《中华骨与关节外科杂志》２０１６年１２月第９卷第６期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｏｎｅ ａｎｄ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖｏ１．９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１６ ・Ｉ临床论著・ 。３￣… ：２０ ９５ －９９ ５ ８（２ ０１ ６ ） １２－０ ４８ ４－ ０ 关节镜下前交叉韧带单束和双束个体化解剖重建 临床疗效对比研究 陈康 朱伟民一 －”陆伟 欧阳侃－． 彭亮权 。柳海峰１，２李皓 冯文哲１，２李瑛 ，ｚ崔家鸣２，３王大平 （１．深圳Ｉ大学第一附属医院深圳市第二人民医院运动医学科，广东深圳５１８０００；２．深圳市组织工程重点实验室， 广东深圳５１８０００；３．深圳市运动医学技术工程研究中心，广东深圳５１８０００） 【摘要】背景：前交叉韧带（ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅｌｉｇａｍｅｎｔ，ＡＣＬ）断裂是膝关节最常见的损伤之一，保守治疗疗效欠佳；在大 多数年轻患者中，若想恢复到正常生活水平，手术治疗是最好的选择。目的：比较关节镜下单束和双束胭绳肌腱个体 化解剖重建ＡＣＬ的临床疗效。方法：回顾性分析２００９年１Ｏ月至２０１３年５月，共７２０例初次前交叉韧带断裂在我科接 受ＡＣＬ重建术的患者的临床及随访资料。所有患者均采取个体化重建，手术方式分为单束解剖重建（４４０例）及双束 解剖重建（２８０例），移植物均使用自体胭绳肌腱。两组胫骨骨道均用Ｔｉｂｉａ１．Ｉｎｔｒａｆｉｘ及门型钉双重固定，股骨骨道用Ｅｎ． ｄｏｂｕｔｔｏｎ固定。术后随访采用ＩＫＤＣ、Ｌｙｓｈｏｌｍ和Ｔｅｇｎｅｒ评分进行膝关节主观功能评价，Ｌａｃｈｍａｎ试验、轴移试验、ＫＴ－ ３０００测量客观评估稳定性。结果：７２０例患者均获随访，平均随访时间（２４．２１￣１．７３）个月。两组术后Ｌｙｓｈｏｌｍ、ＩＫＤＣ和 Ｔｅｇｎｅｒ功能评分较术前均显著改善，但组间无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。两组术后客观稳定性评估较术前均显著提高， 但组间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：与单束重建对比，双束重建在术后膝关节ＩＫＤＣ、Ｌｙｓｈｏｌｍ评分结果及ＫＴ－ ３０００测量值上没有明显优势：单束及双束重建均能很好地恢复膝关节的稳定性及功能，近期疗效满意。 【关键词】关节镜；前交叉韧带；个体化；解剖重建；临床疗效 Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｉｎｇｌｅ—ｂｕｎｄｌｅ ａｎｄ ｄｏｕｂｌｅ． ｂｕｎｄｌｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｌｙ ａｎａｔｏｍｉｃ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｓ ＣＨＥＮ Ｋａｎｇ ，ＺＨＵ Ｗｅｉｍｉｎ ， ”，ＬＵ Ｗｅｉ ，ＯＵ Ｙａｎｇｋａｎ’ ，ＰＥＮＧ Ｌｉａｎｇｑｕａｎ ，ＬＩＵ Ｈａｉｆｅｎｇ ，ＬＩ Ｈａｏ ， ＦＥＮＧ Ｗｅｎｚｈｅ ＬＩ Ｙｉｎｇ 一 ＣＵＩ Ｊｉａｍｉｎｇ２ ，ＷＡＮＧ Ｄａｐｉｎｇ２ ｆ１．Ｓｐｏｒｔ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｍｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａ１ ｏｆ Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｓｈｅｎｚｈｃｎ ５ １ ８０００；２．Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｔｉｓｓｕｅ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ５ ｌ ８０００； ３．Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｓｐｏｒｔ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ５ １ ８０００．Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ：Ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ（ＡＣＬ）ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｋｎｅｅ ｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｄｕｅ ｔｏ ｔｈｅ ｕｎｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ＡＣＬ ｉｎｉｕｒｉｅｓ，ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ｒｅｍａｉｎｓ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｏｉｃｅ ｉｎ ｍｏｓｔ ｙｏｕｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗａｎｔ ｔｏ ｍａｉｎｔａｉｎ ａｎ ａｃｔｉｖｅ ｌｉ￣ｓｔｙｌｅ．Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｓｉｎ． ｇｌｅ—ｂｕｎｄｌｅ ｖｅｒｓｕｓ ｄｏｕｂｌｅ．ｂｕｎｄｌｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｌｙ ａｎａｔｏｍｉｃ ＡＣＬ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｏｔａｌｌｙ ７２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ａｒ－ ｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ ＡＣＬ ａｎａｔｏｍｉｃ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｆｒｏｍ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００９ ｔｏ Ｍａｙ ２０１３ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｓｉｎｇｌｅ－ｂｕｎｄｌｅ ｇｒｏｕｐ ＝４４０）ａｎｄ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｕｎｄｌｅ ｇｒｏｕｐ ２８０）ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｓｒｇｉｕｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ｈａｍ— ｓｔｒｉｎｇ ｔｅｎｄｏｎ ａｕｔｏｇｒａｆｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｆｅｍｏｒａｌ ＥｎｄｏｂｕＲｏｎ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｆｉｘ ｔｈｅ ｇｒａｆｔ ａｔ ｔｈｅ ｆｅｍｏｒａｌ ｓｉｔｅ．Ｔｉｂｉａ１． Ｉｎｔｒａｆｉｘ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｆｉｘ ｔｈｅ ｇｒａｆｔ ａｔ ｔｈｅ ｔｉｎａｌ ｓｉｔｅ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ Ｋｎｅｅ Ｄｏｃｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ（ＩＫＤＣ）ｓｃｏｒｅ，Ｌｙｓｈｏｌｍ ａｎｄ Ｔｅｇｎｅｒ ｓｃｏｒｅｓ，Ｌａｃｈｍａｎ ｔｅｓｔ，ｐｉｖｏｔ ｓｈｉｆｔ ｔｅｓｔ ａｎｄ ＫＴ－３０００ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ｔｈｅ ｍｅａｎ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｏｌｆｌｏｗ．ｕｐ ｗａｓ（２４．２１４－１．７３）ｍｏｎｔｈｓ ｉｎ ａｌｌ ｔｈｅ ７２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ ＩＫＤＣ．Ｌｙｓｈｏｌｍ ａｎｄ Ｔｅｇｎｅｒ ｓｃｏｒｅｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａＲｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ，ｂｕｔ ｎｏ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）． ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ＫＴ＿３０００．Ｌａｃｈｍａｎ ｔｅｓｔ ａｎｄ ｐｉｖｏｔ ｓｈｉｆｔ ｔｅｓｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ ＩＫＤＣ．Ｌｙｓｈｏｌｍ ａｎｄ Ｔｅｇｎｅｒ ｉｎ ｄｏｕ． ｂｌｅ—ｂｕｎｄｌｅ ＡＣＬ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｒｅ ｎｏｔ ｓｉｇｎｉｉｃａｆｎｔｌｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｓｉｎｇｌｅ．ｂｕｎｄｌｅ ＡＣＬ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｂｏｔｈ ｓｉｎｇｌｅ． ｂｕｎｄｌｅ ａｎｄ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｕｎｄｌｅ ＡＣＬ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｈａｍｓｔｒｉｎｇ ｔｅｎｄｏｎ ａｕｔｏｇｒａｆｔ ｃａｎ ｒｅｓｔｏｒｅ ｔｈｅ ｋｎｅｅ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｗｅｌ１ ａｎｄ ａｃｈｉｅｖｅ ｓａｒｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｓｈｏｒｔ．ｔｅｒｍ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ；Ａｎｔｅｒｉｏｒ Ｃｒｕｃｉａｔｅ Ｌｉｇａｍｅｎｔ；Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚａｔｉｏｎ；Ａｎａｔｏｍｉｃ Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；Ｃｌｉｎｉｃａ１ Ｏｕｔｃｏｍｅ 前交叉韧带（ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ，ＡＣＬ）损 伤后可出现膝关节前向、旋转不稳、运动能力明显下 降的问题，严重影响膝关节功能；随之继发半月板、 软骨损伤，最终导致关节退变和骨关节病的发生…。 ’基金项目：广东省科技计划项目（编号：２０１５Ａ０２０２１２００１，２０１３Ｂ０２１８００１００）；深圳市科技计划项目（编号：ＪＣＹＪ２０１４０４１４１７０８２１１６４） ”通信作者：朱伟民，Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｚｈｚｗｍ＠１２６．ｃｏｍ ４８５ ＡＣＬ解剖重建治疗前交叉韧带断裂己被学术界认 常规前外入路关节镜检查，明确诊断，有半月板损伤 者行半月板修整或缝合术。 手术入路：参照文献 采取３入路技术：内侧、外 侧、前内入路，３入路法术中任何时候都可以精确地 测量与确认ＡＣＬ足迹长度、髁间窝宽度、骨道间距 离、骨道与软骨距离。 可，其重建方式包括单束和双束解剖重建。ＡＣＬ单 束重建仅恢复前内束的功能，膝关节的前直向稳定 性能获得满意恢复；由于后外侧束功能缺失，部分患 者术后可存在疼痛和关节不稳的症状 。尽可能地 恢复人体损伤的原本结构是矫形外科的最高目标。 很多学者认为，双束重建可以从解剖上恢复前交叉 移植物的准备：于胫骨结节内侧１．５ ｃｍ处作一长 约３ ｃｍ纵形切口，找到“鹅足”后，显露半腱肌及股薄 肌肌腱附着点并切断。制备单束移植物时，肌腱的 韧带原有的形态，且具有较好的生物力学优势，尤其 在控制膝关节旋转稳定性方面优于单束重建口 。但 双束解剖重建采用双骨道技术，存在手术难度大、骨 道定位易失误、股骨外髁和骨桥骨折风险大等问 题。本文回顾性分析４４０例关节镜下单骨道单束个 体化重建及２８０例双骨道双束个体化重建的病例及 随访资料，比较两种方法术后早期的临床疗效。 ｌ资料与方法 １．１临床资料 将２００９年ｌ０月至２０１３年５月在我科接受ＡＣＬ 重建手术并获得随访的７２０例患者纳入本研究。其 中男４４８例，女２７２例；年龄１４～４０岁，平均（２２．７６＋ ２．２５）岁；左膝２９０例，右膝４３０例；病程ｌ天至８年。 所有患者均为初次手术并采取个体化重建，其中合 并半月板损伤５６０例，根据损伤类型行半月板缝合、 成形或切除术。随访时间１８～５５个月，平均（２７．９１４－ ３．６１）个月。按手术方式不同分为单束解剖重建组 （４４０例）和双束解剖重建组（２８０例）。两组患者在性 别、年龄、左右膝、受伤至手术时间和随访时间等方 面的比较见表１，差异无统计学意义，具有可比性。 排除标准：①合并有多韧带损伤或关节软骨损 伤；⑦严重的膝关节骨性关节炎改变或严重骨质疏 松；③合并对侧膝关节ＡＣＬ损伤；④ＡｃＬ部分断裂； ⑤患者处于生长发育期，股骨和胫骨干骺端骨骺尚 未闭合。 １．２手术方法 两组手术均采用硬腰联合麻醉。患者取仰卧 位，大腿上部扎充气止血带，术区常规消毒铺巾。行 组别 受黑间随 间 束组４４０ ２８０ １６Ｏ ２９ ７６￣７．２５ １６０ ２８０ ｌ６．６５￣２２．９６ ２１．０４４－１．５８ 双柬组２８０ １６８ ｌ１２ ２６．７６￣７．０５ １３０ １５０ ２２ ６５￣２９．７１ ２４．３８￣１．９６ 两端用强生ＥｔｈｉＢｏｎｄ二号不可吸收线做双重Ｋｒａｃｋ． ＯＷ型缝合，将缝合的肌腱折叠为４股，测量直径与长 度，一般长度最短７ ｃｍ，直径７－９ ｍｍ。制备双束移 植物时，分别将半腱肌腱和股薄肌腱两端用强生Ｅｔ— ｈｉＢｏｎｄ二号不可吸收线做双重Ｋｒａｃｋｏｗ型缝合，将缝 合好的肌腱各折叠成两股，半腱肌腱作为前内束，股 薄肌腱作为后外束，测量直径与长度。一般长度为 前内侧最短６．５ ｃｍ，后外侧最短５．５ ｃｍ，直径为前内 倾０６～７ ｍｍ，后外倾０ ５～６ ｍｍ。 建立骨隧道：根据陆伟等ｂ 推崇的个体化重建理 念，骨道钻制一般遵循下列原则：有清晰残端首选残 端中心作为股骨隧道中心，如果没有残端或者韧带 止点不易分辨，应根据骨性标志进行定位：髁间窝外 侧嵴（住院医师嵴）以下，以髁问窝外侧分叉嵴为骨 道中心进行定位；如果骨性标志不清，可选择髁间窝 外侧壁下３０％～３５％进行定位（图１Ａ、１Ｅ）。而胫骨定 位通常选择韧带残端中心或外侧半月板前角延长线 上（图１Ｂ）。进行双束重建时，股骨侧、胫骨侧ＡＣＬ 足迹长度均＞１４ ｍｍ，髁间窝宽度均＞１２ ｍｍ：如ＡＣＬ 足迹已完全消失，则住院医师嵴前后径均＞２０ ｍｍ，如 测量不能满足上述所有条件，则放弃双束，具体骨道 钻制方法参照文献 （图ｌＥ、１Ｇ）。 移植物的固定：用导引线将肌腱经胫骨骨道引 入关节，单束组肌腱直接拉入股骨骨道，然后翻转 Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ即可（图ｌＣ、１Ｄ）。胫骨侧用２－３ ｍｍ克氏 针自制门型定屈曲３０。拉紧打结固定，再用直径比肌 腱大１ ｍｍ的羟基磷灰石挤压钉固定加固。双束组 分别将ＡＭ及ＰＬ束从胫骨骨道拉入（图１Ｆ），从股骨 骨道拉出，股骨侧采用Ｅｎｄｏｂｕｔｔｏｎ悬挂固定；胫骨侧 先将各肌腱的缝线分别拉紧打结在用２．３ ｍｍ克氏针 自制的门形钉上（ＡＭ在屈曲３０。、ＰＬ在伸直位固 定），再用直径比肌腱大１ ｍｍ的羟基磷灰石挤压钉 固定加固。撞击试验：重建ＡＣＬ后将关节至髁间窝， 从屈曲９０ｏ到完全伸直，观察与股骨髁、后交叉韧带 ４８６ 图ｌ术中操作 Ａ解剖单束股骨Ｉ｝ 点：Ｂ．斛剖单束胎骨骨道定位；Ｃ．觯削 束股骨、胫骨骨道；Ｄ解剖 束重建后的ＡＣＬ：Ｅ解剂双求股骨 氧 Ｆ．解剖双束重建后的ＡＣＬ；Ｇ解剖双柬股骨、胫骨骨道；Ｈ．掩 莆试验 有无撞击（图１Ｈ）。 １．５统计学分析 数据通过ＳＰＳＳ １８．０软件分析，刈‘患者‘般资料 进行独 样本Ｔ检验和 检验，对术前和术后ＩＫＤＣ、 Ｌｙｓｈｏｌｍ、Ｔｅｇｎｅｒ评分结果和Ｋ ３０００测量结果进 Ｍａｎｎ—Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ秩和检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计 学意义。 １－３术后处理及康复 所有患者术后常规预防感染治疗４８ ｈ，患肢全 长棉花腿均匀加压包扎３ ｄ。术后复查ｘ线、三维 ＣＴ了解骨道及固定物情况、ＭＲＩ了解韧带愈合情况 （图２）。两组术后康复计划相同，采用改良的可调 支具固定膝关节，术后第２天即在支具保护下拄拐 下地（具体负重时间以半月板是否缝合为准）。手术 后２～４周，膝关节屈曲角度在０￣￣９０。，６～８周后可达 ０～ｌ２０。。支具最少佩戴２个月，术后６个月可游泳、 ２结果 两组患者术后切口均ｌ期愈合，未Ⅲ现感染、下 肢深静脉血栓形成、移植物断裂、活动明显受限等并 骑自行车，１０个月恢复慢跑，１年半后可参加对抗性 运动 。 发症，术后平均随访时间（２４．２１士１．７３）个月。 束组 中３ｌ６例患者能够基本恢复到受伤前的运动水平，优 良率达７２％；９６例患者能够满足日常活动和轻度的 体育活动。双柬组中２１０例患者能够基本恢复到受 伤前的运动水平，优良率达７５％；５６例患者能够满足 日常活动和轻度的体育活动。单束组２８例、双束纽 １４例患者关节偶有疼痛，残余关节不稳感，均主诉对 生活影响不大。两组患者术后ＩＫＤＣ、Ｌｙｓｈｏｌｍ和 １．４观察指标 所有患者术前及随访时均采用ＩＫＤＣ、Ｌｙｓｈｏｌｍ 和Ｔｅｇｎｅｒ评分进行膝关节功能评价。术前和随访时 均进行屈膝３０￣￣Ｄ ９０。位１３４ Ｎ拉力情况下胫骨前移 度的ＫＴ－３０００测量。Ｌａｃｈｍａｎ试验、轴移试验检查膝 关节的稳定性。 图２单束重建术后ｘ线（Ａ）、三维ｃＴ重建（Ｂ、Ｄ）、术后两年ＭＲＩ（Ｃ） Ｔｅｇｎｅｒ评分较术前均显著改善，差异有统计学意义 （Ｊｐ＜０．０１），但组间比较无显著性差异（尸＞０．０５），见表 ２。术次随访临床检查Ｌａｃｈｍａｎ试验和轴移试验组问 无 著性差异（Ｊｐ＞０．０５，表３）。两组患者ＫＴ－３０００结 果 示术后患侧与健侧比较差值较术前明显减小 （尸＜０．０１），但组问无显著性差异（Ｊｐ＞０．０５），见表４。 屈膝３０。 屈膝９ｏ。 ．． ｆＩｔ．￣Ｊ— — Ｐ值— Ｐ值 术前 随访时 术前 随访时 ３讨论 有研究表明，ＡＣＬ损伤后不能自愈，手术重建是 治疗ＡＣＬ断裂的标准方法ｎ 。ＡＣＬ解剖重建是建立 在一系列生物力学、影像学和临床研究基础上的一 种重建方式，其不破坏膝关节的固有结构，符合膝关 节解剖学特点及生物力学特性，与传统术式相比，更 有利于恢复膝关节的前后及旋转稳定性 。ＡＣＬ解 剖 建包括单束和双束重建。研究报道，单束重建 仪町恢复ＡＣＬ前内束和中间束的大部分功能（前直 向的稳定性），不能重建和恢复后外束功能的旋转稳 定性和减少伸膝状态下的部分松弛 …。基于此，Ｆｕ 等… 提出了最大限度恢复ＡＣＬ解剖结构的理论设 想；该理论的基本就是在允许的情况下，最大限度地 恢复患者ＡＣＬ足迹的大小、走形。双束重建是同时 恢复前内侧束和后外侧束，在膝关节活动时，可以保 证两束的交替紧张和松弛，不仅可以保证前直向的 稳定性，还能有效保证膝关节的旋转稳定性，使膝关 节的运动尽可能地接近生理模式 ］。Ｐｅｔｅｒｓｅｎ等 ‘的 ４８７ 生物力学研究表明，解剖双束重建ＡＣＬ的前向及旋 转稳定性更接近于正常膝关节，而单束重建对控制 类似轴移试验的旋转和外翻扭力欠佳。Ｋｏｎｄｏ等 将３２８例自体胭绳肌腱重建ＡＣＬ患者随机分成两 组，随访２年后发现，在改善患者的前后向和旋转稳 定性上双束重建组明显优于 束组。 是否双束重建就一定优于单束？Ｙｏｏ等” 和Ｇａ— ｄｉｋｏｔａ￣ 等都发现，在模拟生理的股四头肌负荷情况 下，双束重建过度胫骨内旋，这会改变髌股关节 正常的运动轨迹，增加髌股关节接触压力，导致软骨 损伤。而在Ｉ临床上，双束重建技术也存在许多问题 和难点。因其需在股骨髁及胫骨平台钻取４个骨道， 手术难度较单隧道单束重建明显增大，手术时间相 应延长，术中隧道问骨桥断裂导致固定失败等，较多 的骨道也使隧道口的定位难度加大，对术者技术水 平要求较高；同时，膝关节丢失骨量较多，不利于 ＡＣＬ重建翻修，并有股骨外侧髁骨折的风险，而且 问窝撞击的几率也会增加；对于髁间窝较小与胫骨 前后径偏短的患者，其难以建立双骨道 。另外，由 于亚洲人中多见髁间窝狭窄、韧带止点面积过小及 删绳肌腱直径偏细，单束重建往往是较好选择；同 时，因目前无检测患者膝关节旋转稳定性的客观可 靠的方法，理论上双束重建具有更好的旋转稳定性 的结果还有待进一步证实 】。 有研究表明，单束和双束重建均能恢复膝关节 前向及旋转稳定性，临床效果无显著差异 。Ｓｔｒｅｉｃｈ 等 阳将５０例男性患者随机分为单束重建组及双束重 建组，用白体胭绳肌腱重建前交叉韧带，术后随访发 现两组均取得很好的临床效果，ＩＫＤＣ和Ｌｙｓｈｏｌｍ评 分无差别。本研究结果表明，两组术后ＩＫＤＣ、 Ｌｙｓｈｏｌｍ、Ｔｅｇｎｅｒ评分较术前均明显升高，说明经关节 镜下双束重建与单束重建后，患者的膝关节功能明 显恢复，Ｉｌ每床效果显著，差异有统计学意义；但组间 比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５），患者主观感受、功能恢 复无明显差别。采用ＫＴ－３０００、Ｌａｃｈｍａｎ试验、轴移 试验分别客观评价膝关节前直向稳定性和旋转稳定 性，组间结果无显著性差异（尸＞０．０５）。综上所述，关 ４８８ 《中华骨与关节外科杂志》２０１６年１２月第９卷第６期 节镜下单束与双束解剖重建ＡＣＬ均取得显著的临床 足迹的位置、面积的大小、韧带走形均大不相同ｎ 。 疗效，术后患者在功能恢复、主观感受上无显著性差 异，研究结果与上述结论符合。 陆伟等 ∞结合此观点的基础上进一步提出真正意义 上的个体化双束重建，但需要考量的指标很多，包括 足迹面积的大小、股骨髁的形态、前内、后外束的走 当前，学术界对ＡＣＬ断裂后选择单束重建还是 双束重建分歧很大。单束重建技术己相对成熟、愈 形、髁间窝的宽度等，当股骨侧、胫骨侧ＡＣＬ足迹长 度均＞１４ ｍｉｌｌ，髁间窝宽度＞１２ ｍｍ，可考虑双束重 建；另外，只有经过术前影像学评估、术中精确测量 后重建的双束，才是真正意义上的个体化解剖双束 重建，从而达到完全恢复膝关节功能的目的。 合率高，对于对膝关节旋转稳定性无特殊要求的患 者单束重建效果良好。但从解剖和生物力学特点来 看，完全恢复膝关节的正常功能，双束重建无疑是最 佳选择。ＡＣＬ足迹个体差异已被学术界认可，包括 参考『１１ Ｐｅｎｎｏｃｋ ＡＴ，Ｒｏｂｅ￣ｓｏｎ ＣＭ。Ｅｍｍｅｒｓｏｎ ＢＣ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆ ａｐｏｐｔｏｔｉｃ ａｎｄ ｍａｔｒｉｘ－ｄｅｇｒａｄｉｎｇ ｇｅｎｅｓ ｉｎ ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｒｔｉｌａｇｅ ａｎｄ ｍｅｎｉｓｃｕｓ ｏｆ ｍａｔｕｒｅ ａｎｄ ａｇｅｄ ｒａｂｂｉｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｄｅｖｅｌｏｐ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ，２００７。５６（５１：１ ５２９－ １５３６． 【２】Ｓｅｏｎ ＪＫ，Ｇａｄｉｋｏｔａ ＨＲ，ｗｌｕ几，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｓｉｎｇｌｅ— ａｎｄ ｄｏｕｂｌｅ．ｂｕｎｄｌｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃ－ ｔｉｏｎｓ ｉｎ ｒｅｓｔｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｋｎｅｅ ｋｉｎｅｍａｔｉｃｓ ａｎｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｆｏｒｃｅｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２０１０，３８（７）：１３５９－１３６７． ［３】Ａｇｌｉｅｔｔｉ Ｇｉｒｏｎ Ｌｏｓｃｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｉｎ－ ｇｌｅ．．ａｎｄ ｄｏｕｂｌｅ．．ｂｕｎｄｌｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎ．． ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｓｉｎｇｌｅ—ｂｌｉｎｄｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａ１．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ．２０１０．３８（１）：２５．３４． 『４１ ｃｏｈｅｎ ＳＢ，Ｆｕ ＦＨ．Ｔｈｒｅｅ—ｐｏｒｔａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉ— ａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ｕｓｅ ｏｆ ａ ｃｅｎｆｆａ１ ｍｅｄｉａ１ ｐｏｒｔａ１． Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ，２００７，２３ｆ３）：３２５． ［５】Ｌｕ Ｚｈｕ ｗ Ｐｅｎｇ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｆｅｍｏｒａｌ ｆｏｏｔｒ）ｒｉｎｔ ｖａｒｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ ｂｕｎｄｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｎａｄ ｄｏｕｂｌｅ－ｂｕｎｄｌｅ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｋｎｅｅ，２０１５，２２（３）：１６９— １７３． ［６】陆伟，王大平，肖德明，等．前交叉韧带原位双束重建技术 的临床研究．中华关节外科杂志，２０１３，７（１）：１３—１９． 【７】Ｚｈｕ Ｗ Ｗａｎｇ Ｄ，Ｈａｎ ｅｔ ａ１．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ （ＡＣＬ）ａｕｔｏｇｒａｆｔ ｒｅｃｏｎｓｔｕｒｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｈａｍｓｔｒｉｎｇ ｔｅｎｄｏｎｓ： ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｍｏｎｇ ｔｈｒｅｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ｅｕｒ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｓｕｒｇ Ｔｒａｕｍａｔｏｌ，２０１３，２３（８）：９３９—９４３． ［８］Ｃｈｈａｂｒａ Ａ，Ｓｔａｒｍａｎ ＪＳ，Ｆｅ盯ｅ仕ｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｎａｔｏｍｉｃ，ｒａｄｉｏ— ｇｒａｐｈｉｃ，ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ，ａｎｄ ｋｉｎｅｍａｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎ— ｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｎｄ ｉｔｓ ｔｗｏ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｂｕｎｄｌｅｓ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，２００６，８８ Ｓｕｐｐｌ ４：２－１０． ［９］李梅，李明华，丁小龙，等．膝关节前交叉韧带重建术后评 价．上海第二医科大学学报，２００５，２２（９）：９３７．９４０． ［１０］Ｍｅｒｅｄｉｃｋ ＲＢ，Ｖａｎｃｅ ＫＪ，Ａｐｐｌｅｂｙ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｓｉｎ— ｇｌｅ ｂｕｎｄｌｅ ｖｅｒｓｕｓ ｄｏｕｂｌｅ ｂｕｎｄｌｅ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅ． ｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ １ｉｇａｍｅｎｔ：ａ ｍｅｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ。 ２００８．３６ｆ７１：１４１４—１４２１． 【１ １】Ｓｃｈｒｅｉｂｅｒ ＶＭ，ｖａｎ Ｅｃｋ Ｃ Ｆｕ ＦＨ．Ａｎａｔｏｍｉｃ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｕｎ－ ｄｉｅ ＡＣＬ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ Ａｒｔｈｒｏｓｃ，２０１０，１ ８（１）： 文献 ２７－３２． ［１２］Ｔｓａｉ ＡＧ，Ｗｉｊｄｉｃｋｓ ＣＡ，Ｗ＿ａ１ｓｈ ＭＰ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｋｉｎｅ－ ｍａｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ａｌ１一ｉｎｓｉｄｅ ｓｉｎｇｌｅ．ｂｕｎｄｌｅ ａｎｄ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｕｎ－ ｄｌｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ａ ｂｉｏｍｅｅｈａｎｉ． ｃａｌ ｓｕｔｄｙ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２０１０，３８（２）：２６３—２７２． ［１３］Ｐｅｔｅｒｓｅｎ Ｗ，Ｔｒｅｔｏｗ Ｈ，Ｗｅｉｍａｎｎ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｗｏ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｆｏｒ ｄｏｕｂｌｅ・－ｂｕｎｄｌｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕ－－ ｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ｏｎｅ ｔｉｂｉａｌ ｔｕｎｎｅｌ ｖｅｒｓｕｓ ｔｗｏ ｔｉｂｉａｌ ｔｕｎｎｅｌｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２００７，３５（２）：２２８—２３４． ［１４】Ｋｏｎｄｏ Ｅ，Ｙａｓｕｄａ Ｋ，ｍｚｕｍａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ ｏｆ ａｎａｔｏｍｉｃ ｄｏｕｂｌｅ－・ｂｕｎｄｌｅ ｖｅｒｓｕｓ ｓｉｎｇｌｅ－－ｂｕｎ－・ ｄｉｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｉｎ ３２８ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２００８，３６（９）： １６７５．１６８７． ［１５］Ｙｏｏ ＪＤ，Ｐａｐａｎｎａｇａｒｉ Ｒ，Ｐａｒｋ ＳＥ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆａｎｔｅｒｉ— ｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｎ ｋｎｅｅ ｊｏｉｎｔ ｋｉｎｅｍａｔ－ ｉｃｓ ｕｎｄｅｒ ｓｉｍｕｌａｔｅｄ ｍｕｓｃｌｅ ｌｏａｄｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２００５， ３３（２）：２４０—２４６． ［１６］Ｇａｄｉｋｏｔａ ＨＲ，Ｓｅｏｎ ＪＫ，Ｋｏｚａｎｅｋ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｓｉｎｇｌｅ－－ｕｔｎｎｅｌ・－ｄｏｕｂｌｅ・－ｂｕｎｄｌｅ ａｎｄ ｓｉｎｇｌｅ・－ｂｕｎ・－ ｄｉｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｓ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２００９，３７（５）：９６２—９６９． ［１７］周敬滨，Ｚａｃｈａｒｙ Ｗｏｒｋｉｎｇ，Ｃａｒｏｌａ Ｆ．ｖａｎ Ｅｃｋ，等．前交叉韧 带解剖重建理念与方法．中国运动医学杂志，２０１ｌ，３０ （６）：５ｌ１－５１８． ［１ ８】Ｓｔｒｅｉｃｈ ＮＡ，Ｆｒｉｅｄｒｉｃｈ Ｋ，Ｇｏｔｔｅｒｂａｒｍ Ｌ ｅｔ ａ１．Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃ－ ｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＡＣＬ ｗｉｔｈ ａ ｓｅｍｉｔｅｎｄｉｎｏｓｕｓ ｔｅｎｄｏｎ ｇｒａｆｔ：ａ ｐｒｏ— ｓｐｅｃｔｉｖｅ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｉｎｇｌｅ ｂｌｉｎｄｅｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ— ｂｕｎｄｌｅ ｖｅｒｓｕｓ ｓｉｎｇｌｅ・ｂｕｎｄｌｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｎ ｍａｌｅ ａｔｈｌｅｔｅｓ． Ｋｎｅｅ Ｓｕｒｇ Ｓｐｏｒｔｓ Ｔｒａｕｍａｔｏｌ Ａｒｔｈｒｏｓｃ，２００８，１ ６（３）：２３２・ ２３８． 【１９】Ｓｈｅｎ ｗ Ｆｕ ＦＨ．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｉｎｓｅｔｒｉｏｎ ｓｉｔｅ ａｎａｔｏｍｙ．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ，２００８，２４（７）：８５０—８５ １． ［２０】Ｌｕ Ｗａｎｇ Ｄ，Ｚｈｕ Ｗ ｅｔ ａ１．Ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｄｏｕｂｌｅ ｔｕｎｎｅｌｓ ｉｎ ＡＣＬ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｂｏｎｙ ｌａｎｄｍａｒｋｓ ｖｅｒｓｕｓ ｅｘｉｓｔ— ｉｎｇ ｆｏｏｔｒ）ｉｒｎｔ ｒｅｍｎａｎｔ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｗｉｔｈ ２一 ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２０１５，４３（５）：１２０６—１２１４．
