食品经营许可证书

NO：

食品经营许可申请书

经营者名称〔加盖公章〕： 申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规， 并确知其享有的权利和应承

担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况， 并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的， 应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 〔委托代理人〕签字〔盖章〕。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。

5、填写申请书应当字迹工整， 使用钢笔或签字笔 〔蓝色或者黑色〕 。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2. 社会信用代码〔身份证号码〕栏参照营业执照填写社会信用代码，

无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人〔负责人〕包括：①企业法人的法定代

表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人〔委派代表〕；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，

住所应与营业执照〔或组织机构证、相关身份证件〕内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营工程，并在 □中打 √。

食品经营许可证书

6. 本申请书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品

质量平安负责人。

7.食品经营许可的申请人按照以下情形确认：

（ 1〕企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等，以营业执照载明的主体作为申请人。

（ 2〕机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂，以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。

食品经营许可证书

附申报资料 □ 1. 食品经营许可证正本、副本；

□ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □ 3. 法定代表人〔负责人〕 及食品平安管理人员的身份证明复印件；

□ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装 食品的从业人员健康体检合格证明； □ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

□ 6. 经营场所和设备布局、加工流程、〔卫生〕设施等示意图及说明；

□ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料； □ 9. 自备水源应提供平安检测报告；

□ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的， 提交自动售货设备的产品合格证明和?自动售货设备登记表?；

□ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者，提交?食品送货车登记表?；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库 〔包括自有和租赁〕 的食品经营者， 提供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议 〔合同〕和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者， 应提供具有资质的食品平安 第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告； □ 16. 其他资料。

食品经营许可申请表

经营者名称

食品经营许可证书

社会信用代码〔身份证号码〕

住所

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕

村〔路 /街〕门牌号码

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕

村〔路 /街〕门牌号码

经营场所

使用 方式

□自有 □租赁 □无偿使用 产权人： 使用期限： 食品 经营 面积

平方米

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕

村〔路 /街〕门牌号码

仓库地址〔如有〕

使用 方式

□自有 □租赁 □无偿使用 产权人： 使用期限： 食品 贮存 面积

平方米

主体业态

□食品销售经营者 □餐饮效劳经营者 □单位食堂备注：

1.是否含网络经营： □是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是， □否。

2.利用自动售货设备从事食品销售： □是， □否，台；

3.利用自动售货设备从事食品制售： □是， □否，台；

4.厨房： □有， □无；

5.集体用餐配送单位： □是， □否；

6.如主体业态为单位食堂， 是否为高校食堂 □、职业学校 □、普通中等学校 □、小学 □、特殊教育学校 □、托幼机构 □。

业态类别

□商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者□食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者□特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂□工地食堂

经营方式

□批发 □零售 □网络经营

备注：有无用于食品经营的送货车辆， □有， □无；辆

1. □预包装食品销售 □预包装食品〔含冷藏冷冻食品〕销

经营工程

售□预包装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售

2. □散装食品销售 □散装食品〔含冷藏冷冻食品〕销

3. □特殊食品销售

售□散装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售

食品经营许可证书

□保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售

4. □其他类食品销售

5. □热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是， □否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是， □否。

经济性质

□企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它

应体检人数〔人〕

E-mail

职工人数〔人〕

邮政编码

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕： 指定代表或委托代理人签字：

年月日

年月日

法定代表人〔负责人〕情况登记表

姓名 民

族

性 职

别 务

户籍登记住址 证件类型 固定

证件号 移动

法定代表人〔负责人〕签字： 年月日

食品经营许可证书

备注：食品经营单位法定代表人〔负责人〕应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。

法定代表人〔负责人〕承诺〔声明〕：

本人向许可机关郑重声明： 过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮效劳〕许可证的情形。同时，本单位将严格遵守?食品平安法?的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。

签字〔盖章〕：

年月日

法定代表人〔负责人〕身份证件复印件粘贴处、正面

食品经营许可证书

法定代表人〔负责人〕身份证件复印件粘贴处、反面

食品经营许可证书

食品平安专业技术人员、食品平安管理人员情况登记表

姓名

人员分类

性 别

民族

户籍登记住址

证件 类型

证件号

职务

联系

任免单位

食品平安

专业技术

人员

食 品 安 全管理人 员

食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。 食品平安管理人员承诺〔声明〕：

备注

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮效劳〕许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。

食品平安管理人员签字〔盖章〕：年 月 日

从业人员情况登记表

序

号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件 类型

证件号

职务

联系

任免单位

健康证编号

工种

发证 单位

食品经营许可证书

食品经营许可证书

食品平安设施设备登记表

食品平安设施设备：

序号 设备名称 数量 位置 备注

食品经营许可证书

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年月日

委托书

食品经营许可证书

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理

〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

月 日 年

备注：委托事项及权限，由委托人选择

“同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

食品经营许可证书

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

食品经营许可证书

食品经营许可申请审核意见表

经营者 名 称 法定代表人 〔负责人〕

是否举行

听证

听证举行

日期

□是□否

听证结论

是否现场

核查 现场核查

人员

□是□否

现场核查

日期 核查结论

受理意见

受理人员签字： 年 月 日

审查意见

审查人员签字： 年 月 日

核准意见

审核人员签字：

年

审批人员签字：

日

年

月 月 日

日常监督管

理机构 日常监督管

理人员

备注

食品经营许可证书

核发食品经营许可情况登记表

发证人员签字

发证日期 年月日

本人领取了许可证正本 1 份，副本 1 份。

领取人签字〔盖章〕：

领取许可证情况

年月日

〔领取人身份证件复印件粘贴处、正面〕

〔领取人身份证件复印件粘贴处、反面〕

备注

食品经营许可证书

NO：

食品经营许可变更申请书

经营者名称〔加盖公章〕：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、 法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况， 并

对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件， 如需提交复印件的，

应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表 〔委托代理人〕签字〔盖章〕。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。

5、填写申请书应当字迹工整， 使用钢笔或签字笔〔蓝色或者黑色〕。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2．按社会信用代码〔身份证号码〕栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照〔或组织机构证、相关身份证件〕内容一致。

4．本申请书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量平安负责人。

5． 对于申请变更的工程，申请人应在对应

□中打 √，再按照要求填选变更内

容。

6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

7．变更的适用范围：主体业态、经营工程及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。

食品经营许可证书

附申报资料

□ 1. 食品经营许可证正本、副本； □ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □ 3. 法定代表人 〔负责人〕 及食品平安管理人员的身份证明复印件；

□ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明； □ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

□ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的， 提交自动售货设备的产品 合格证明和?自动售货设备登记表?；

□ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者，提交?食品送货车登记 表?；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库 〔包括自有和租赁〕 的食品经营者， 提供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议〔合同〕和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者， 应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告；

□ 16. 其他资料。

□ 6. 经营场所和设备布局、加工流程、〔卫生〕设施等示意图及说明；

□ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料； □ 9. 自备水源应提供平安检测报告；

食品经营许可证书

许可证编号

经营场所

食品经营许可变更申请表

工程

原许可事项 申请变更为

经营者名称

社会信用

代码

法定代表人

或负责人

住所

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕村〔路 /街〕门牌号码

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕村〔路 /街〕门牌号码

□食品销售经营者 □餐饮效劳经营者 □单位食堂 备注：

□食品销售经营者 □餐饮效劳经营者 □单位食堂 备注：

1.是否含网络经营： □是， □否；如开展网络经营， 请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络 经营，是否同时具有实体门店：□是， □否。

1.是否含网络经营： □是， □否；如开展网络经营， 请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络 经营，是否同时具有实体门店：□是， □否。 2.利用自动售货设备从事食品销售： 台；

3.利用自动售货设备从事食品制售： 台；

4.厨房： □有， □无；

2.利用自动售货设备从事食品销售：

主体业态

台；

3.利用自动售货设备从事食品制售： 台；

□是， □否，

□是， □否，

□是， □否，

□是， □否，

4.厨房： □有， □无；

5.集体用餐配送单位： □是， □否；

6. 如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职

5.集体用餐配送单位： □是， □否；

6. 如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职 业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学 校□、托幼机构□。

业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学 校□、托幼机构□。

□商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者

□食品批发商 □集中交易市场食品销售者

□商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者

□其他类销

业态类别

□食品批发商 □集中交易市场食品销售者□其他类销

售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □ 售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □ 微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂

微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂

食品经营许可证书

1. □预包装食品销售

1. □预包装食品销售

□预包装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □预包装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销 售

2. □散装食品销售

□散装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □散装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是，□否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。

□预包装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □预包装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销

售

2. □散装食品销售

□散装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售 □散装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是，□否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。

经营方式

经营工程

□批发 □零售 □网络经营

仓库地址是否变更： □是， □否；如变更，新地址为：

□批发 □零售 □网络经营

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕村〔路 /街〕门牌

其它相关

业务

号码

有效期至年月日

食品经营许可证书

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

指定代表或委托代理人签字：

年月日 年月日

食品经营许可证书

法定代表人〔负责人〕变更情况登记表

项 目

原法定代表人〔负责人〕情况 申请变更法定代表人 〔负责人〕情况

姓 名

性 别

民 族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职 务

任免单位

联系

法定代表人〔负责人〕签字： 年月日

备注：食品经营单位法定代表人〔负责人〕应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。

法定代表人〔负责人〕承诺〔声明〕：

本人向许可机关郑重声明： 过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮效劳〕许可证的情形。同时，本单位将严格遵守?食品平安法?的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖公章〕：

年月 日

食品经营许可证书

法定代表人〔负责人〕身份证件复印件粘贴处、正面

法定代表人〔负责人〕身份证件复印件粘贴处、反面

食品经营许可证书

委托书

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理

〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年 月 日

备注：委托事项及权限，由委托人选择 “同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

食品经营许可证书

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

食品经营许可变更审核意见表

经营者名称

法定代表人 〔负责人〕

变更工程

□经营者名称 □社会信用代码〔身份证号码〕 □法定代表人〔负责人〕□住所 □仓库地址 □主体业态 □经营工程 □食品平安管理、 技术人员 □食品平安设施设备

是否举行听证

□是□否

听证举行日期

听证结论

是否现场核查

□是□否

现场核查日期

现场核查

人员

核查结论

受理人员签字：年月日

受理意见

食品经营许可证书

审查人员签字：年月日

审查意见

审核人员签字：

年月日

核准意见

审批人员签字：

年月日

日常监督管理

机构 日常监督管理

人员

备注

食品经营许可证书

核发食品经营许可变更情况登记表

发证人员签字

发证日期 年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本 1 份，副本 1 份。

领取人签字〔盖章〕：年月日

〔领取人身份证件复印件粘贴处、正面〕

〔领取人身份证件复印件粘贴处、反面〕

备注

NO ：

食品经营许可延续申请书

食品经营许可证书

经营者名称〔加盖公章〕：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，

并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印 件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表〔委托代理人〕签字〔盖章〕。

A4 纸。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔〔蓝色或者

黑色〕。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，

不得有涂改现象。

3. “原核准内容 〞栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 4. 在对应分类及备注栏勾选相应的工程。

5. 食品经营者根本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况

如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

食品经营许可证书

附申报资料 □ 1. 食品经营许可证正本、副本； □ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □ 3. 法定代表人 〔负责人〕 及食品平安管理人员的身份证明复印件；

□ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明； □ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

□ 6. 经营场所和设备布局、加工流程、〔卫生〕设施等示意图及说明；

□ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料； □ 9. 自备水源应提供平安检测报告；

□ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和?自动售货设备登记表?；

□ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者，提交?食品送货车登记表?；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库〔包括自有和租赁〕的食品经营者，提供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议〔合同〕和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品 平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告； □ 16. 其他资料。

食品经营许可证书

食品经营许可延续申请表

许可证编号

社会信用代码 〔身份证号码〕

经营者名称

住所

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕

村〔路 /街〕门牌号码

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕

村〔路 /街〕门牌号码

经营场所

使用 方式

□自有 □租赁 □无偿使用 产权人： 使用期限：

食品 经营 面积

平方米

市县〔区〕乡〔镇 /街道〕

村〔路 /街〕门牌号码

仓库地址〔如有〕

使用 方式

□自有 □租赁 □无偿使用 产权人： 使用期限： 食品 贮存 面积

平方米

原 核 准 内 容

主体业态

□食品销售经营者 □餐饮效劳经营者 □单位食堂 备注：

1.是否含网络经营： □是， □否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网

站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店： □是， □否。

2.利用自动售货设备从事食品销售： □是， □否，台；

3.利用自动售货设备从事食品制售： 4.厨房： □有， □无；

5.集体用餐配送单位： □是， □否；

□是， □否，台；

6. 如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。

□商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者□食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者□特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮□职工食堂 □工地食堂

业态类别

□批发 □零售 □网络经营

经营方式

备注：有无用于食品经营的送货车辆，

□有， □无；辆

1.□预包装食品销售 □预包装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售

□预包装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售

2.□散装食品销售 □散装食品〔含冷藏冷冻食品〕销售

经营工程

□散装食品〔不含冷藏冷冻食品〕销售

3.□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方

食品经营许可证书

食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是， □否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是， □否。

有效期至 发证机关 经济性质

年月日

食 品 经 营 者

基

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

职工人数〔人〕

邮政编码

应体检人数〔人〕

E-mail

本

信 布局流程、设施设备等内容有无变

化

息

□无

□有〔另附变化情况说明材料〕

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。 法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：指定代表或委托代理人签字：

年月日

年月日

食品经营许可证书

法定代表人〔负责人〕情况登记表

姓名 民

族

性 职

别 务

户籍登记住址 证件类型 固定

证件号 移动

法定代表人〔负责人〕签字： 年月日

备注：食品经营单位法定代表人〔负责人〕应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。

法定代表人〔负责人〕承诺〔声明〕：

本人向许可机关郑重声明： 过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮效劳〕许可证的情形。同时，本单位将严格遵守?食品平安法?的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年月日

食品经营许可证书

法定代表人〔负责人〕身份证件复印件粘贴处、正面〕

法定代表人〔负责人〕身份证件复印件粘贴处、反面

食品经营许可证书

食品平安管理人员情况登记表

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件 类型

证件号

职务

联系

任免单位

备 食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。 注 食品平安管理人员承诺〔声明〕：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮效劳〕许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。

食品平安管理人员签字〔加盖单位公章〕： 年 月 日

食品经营许可证书

从业人员情况登记表

序 号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件 类型

证件号

职务

联系

任免单位

健康证编号

工种

发证 单位

食品经营许可证书

食品平安设施设备登记表

委托书

食品平安设施设备：

序号

设备名称 数量 位置 备注

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签名〔加盖单位公章〕：

年月日

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

食品经营许可证书

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年

月 日

备注：委托事项及权限，由委托人选择

“同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

食品经营许可证书

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

食品经营许可延续审核意见表

经营者 名 称 法定代表人 〔负责人〕

是否举行

听证 听证结论 是否现场

核查 现场核查

人员

□是□否

听证举行

日期

□是□否

现场核查

日期 核查结论

受理意见 受理人员签字： 年 月 日

食品经营许可证书

审查意见

审查人员签字： 年 月 日

核准意见

审核人员签字：

年

月 日

审批人员签字：

年

月 日

日常监督管

理机构 日常监督管

理人员

备注

食品经营许可证书

核发食品经营许可延续情况登记表

NO ：

发证人员签字

发证日期 年月日

本人领取了许可证正本 1 份，副本 1 份。

领取许可证情况

领取人签字〔盖章〕：年月日

〔领取人身份证复印件粘贴处、正面〕

〔领取人身份证复印件粘贴处、反面〕

备注

食品经营许可补证申请书

食品经营许可证书

经营者名称〔加盖公章〕： 申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当 的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申

请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应

当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字 〔盖章〕。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔〔蓝色或者黑色〕。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

食品经营许可证书

附申报资料

□ 1. 食品经营许可证正本、副本； □ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □ 3. 法定代表人〔负责人〕及食品平安管理人员的身份证明复印件；

□ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明； □ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图； □ 6. 经营场所和设备布局、加工流程、 〔卫生〕设施等示意图及说明； □ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料； □ 9. 自备水源应提供平安检测报告； □ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的，

提交自动售货设备的产品合

格证明和?自动售货设备登记表?；

□ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者，

提交?食品送货车登记表? ；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库〔包括自有和租赁〕的食品经营者， 提供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的， 提交与挂钩生产单位的合作协议 〔合同〕和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者， 应提供具有资质的食品平安 第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告； □ 16. 其他资料。

食品经营许可补证申请表

经营者 名 称

食品经营许可证书

许可证编号

补证类型

□正本 □副本

□食品经营许可证遗失 □食品经营许可证损坏

联系

副本补证数量

申请补证

原因

如食品经营许可证遗失，请填写：

公告报刊名称

公告日期

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕： 指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

食品经营许可证书

委托书

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理

〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年 月 日

备注：委托事项及权限，由委托人选择 “同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

食品经营许可证书

经营者 名称

许可证编号

申请补证

原因

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

食品经营许可补证审核意见表

食品经营许可证书

受理人员签字：年月日

受理意见

审核人员签字：

年月日

审批人员签字：年月日

核准意见

日常监督管

理机构

日常监督管

理人员

备注

食品经营许可证书

核发食品经营许可补

证情况登记表

NO ：

发证人员签字

发证日期 年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本 1 份，副本份。

领取人签字〔盖章〕：年月日

〔领取人身份证复印件粘贴处、正面〕

〔领取人身份证复印件粘贴处、反面〕

备注

食品经营许可注销申请书

食品经营许可证书

经营者名称〔加盖公章〕： 申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的， 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表〔委托代理人〕签字〔盖章〕。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔〔蓝色或者黑色〕。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

食品经营许可证书

附申报资料

□ 1. 食品经营许可证正本、副本； □ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □ 3. 法定代表人 〔负责人〕 及食品平安管理人员的身份证明复印件；

□ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明； □ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

□ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的， 提交自动售货设备的产品合 格证明和?自动售货设备登记表?；

□ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者，提交?食品送货车登记 表?；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库 〔包括自有和租赁〕 的食品经营者， 提供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议〔合同〕和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者， 应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告；

□ 16. 其他资料。

□ 6. 经营场所和设备布局、加工流程、〔卫生〕设施等示意图及说明；

□ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料； □ 9. 自备水源应提供平安检测报告；

食品经营许可证书

食品经营许可注销申请表

经营者 名 称 许可证编号

申请人

联系

注销许可原因

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕： 指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

食品经营许可证书

委托书

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理

〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年 月 日

备注：委托事项及权限，由委托人选择 “同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

食品经营许可证书

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

食品经营许可注销审核意见表

食品经营许可证书

NO ：

食品经营许可业务退回申请书

经营者 名称 许可证 编号

法定代表人 〔负责人〕

注销许可

原因

受理人员签字：年月日

受理意见

审核人员签字：

年月日 审批人员签字：

年月日

核准意见

备 注

经营者名称〔盖章〕： 申请日期：年月日

食品经营许可证书

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申

请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表〔委托代理人〕签字〔盖章〕。

4、提交的证件复印件应当使用 A4 纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔〔蓝色或者黑色〕。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

食品经营许可证书

附申报资料

□ 1. 食品经营许可证正本、副本；

□ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

□ 3. 法定代表人〔负责人〕及食品平安管理人员的身份证明复印 件；

□ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；

□ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图； □ 6. 经营场所和设备布局、加工流程、〔卫生〕设施等示意图及说明；

□ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料；

□ 9. 自备水源应提供平安检测报告；

□ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和?自动售货设备登记表?；

□ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者，提交?食品送货车登记表?；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库〔包括自有和租赁〕的食品经营者，提供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议〔合同〕和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告； □ 16. 其他资料。

食品经营许可业务退回申请表

食品经营许可证书

经营者名称

申请日期

退回业务受理号

联系

申请退回

原因

委托书

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

食品经营许可证书

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年

月 日

备注：委托事项及权限，由委托人选择

“同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

食品经营许可证书

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

食品经营许可业务退回审核意见表

食品经营许可证书

NO ：

经营者 名称 退回业务 受理号

业务退回

原因

受理人员签字：年月日

受理意见

审核人员签字：

年月日 审批人员签字：

年月日

核准意见

备 注

食品经营许可撤销申请书

申请人：

食品经营许可证书

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当 的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申

请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应

当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表〔委托代

理人〕签字〔盖章〕。

4、提交的证件复印件应当使用 A4 纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔〔蓝色或者黑色〕。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

食品经营许可证书

附申报资料

□ 1. 食品经营许可证正本、副本；

□ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

□ 3. 法定代表人〔负责人〕及食品平安管理人员的身份证明复印件； □ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；

□ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

□ 6. 经营场所和设备布局、加工流程、 〔卫生〕设施等示意图及说明；

□ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料； □ 9. 自备水源应提供平安检测报告；

□ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和?自动售货设备登记表?；

□ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者，提交?食品送货车登记表?；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库〔包括自有和租赁〕的食品经营者，提供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议〔合同〕和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告； □ 16. 其他资料。

食品经营许可撤销申请表

食品经营许可证书

经营者名称

许可证编号

联系

撤销许可原因

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年月日

委托书

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理

〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年 月 日

备注：委托事项及权限，由委托人选择

“同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

食品经营许可证书

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

食品经营许可撤销审核意见表

食品经营许可证书

NO：

经营者 名称

许可证 编号

受理人员签字：年月日

法定代表人 〔负责人〕

受理意见

审核人员签字：

年月日

审批人员签字：

年月日

核准意见

备 注

食品经营许可换证申请书

经营者名称〔盖章〕： 申请日期：年月日

食品经营许可证书

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申

请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表〔委托代理人〕签字〔盖章〕。

4、提交的证件复印件应当使用 A4 纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔〔蓝色或者黑色〕。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2．按社会信用代码〔身份证号码〕栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码，；个体经营者填写相关身份证件号码。

3．本申请书内所称法定代表人 〔负责人〕包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙 人〔委派代表〕；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照〔或组织机构证、相关身份证件〕内容一致。

5．申请人应选择主体业态和经营工程，并在 □中打 √。

6．本申请书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量平安负责人。

7．换证的适用范围： 1〕申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮效劳许可证，主动申请换成新版食品经营许可证。 2〕申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮效劳许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮效劳许可证变更、延续，也适用换证业务； 3〕仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章位置缺乏等原因产生的换证需求，也适用换证业务。

食品经营许可证书

附申报资料

□ 1. 食品经营许可证正本、副本； □ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □ 3. 法定代表人〔负责人〕及食品平安管理人员的身份证明复印件；

□ 4. 餐饮效劳环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明； □ 5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图； □ 6. 经营场所和设备布局、 加工流程、〔卫生〕 设施等示意图及说明； □ 7. 食品平安管理制度；

□ 8. 食品平安管理人员培训证明材料； □ 9. 自备水源应提供平安检测报告； □ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□ 11. 利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品 合格证明和?自动售货设备登记表?； □ 12. 自有送货车的食品批发商等经营者， 提交?食品送货车登记表? ；

□ 13. 在经营场所外设置食品仓库 〔包括自有和租赁〕 的食品经营者，提 供?食品仓储库登记表?；

□ 14. 申请销售散装熟食制品的， 提交与挂钩生产单位的合作协议 〔合同〕 和生产单位的?食品生产许可证?复印件；

□ 15. 在餐饮效劳中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告；

□ 16. 其他资料。

?食品经营许可证?换证申请表

食品经营许可证书

经营者 名称

社会信用代码

〔身份证号码〕

原许可证编号

住所

省(区/市)市(区/州/盟)县〔区〕乡〔镇 /街道〕村〔路 /弄〕门牌号码

省(区/市)市(区/州/盟)县〔区〕乡〔镇 /街道〕村〔路 /弄〕门牌号码

经营场所

使用

方式

□自有 □租赁 □无偿使用

产权人：

面积

平方米

使用期限：

仓库地址

〔如有〕

省(区/市)市(区/州/盟)县〔区〕乡〔镇 /街道〕村〔路 /弄〕门牌号码

使用

方式

□自有 □租赁 □无偿使用

产权人：

面积

平方米

使用期限：

主体业态

□食品销售经营者 □餐饮效劳经营者 □单位食堂 备注：

1.是否含网络经营： □是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店： □是， □否。

2.利用自动售货设备从事食品销售： □是， □否，台； 3.利用自动售货设备从事食品制售： □是， □否，台； 4..厨房： □有， □无；

5.集体用餐配送单位： □是， □否；

6. 如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、 普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。

食品经营许可证书

业态类别

□商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者□食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者□特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂□工地食堂

□批发 □零售 □网络经营

经营方式

备注：有无用于食品经营的送货车辆， □有， □无；辆

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

应体检人数

〔人〕 E-mail

职工人数〔人〕

邮政编码

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

食品经营许可证书

委托书

兹委托 〔代表或代理人姓名〕向食品药品监督管理部门办理

〔名称〕的?食品经营许可证?申请相关手续。

委托事项及权限：

1、 □同意 □不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 □同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、 □同意 □不同意修改有关表格的填写错误；

4、 □同意 □不同意领取?食品经营许可证?和有关文书； 5、其他委托事项及权限〔请详细注明〕： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人〔负责人〕签字〔加盖单位公章〕：

年 月 日

备注：委托事项及权限，由委托人选择 “同意 〞或 “不同意 〞，并在 □中打 √；第 5 项按授权内容自行填写。

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面〕

食品经营许可证书

〔指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面〕

?食品经营许可证?换证审核意见表

经营者 名 称 法定代表人 〔负责人〕

原许可证

编号

□是□否

听证举行

日期

是否举行

听证 听证结论 是否现场

核查 现场核查

人员

□是□否

现场核查

日期 核查结论

受理意见 受理人员签字： 年 月 日

食品经营许可证书

审查意见

审查人员签字： 年 月 日

核准意见

审核人员签字：

年

审批人员签字：

日

年

月 月 日

日常监督管

理机构 日常监督管

理人员 备注

食品经营许可证书

核发换发食品经营许可情况登记表

发证人员签字

发证日期

本人领取了许可证正本 1 份，副本 1 份。

领取人签字〔盖章〕： 年月日

年月日

领取许可证情况

〔领取人身份证复印件粘贴处、正面〕

〔领取人身份证复印件粘贴处、反面〕

备注