申请人：______________，性别____________，__________年__________月_____日出生，民族____________，籍贯__________________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被申请单位：_________________公司，地址：_____________法定代表人：______________任__________职务联系电话：________________
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：_________________申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
_________年__________月_____日
