性液体复苏在急性肝外伤救治中的临床应用
目的 探讨性液体复苏对腹部肝损伤合并失血性休克术前治疗的临床疗效。方法 2010年9月～2014年9月本院普外科救治的42例肝脾破裂合并失血性休克患者，分为性液体复苏组（治疗组22例）和常规液体复苏组（对照组20例），对比两组手术前输入的液体量、红细胞比积、血清乳酸含量（HCT）等指标，对比两组术后患者存活率、多器官功能衰竭（MODS）的发生率。结果 对照组术后MODS发生率、死亡率明显高于治疗组，治疗组红细胞比积明显高于对照组，治疗组血清乳酸水平与对照组相当（P>0.05）。结论 性输液在肝损伤合并失血性休克的术前救治中取得良好的疗效，明显降低术后并发症及死亡率的发生率。
标签：肝外伤；失血性休克；液体复苏
急性腹部损伤具有突发性，肝脾损伤在腹腔损伤中最为常见，常合并大出血出现失血性休克，对于怎样提高抢救创伤患者的救治率，液体复苏是很重要的治疗手段。大量实验研究发现[1]，对于存在活动性出血手术止血前，传统大剂量充分液体复苏，迅速恢复有效血容量，并不能降低病死率。而对未控制出血的休克患者，早期性液体复苏可使机体代偿机制和液体复苏作用得到充分的发挥，改善患者的住院死亡率。结合我科对肝损伤合并失血性休克患者，术前合理性液体复苏，适当控制血压，同时积极完善术前准备，迅速手术止血，能明显减少出血量，提高生存率，减少术后多器官功能衰竭（MODS）发生率。
1 资料与方法
1.1一般资料 42例中男26例，女16例，年龄15～65岁。致伤原因为交通事故18例，坠落伤15例，刀刺伤8例，挤压伤1例。其中单纯肝损伤25例，肝脾均有损伤17例。全部病例入院后均有不同程度的腹膜炎体征和伴有不同程度的失血性休克，快速行腹腔穿刺抽出不凝固血38例，42例患者均行床边B超提示腹腔积液，量3～10cm不等。就诊时间从受伤至我科时间为1～2h。42例患者入院后均在2h内进行剖腹探查术。
1.2分组 将42例患者分为常规液体复苏组（对照组）20例和性液体复苏组（治疗组）22例，对比两组手术前输入液体量、红细胞比积（HCT）及血清乳酸含量等指标，对比两组术后患者存活率、MODS的发生率，两组患者的年龄，性别，伤后入院的时间，入院时的平均动脉血压无统计学差异。
1.3方法
1.3.1按照国际创伤急救原则实施分级救治 ①快速开放气道，保持呼吸道通畅；②快速评估休克指数，监测血压、脉搏和血氧饱和度，监测患者中心静脉压（CVP），动脉血气分析等，观察尿量及肢端温度湿度；③立即给予液体复苏，快速输入平衡盐溶液和羟乙基淀粉，晶体和胶体比例2～3∶1，维持不同血压水
平；④对明确腹部外伤患者，肠鸣音减弱者及移动性浊音阳性，膀胱排空后，立即行腹腔穿刺术，同时行床旁B超检查，明确诊断；⑤仔细查体并详询病史，急查血常规、出凝血时间、血型、备血、备皮等。在积极的液体复苏等同时，请相关科会诊，完善术前准备，尽早行手术彻底止血。
1.3.2输液方法 两组均立即予以建立2条以上静脉通道快速补液，对照组予常规快速补液，给予高渗氯化钠羟乙基淀粉250ml输入，平衡液、羟乙基淀粉、输血等，迅速恢复有效血容量，使SBP维持100mmHg以上，MAP维持在70～80mmHg。治疗组予以控制性补液，羟乙基淀粉、平衡液、输血等，当SBP在65～85mmHg及MAP在50～60mmHg，即减慢补液速度，液体入量。分别统计两组患者存活后的并发症发生率和死亡率。
1.4统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
见表1。
3 讨论
腹腔脏器破裂以脾、肝最为常见，尤其是肝破裂，早期易引起大出血，失血性休克，甚至死亡。液体复苏则是救治休克的重要手段。近年来，性液体复苏（limited fluid resuscitation）被证实并能显著提高存活率。其具体的方法是在控制出血前进行性的输血输液，待出血得到控制后再逐步补足血容量，故又称为”延迟性液体复苏”（delayd fluid resuscitation）[1]。Xiao N等[2]应用了延迟复苏的理论，进行试验，即在止血前给予少量的乳酸林格氏液维持机体的基本需要，在彻底手术止血后再给予充分的复苏比在彻底止血前给予快速大量液体复苏有效的多。因此得出結论，即刻复苏比延迟复苏能增加血液的丢失，不仅不能增加机体的存活率反而有增加并发症和病死率的危险。
引起休克的死亡原因：①创伤失血性休克引起出血使有效血容量的下降，使组织缺血、缺氧。②创伤后细胞损伤，可释放细胞膜内层上的氨基磷脂和其他炎性细胞因子，如白介素-1（IL-1）、血小板活化因子等，激活血管内凝血系统、补体系统和激肽系统，形成微血栓，阻断脏器微循环，最后导致弥散性血管内凝血（DIC）和多脏器功能衰竭（MOSF）[3]。但近年来通过对休克的病理生理机制的深入研究，动物试验和临床研究表明[4-5]，在活动性出血时，快速止血前输入大量的液体，致血压升高、血管收缩减少、血凝块脱落、凝血因子被稀释和低体温等因素，可进一步引起出血，致血液稀释，进一步组织缺氧，并发症及死亡率发生率增高。经过国内外学者的研究，提出了性的液体复苏，就是在出血没有控制前，给予患者适当的输液维持较低的血压，直到出血被控制住后再充分复苏，这样重要脏器血液灌注得到了保障，减少了酸中毒的发生，又可避免因血液过度稀释使形成的凝血块脱落，减少并发症[6]。杨祖清等研究中发现，充分液体复苏组复苏病死率及存活病例并发症的发生率明显高于性液体[7]。本
组肝损伤术前实验指标对比也显示，性液体复苏组的红细胞比积均明显高于常规复苏组。研究数据同样显示早期性液体复苏死亡率及并发症发生率均低于常规液体复苏组，提示早期性液体复苏在肝损伤合并失血性休克术前的应用取得了良好的疗效。研究发现，在出血未控制下，维持血压在40～50mmHg，可明显提高存活率，降低出血[8]，此控制性低血压可使机体的代偿机制充分发挥，减少出血量，同时能保障脑、肾心等重要脏器的基本供血。王飞等[9]用平衡盐液复苏有活动性出血的失血性休克家兔，结果MAP维持在50～70mmHg的动物出血量和死亡率明显低于MAP维持在90mmHg的动物，因此对有活动性出血的失血性休克，MAP维持在40～60mmHg的低压复苏动物比不接受液体复苏和复苏血压达80mmHg的正压复苏动物的预后要好。
根据本院资料，面对出血未控制需要急诊手术治疗的肝外伤失血性休克患者，我们采用性液体复苏，当SBP在65～85mmHg及MAP在50～60mmHg，减慢输液速度，入量，利用最快（2h内）的时间，尽早输血及手术治疗，彻底止血后再充分复苏，显著提高了抢救成功率及及减少了术后并发症。
参考文献：
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[9]王飞，郑士友，陈前芬，等.活动性出血性休克性晶体复苏的实验研究[J].蚌埠医学院学报，2006，31（6）：575-578.编辑/哈涛
