广州市社会保障卡、广州市市民网页申领登记表（参保单位职工适用）业务办理点编码：_ _ _ _ _ _参保单位编号参保单位地址姓 名联系电话参保个人信息证件种类医保卡号证件号码社保卡医保个人账户、金融服务银行条码区，不得涂写画。禁止粘贴非条码资料！单位名称性 别个人电脑号所属部门 温馨提示：如同意使用本人中华人民共和国第二代居民身份证相片信息用于制作广州市社会保障卡，不需提供相片。 没有中华人民共和国第二代居民身份证的，申领时需提供本人小一寸白底彩色标准证件相片1张。
申领人小一寸白底 本人保证上述表格资料真实、合法、有效，同意遵守社会保彩色标准证件相片障卡相关规定，并同意将申领人二代居民身份证相片或提供的照片 粘贴区及上述表格所填资料用于广州市社会保障卡的制作及服务。签字确认栏 （或在以下选项打√）申领人（或代办人）签名： 日期：□使用申领人二代身申领人联系电话（移动电话）：份证制证相片制作社会保障卡 委托他人代办的，需填写代办人资料：
（如单位参保职工统一委托单位经办人代办的，可统一附一套代办人资料）
代办人姓名 联系电话 证件号码 .
办理银行： 银行经办人：
行政辖区：顺序号：
收表日期：
医保分局审核意见：
（盖章）
审核人： 日期：
办理编号：
广州市医疗保险服务管理局监制
广州市社会保障咨询热线：12333 社会保障卡服务热线：12343
二〇一一年十二月
