广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）被巡查医院：检查指标检查指标检查指标级别CCCCCCCCCCCCCCC2.6医疗文书质量管理2.6.1病历质量管理检查要点设置病案科。病案管理人员配置符合要求。有保护病案和信息安全的制度和应急预案。有病案工作制度、工作流程和人员岗位职责。有唯一识别病案资料的病案号，保证病案的可获得性，能为患者、医务人员、管理人员等提供病案服务 。有病历书写质量的监控评价标准。有病历书写质量评价组织和评价人员。临床科室定期对病历质量进行自查。主管部门定期对病历质量进行督导检查。病历书写作为新员工岗前培训主要内容之一。病历书写临床医师“三基”考核主要内容之一。门诊、急诊患者有完整、规范的病历。留观、抢救患者有完整、规范的病历。住院病历记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，体现医疗质量安全核心制度的落实。患者出院后3个工作日内，病案归档率≥90%。采用卫生部发布的疾病和手术操作分类对出院病案进行编码和疾病分类。病案编码人员符合资质和技能要求。病案首页内容完整、准确，能提供信息查询。病案首页填写符合相关要求。病案首页填写体现三级医师负责制。病案首页主要诊断正确率100%。病案的建立和保存，能保证病案的完整性、连续性、安全性。医院有病历书写培训、考核的完整资料。每一位医师知晓病历书写相关要求。检查方法1.查看病案科管理制度、应急预案等相关材料。2.抽查手术科室病历5份、非手术科室病历5份，门诊、急诊病历各2份，依据《病历书写基本规范》进行评价。3.抽查门诊、急诊、留观患者各2名，查看病历书写情况。4.查看工作记录，体现病历书写培训和考核。5.查看相关工作记录和分析报告，体现院、科两级检查和监管。6.查看分析报告，甲级病历率呈正向趋势。已完成√评价结果CCCCCCBBB1
广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）被巡查医院：检查指标检查指标检查指标级别BBBAAAAC2.医疗质量保障检查要点主管部门对病历书写质量，尤其是患者评估记录、重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析评价记录、住院时间超过30天重点查房记录、术前讨论、手术记录、术后记录等落实情况定期检查。主管部门对病历书写质量检查结果有分析、反馈和整改。病案首页主要诊断和主要手术操作选择符合相关规定要求，疾病诊断名称和顺序准确，手术操作、并发症、不良反应等无遗漏。主管部门对病历质量监管、评价与持续改进。病历质量监管、评价持续改进有成效。甲级病历率≥90%。无丙级病历。检验科提供24小时服务（有专人值班），满足临床需求。医学影像（放射、CT、超声）提供24小时服务（有专人值班），满足临床需求。血库提供24小时服务（有专人值班），满足临床需求。药房提供24小时服务（有专人值班），满足临床需求。医技科室建立质量与安全管理小组并开展活动。制定医技科室操作SOP和质量指标。开展检查、检验全过程质量控制，进行室内、室间质量评价。有疑难病例讨论和与临床沟通制度，并记录完整。对本科室质量指标、室内和室间质控结果定期分析。职能部门对医科科室质量控制情况有监管、评价。有医技科室质量控制持续改进措施。医技科室质量持续改进有成效。制定实行检查检验结果互认的规定和要求。对检查检验结果互认规定有宣教，医务人员知晓。科室对检查检验结果互认工作落实有自查和分析医院对检查检验结果互认工作有监管和检查。检查方法已完成√评价结果CCCC2.8.1医技科室质量控制CCC2.8医技科室质量控制BBAACC2.8.2促进临床检查检验结果互认BB1.查看检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房工作记录，体现24小时服务。2.抽查检验、病理、医学影像、内镜等医技科室检查、操作指南；检3.查对院科两级对报告时间、诊断符合率、报告合格率等本质量指标定期分析情况。4.查看检验科、病理科质控记录。5.查看医学影像科、病理科疑难病例讨论记录；查看或询问与临床科室沟通制度1.查看检验检查结果互认的落实措施、成效衡量指标和宣教记录。2.抽查2名门诊医师对检查检验结果项目、范围的知晓情况。
2
室质量控制
广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）被巡查医院：检查指标检查指标检查指标验结果互认级别AACCCC2.9门急诊质量管理2.9.1门急诊质量管理临床检查检检查要点有促进检查检验结果互认的改进措施。持续改进有成效,减少非病情需要的重复检查检验。建立门急诊管理制度、服务流程公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。根据门急诊患者流量和突发事件调配医疗资源，有突发事件应急预案门诊布局结构合理，减少就医等待，改善患者就医体验合理配备门急诊专业人员和技术力量。门急诊服务流程合理、便捷将门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容主管部门对门急诊质量情况有监管、评价。有门急诊质量管理持续改进措施。门急诊质量持续改进有成效。医院有指定部门负责收集重点疾病、重点手术或各科室年出院人次排名前5位疾病相关信息。住院重点疾病主要监测指标至少应包括：总例数、死亡率、重返住院率、平均住院日、平均住院费用。结果互认的落实措施、成效衡量指标和宣教记录。2.抽查2名门诊医师对检查检验结检查方法果项目、范围的知晓情况。已完成√评价结果CBBBAAC1.查看门诊管理制度2.现场查看门诊流程、挂号收费取药排队人员情况、应急预案3.查看门急诊质量考评记录和分析资料4.门诊预约率、复诊预约率、患者等待时间、患者满意度等指标呈正向趋势，门诊服务能力不断提升。C2.10重点病2.10.1重点种、手术病种、手术（操作）质（操作）质量控制量控制C住院重点手术主要监测指标至少应包括：总例数、死亡率、非计划再次手术发生率查看院科两级重、平均住院日、平均住院费用。科室每季度对重点疾病、重点手术或科室年出院人次排名前5位疾病主要指标开展趋势分析。医院每季度对重点疾病、重点手术或科室年出院人次排名前5位疾病主要指标开展趋势分析。有持续改进措施。持续改进有成效，主要监测指标近三年呈正向变化趋势。有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量管理考核体系和管理流程。点病种、手术（操作）质量监测分析报告。BBAACC量持续改进质量持续改
制度进制度
3
件、指标体系、
分析报告、工作记录等资料。
广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）被巡查医院：检查指标检查指标检查指标级别C4.1医疗质4.1.1医疗量持续改进质量持续改制度进制度检查要点检查方法已完成√评价结果有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室查看相关制度文、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。件、指标体系、科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。各科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。各职能部门履行监管职责，定期进行检查、评价、分析和反馈。有完整的质量管理资料体现持续改进成效。开展临床路径管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用、经临床路径管理患者比例。临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求。临床路径实行信息化管理开展单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。建立有单病种质量指标数据库。有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。科室对单病种管理中存在的问题有整改。主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。单病种管理实行信息化管理。开展面向管理人员的质量管理工具应用的相关培训与教育。4
1.查看单病种管理规范和数据库2.查看分析报告和工作记录。3.单病种主要评价指标呈正向趋势。1.查看临床路径管理制度文件。2.查看临床路径分析报告、工作记录，体现院科两级监管。3.临床路径主要检测指标呈正向趋势。CBBACCCCCBBA分析报告、工作记录等资料。4.2.1实施临床路径管理4.2临床路径与单病种质量管理AC4.医疗质量持续改进CC4.2.2实施单病种质量理CBBAAC理工具的应管理工具的
用应用
录和案例
广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）被巡查医院：检查指标检查指标检查指标级别C4.3质量管4.3.1质量理工具的应管理工具的用应用检查要点开展面向科室层面的质量管理工具应用的相关培训与教育。职能部门能够能够应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。科室医疗质量管理工作小组能够应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。科室应用质量管理工具开展持续改进有成效医院应用质量管理工具开展持续改进有成效。有开展满意度调查的工作制度和要求，并定期开展调查。有专职（兼职）部门统一负责满意度调查工作。满意度调查对象包括员工。对满意度结果分析、反馈。有持续改进措施。持续改进有成效制定不良事件信息采集、记录和报告制度医务人员对不良事件报告范围、流程知晓对药品不良反应和医疗器械不良事件进行监测和报告科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。建立有医患沟通制度及第三方纠纷调解机制医务人员对纠纷处理流程知晓有统一处理患者投诉的人员，投诉途径标识明显。制定纠纷事件医疗质量分析（讨论）会制度纠纷处理记录完整、档案齐全科室医疗纠纷情况有分析。检查方法已完成√评价结果BBAACC查看相关工作记录和案例4.4满意度监测4.4.1满意度监测CBAACC1.查看满意度调查分析报告和相关记录。2.满意度呈正向趋势。5.1医疗质5.1.1医疗量（安全）质量（安不良事件管全）不良事理件管理CBBAAC1.查看不良事件报告制度文件2.抽查2名医护人员，询问不良事件报告流程知晓情况。3.查看相关工作记录或分析报告，体现院科两级检查和监管。4.不良事件发生率呈下降趋势。5.医疗安全风险防范CCC5.2.1医疗5.2医疗纠纠纷风险防纷风险防范范CB1.查看医疗纠纷风险防范相关机制文件2.查看纠纷记录档案和分析报告3.医疗纠纷发生率呈下降趋势。5
风险防范广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）风险防范相关机制文件2.查看纠纷记录档案和分析报告检查方法3.医疗纠纷发生率呈下降趋势。被巡查医院：纷风险防范检查指标级别检查指标检查指标范纠纷风险防检查要点医院对医疗纠纷、事故处理定期分析有持续改进措施。持续改进有成效。参加医疗执业责任保险、意外险（或医疗风险互助金）建立医院医疗质量综合考评体系。建立本机构医疗质量内部公示制度。已完成√评价结果BAAACC6.1.1医院内部医疗质量监督管理查看医疗质量综BB将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优合考评体系和实施方案等相关资的重要指标。将医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升和绩效考核重要依据。对医疗质量管理情况考评体系和应用情况动态管理，持续改进。积极配合卫生计生行政部门及专业质控组织的监督检查。按要求准确上报各项医疗数据。各项监督检查活动记录完整。对检查过程中发展的问题制订整改措施并落实。改进措施有成效。有专职部门负责成本管理制定加强全过程成本精确管理的制度和措施按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度成本分析报表。制定成本控制持续改进措施。持续改进有成效，成本费用得到控制，成本效益不断提升。制定控制门诊、住院医疗费用的方案或措施。医务人员知晓控费相关规定。对医务人员定期宣教和培训。医务人员知晓控费措施。科室对控费措施落实情况有自查。1.查看医疗费用控制方案2.查看相关工作记录或分析报告，体现控费措施落实和监管情况。3.门诊均次费用、住院均次费用呈正向趋势。查看各类分析报表。查看相关工作记录，追踪改进效果。料。6.医疗质量6.1医疗质监督管理量监督管理ACC6.1.2外部医疗质量监督管理BBACC7.1开展全7.1.1开展过程成本精全过程成本确管理精确管理BBAC7.成本管理和医疗费用控制CC7.2医疗费用控制7.2.1医疗费用控制CB6
和医疗费用控制广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）控制方案2.查看相关工作记录或分析报告，体现控费措施落实和监管情检查方法况。3.门诊均次费用、住院均次费用呈正向趋势。被巡查医院：用控制费用控制级别检查指标检查指标检查指标检查要点职能部门对主要费用指标进行监测、分析。制定控费持续改进措施。已完成√评价结果BAACCC8.1.1有护理质量与安8.护理质量8.1护理质全管理组管理量监管到位织，职责明确，有落实及监管措施持续改进有成效。有护理质量与安全管理管理组织，人员构成合理、职责明确，符合等级医院评审要求。查看相关资料文有护理常规和操作规范，并及时修订。件有年度护理质量工作计划。护理质量安全与管理委员会定期召开会议，分析及讨论护理质量与安全问题。护理质量工作计划落实到位。设专职人员负责护理质量管理，有质量监管的记录。科室对护理质量管理有自查、问题分析和整改措施用科学的管理工具实施护理质量改进活动。护理质量持续改进有成效。优质护理服务落实到位，有成效，符合等级医院要求。有明确制度，有培训，医务人员对首诊负责制度知晓。在诊疗过程中能体现首诊医师职责，跨专业的有会诊记录及与接诊医师交接记录。门急诊分诊合理，换号、转科流程便捷。科室有自查医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。有明确的三级查房制度。有三级查房制度的培训。医务人员知晓三级查房制度。医疗组结构合理，有三级医师。上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。1.查看工作记录2.现场追踪1.抽查2个门诊科室及急诊科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。2.抽查转科归档病历2份，在诊疗过程中能体现首诊医师职责，跨专业的有会诊记录及与接诊医师交接记录1.抽查3个科室6份运行病历(内、外、妇产，住院时间3-10天)，评价病历是否体现三级医师查房。2.查看相关工作记录，体现科室自查和监管。3.三级医师查房及时、规范。1.查看会议记录2.查看工作记录BBBBBAACCC3.1首诊负责制3.1.1首诊负责制度BBAACCCC3.2三级查房制度3.2.1三级查房制度C7
广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）外、妇产，住院被巡查医院：检查指标检查指标检查指标级别房制度查房制度份运行病历(内、时间3-10天)，评价病历是否体现三级医师查房。2.查看相关工作记录，体现科室自查和监管。检查方法3.三级医师查房及时、规范。检查要点科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。制定院内会诊制度规范。制定院外会诊制度规范。制定远程会诊制度规范。医务人员对会诊制度知晓。急会诊、常规会诊及时。会诊人员资质符合要求；遇疑难复杂病例，能及时请上级医师协助会诊。会诊记录规范（摘要、目的、会诊意见、签名等）。科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。制定值班和交制度，医务人员对值班和交制度知晓。值班人员资质符合要求，能承担病人处置工作。根据床位（患者）数量合理配备值班人员内容、形式规范，重点病人床旁。值班人员对内容、病人情况熟悉。交记录规范（病情描述、处置记录、字迹、签名等）科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。已完成√评价结果BBAACCCCB3.3会诊制度3.3.1会诊制度BBBBAACCCCC1.查看会诊制度规范文件2.现场抽查2个科室急会诊是否在10分钟内到场，并各抽查2份运行病历会诊记录进行评价。3.查看外出会诊记录4.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。3.4.1值班3.4值班和和交制交制度度CCBBA1.查看值班和交制度文件。2.抽查2个临床科室值班人员，交内容；查看记录本，对记录情况进行评价。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。安全核心制
度
8
交制度和交制度广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）被巡查医院：检查指标检查指标检查指标级别3.医疗质量安全核心制度制度文件。2.抽查2个临床科室值班人员，交内容；查看记录本，对记录情况进行评价。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。检查要点持续改进有成效。制定疑难病历讨论制度。医务人员对疑难病例讨论制度知晓。参加讨论的人员结构合理，有高级医师参加讨论。设立规范记录本，讨论记录规范（病情描述、处置记录、字迹、签名等），讨论意见记录全面。科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。制定科室和危重患者抢救预案和SOP文件。医务人员对急危重患者抢救预案和SOP熟练掌握。生命支持类设备、急救药品配置合理。急危重患者抢救及时。向危重病人发出书面病危/病重通知及时、内容完整、签字有效。参加抢救人员、科室结构合理。抢救记录书写及时、内容完整。生命支持类设备运行正常,急救药品在有效期内。科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。制定科室术前讨论制度医务人员对术前讨论制度知晓。术前讨论及时。参加讨论人员结构合理。检查方法已完成√评价结果ACCC3.5.1疑难3.5疑难病病例讨论制例讨论制度度CBBAACCCCC1.查看疑难病例讨论制度文集。2.抽查2个临床科室疑难病例讨论记录本，对记录情况进行评价3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。3.6急危重3.6.1急危患者抢救制重患者抢救度制度CCCBBAACCCC1.查看门急诊和住院危重患者抢救预案文件。2.抽查2份病危病历，评价抢救记录和制度执行情况。3.抽查2个科室查看急救设备和药品情况。4.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。5.急危重患者抢救成功率呈上升趋势。3.7术前讨论制度3.7.1术前讨论制度
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1.查看术前讨论制度文件2.抽查2个手术科室住院患者术后病历各2份，评价术前讨论记录和制度执行情况。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管
。
广东省医疗质量管理监督检查表（医疗质量）被巡查医院：检查指标检查指标检查指标级别3.7术前讨论制度3.7.1术前讨论制度检查要点术前讨论记录规范、手术风险评估充足、术中应急处理预案完备。科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。制定死亡病例讨论制度医务人员对死亡病例讨论制度知晓死亡病例讨论时间及时。参加讨论人员齐全，主持人资质符合要求。死亡病例讨论记录规范（病情、诊疗情况、死亡原因分析、总结意见等）。科室有自查。医院有检查和监管。有持续改进措施。持续改进有成效。CBBAACCCC制度文件2.抽查2个手术科室住院患者术后病历各2份，评价术前讨论记录和制度执行情况。检查方法3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。已完成√评价结果3.8.1死亡3.8死亡病病例讨论制例讨论制度度CBBAA1.查看死亡病例讨论相关制度文件。2.抽查检查一周之前死亡病历2份，评价死亡病例讨论制度执行情况。3.查看相关工作记录，体现科室自查和医院监管。10
