少;3,与正常績相同;4,较正常侧名； 5,充分的。1 ~2级定义为代偿减少,3 ~5级定义为代偿充分

前交通动脉（ACom）和后交通动脉（PCom）分级为：1,缺如;2,可能存在;3,纤细； 4 .确定存在;5 .粗壮的。4~5级定义为代偿充分

0：无侧支循环；1：软脑膜动脉侧支填充0 ~50%；2：侧支填充>50% ~ < 100% ; 3：恻支填充达100%

该方法是茎于MCA 土颈内动脉颅内段（【CA）闭塞远端的血管显影情况与对侧远 端血管显彫情况的比较。主更评估区域包括ASPECT区域的Ml ~6区、ACA供 血IX、基底节帆和外侧裂部位

动脉闭塞侧各区城内血管显影情况与对仙正常血管显影情况的对比，可分为 3级：0分，无血管显影；1分，与对侧相比血管显影较少;2分，与对侧相比血管显 影相等，甚至多于対侧

由于外侧裂部位的血管是ACA到MCA和PCA到MCA软脑膜侧支供应晟远的 区域，其显彫为良好侧支循环的重要指标，故给予的分伯较离。外侧裂血借显影 情况分为0分、2分上分（0分为未见血管显影;2分为较对侧外侧裂区域有较少 的血管显影;4分为与对侧外侧裂区域相同或冇更多的血管显影）。使用该方法 评价侧支循环的总分为20分,评分越离提示侧支建立越好

1・对于拟进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐对基线侧 支循环状态进行评估，可应用ASITN/SIR侧支分级量表，以帮助预测 血管内治疗的风险及获益（I类推荐，A级证据）;也可在治疗前对患 者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层 （Ha类推荐，B级证据）。

2・对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循 环检查手段。DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准；对于二级侧 支的解剖学评估，CTA优于MRAO （Hb类推荐，C级证据）

3.对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估 量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。

©支循环对缺血性卒中预后的意义 缺血性卒中急性期血管再通证据 推荐建议

对考虑接受静脉溶栓、静脉•动脉桥接血管再通治疗或单独血管内 治疗的急性缺血性卒中患者进行侧支循环的评价，对其预后具有显著 的预测价值（I类推荐，B级证据）。

尽管目前有多种无创性影像学方法可在上述治疗前完成侧支循环 的评价（例如多模式CT和MRI等），关于是否应将侧支循环状态作为 上述急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确；在治疗 前进行侧支循环的评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线的侧 支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性的硏究证实（Ub类推荐，C级 证据）。

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 推荐建议

对于存在症状性ICAS病变的患者，侧支循环状态可能影响患者的 功能预后及卒中复发风险（I类推荐，B级证据）。其中，软脑膜侧支状 态可能明显改变症状性ICAS患者的卒中复发风险和功能预后，但其 对中度（50% ~ 69%）和重度（70% ~ 99%）狭窄患者卒中复发风险的潜 在的相反作用仍需进一步大样本量的前瞻性研究证实（Ub类推荐，B 级证据）。

关于Willis环的完整性对此类患者预后的影响，目前相关研究结果 并

不一致，仍需前瞻性研究进一步证实（lib类推荐，B级证据）。

基于目前无创性影像学检查方法在侧支循环评估中的进展，例如动 态CTA、动脉自旋标记磁共振灌注成像等，前瞻性的多中心队列研究 可进一步明确一级（Willis环）及二级（主要为软脑膜侧支）侧支循环对症 状性ICAS患者功能预后及卒中复发风险的预测价值（I类推荐，C级 证据）。

改善缺血性卒中侧支循环的干预措施 推荐建议

不推荐对伴有颅内大动脉狭窄的缺血性卒中患者进行颅内•颅外动 脉搭桥手术（皿类推荐，A级证据），但在明显脑血流储备能力下降患 者，谨慎评估效益和风险后可以采用颅外•颅内动脉搭桥术（Ub类推 荐，C级证据）。

体外反搏可以安全增加脑血流，在特定人群中可能获益（Ub类推 荐，C级证据）。

目前不推荐对所有缺血性卒中患者进行NeuroFI。治疗（HI类推荐， A级证据）。

平躺头位可增加脑血流，临床获益仍不清楚（Ub类推荐，C级证 据）。

推荐他汀类药物在非心源性缺血性卒中患者使用（Ha类推荐，B 级证据），在心房颤动心源性卒中患者他汀类药物也有一定获益（Ub 类推荐，C级证据）。

尤瑞克林及丁苯猷对缺血性卒中有改善脑血流作用，有一定的临床 获益（Ua类推荐，B级证据）。

对缺血性卒中伴有大血管闭塞及低灌注的患者，升高血压获益仍不 清楚；缺血性卒中目前不推荐扩容治疗，一般不推荐使用轻乙基淀粉 或白蛋白（HI类推荐，A级证据）。