病情告知书
姓名：[ ] 性别：[ 性] 年龄：[ ]岁 科室：[ ] 床号：[床号]
住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间[入院日期] 时 分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。
5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师： 日期： 年 月 日 时 分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接患者签名： 联系电话
日期： 年 月 日 时 分
亲属签名： 与患者关系： 联系电话： 受检查和
治疗。
日期： 年 月 日 时 分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名： 联系电话：
日期： 年 月 日 时 分
