湖北省中医院（光谷院区）净化手术室工程
附件：结算指引准备六份编号：
版本
材料进场验收单
表格编号：填写日期：年月日
工程名称 材料名称 生产厂家 检查项目 材料外包装、材料外观 有无破损 材料是否 与样板相符 材料质量标准是否符合约定的质量标准 随机文件和 相关资料 是否齐全 施工单位 安装部位 供货单位 检查结果 验收结论 参 供货单位 施工单位 监理单位 建设单位 页脚内容
湖北省中医院（光谷院区）净化手术室工程
加 验 收 单 位 负责人 日期 日期 监理工程师 工程部负责人 日期 负责人 日期
附录：准备六份
注意：单价等金额可以暂时不写上去，每次请款的时候准备一份价格汇总清单 编号：
版本
甲供材料设备送货清单
表格编填写日期：年月日
合同名称 供应单位（公章）： 品名 供应单位 品牌 型号 签字：（盖章） 日期：页脚内容规格 单位 单价 施工单位 本期供应数量 本期累计金额 备注 签字：（盖章） 日期：
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监理单位 签字：（盖章） 日期： 工程管理部 日 签字：（盖章） 期 ： 页脚内容
湖北省中医院（光谷院区）净化手术室工程
附
附录每次准备份
编号：
版本
甲供材料设备请款报告
表格编号填写日期：年月日
合同名称 合同金额 供货期限 公司账户 支付约定 申 请 理 由 已申请货款 本次申请货款 请款累计次数 本次为第次请款 供货完成百分比（） 本期完成供货金额 累计完成供货金额 累计应申请货款 （单位：元） （单位：元） （单位：元） “累计应申请货款”“已申请货款”“本次申请货款”。 （单位：元） （单位：元） 供货单位（公章） 联系人电话： 申请日期：年月日 审核意见： 材料设备部区域分部经办人签名：年月日 页脚内容
湖北省中医院（光谷院区）净化手术室工程
附录准备份
编号：
版本
甲供材料设备安装完成证明书
合同名 称： 质保期自年月日起计年（按合同约定条款） 限： 申请日年月日 期： 卖 方： 联系方联系人：电话： 式： 我司按合同约定已完成现场安装，请相关部门审核（供应带安装合同） 我司供应的（货物名称）已经施工单位安装完成，经验收合格请审核。（供应不带安装合同） 供应单位：（盖章）日期： （施工单位）意见： 如果有移交施工单位保管的需签证证明。 盖章签名：日期： 页脚内容
湖北省中医院（光谷院区）净化手术室工程
工程管理部门（或精装修管理部意见）： 部门负责人：日期：
附录准备份
编号：
版本
甲供材料设备保修完成证明书
合同名称： 合同编号： 质保期限： 自年月日起计年（按合同约定条款） 申请日期： 供货单位 联系方式： 联系人：电话： 材料设备部区域分部意见： 本合同项下的工程材料和设备现质保期已满，请相关部门就保修完成情况及应扣返修费用出具确切意见。 部门负责人：日期： 页脚内容
湖北省中医院（光谷院区）净化手术室工程
工程项目部门意见：（工程项目部门） 部门负责人：日期： 成本管理部意见：（是否存在应扣工程返修费用） 盖章签名：日期： 物业公司意见（含物业公司工程维修部门意见）： 部门负责人：日期：
页脚内容
