５３６ 中国中西医结合外科杂志２０１２年１０月第１８卷第５期 【７】Ｌｉｍ Ｒ，Ｆａｈｅｙ ＦＨ，Ｄｒｕｂａｃｈ ＬＡ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｆｌｕｏ— ｆｉｎｅ一１８ ｓｏｄｉｕｍ ｆｌｕｏｒｉｄｅ ｂｏｎｅ ＰＥＴ ｉｎ ｙｏｕｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂａｃｋ ｔｏｔｌ ａａｎｄ ｉｎｔａｃｔ ａｍｉｎｏｔｅｒｍｉｎａｌ ｐｒｏｐｅｐｔｉｄｅ ｏｆ ｔｙｐｅ Ｉ ｐｒｏｃｏｌｌａｇｅｎ ａｓ— ｓａｙｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｏｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｂｏｎｅ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ｐａｉｎ啪．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｒｔｈｏｐ，２００７，２７（３）：２７７—２８２． 【８】Ｖｏｏ Ｓ，ｖａｉｌ Ｄｏｎｇｅｎ ＴＭ，Ｗａｔｅｒｖａｌ ＪＪ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ ＣＴ ａｎｄ ｓｃｉｎ— ｔｉｇｒａｐｈｙ：ＳＰＥＣＴ—ＣＴ ａｎｄ ＰＥＴ－ＣＴ［Ｊ】．Ｎｅｄ Ｔｉｊｄｓｃｈｒ Ｇｅｎｅｅｓｋｄ， ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｃｌｉｎ Ｂｉｏｃｈｅｍ，２０１ １，４８（５）：４４７—４５ １． ［１５］Ａｖｎｅｔ Ｓ，ＬｏｔＩｓｈｉ Ａ，Ｓａｌｅｒｎｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｏｓｔｅｏｃｌａｓｔ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｏｓｔｅｏｓａｒｃｏｍａ ｆＪ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｏｎｃｏｌ， ２０１ １，１５５（３６）：２７９２． ［９】Ｚａｍｐａｋｉｓ Ｐ，Ｒｏｍａｎｏｓ Ｏ，Ｋｒａｎｉｏｔｉｓ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｓｋｅｌｅｔａｌ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ： ２００８，３３（６）：１２３１—１２３８． ［１６］Ｚｈａｏ ＹＹ，Ｘｕｅ Ｃ，Ｈｏｕ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｂｏｎｅ ｒｅｓｏｒｐｔｉｏｎ ｍａｒｋｅｒ ａｎ ｕｐｄａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｗｉｔｈ ｐｉｃｔｏｒｉａｌ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ】．Ｊ Ｂｕｏｎ，２０１ １， １６（１）：２４—３７． （ＮＴＸ）ｉｎ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｐｌｕｓ ｚｏｌｅｄｒｏｎｉｃ ａｃｉｄ ｖｅｒｓｕｓ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｌｏｎｅ ｆｏｒ ｎａｓｏｐｈａｒａｙｎｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｏｎｅ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ［Ｊ１． 【１０】韩亮，王中彬，宋丽萍，等．肺癌患者全身骨显像联合血清ｃｙ． ｆａ２１—１、ＮＳＥ、降钙素检测诊断骨转移的临床意义【Ｊ】．中国临床 Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，２０１ １．４７（６）：８４８—８５３． ［１７］Ｌｕｎｄ Ｔ，Ａｂｉｌ ｄｇａａｒｄ Ｎ，Ａｎｄｅｍｅｎ ＴＬ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ： ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｓｅｒｕｍ Ｃ—ｔｅｒｍｉｎａｌ ｔｅｌｏｐｅｐｔｉｄｅ ｏｆ ｃｏｌｌａｇｅｎ ｔｙｐｅ Ｉ ａｎｄ ｂｏｎｅ—ｓｐｅｃｉｆｉｃ ａｌｋａｌｉｎｅ ｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｉｎ ｄａｉｌｙ ｐｒａｃｔｉｃｅ 医学影像杂志，２０１ １，２２（３）：１８６—１８８． 【１ １］Ｍｉｎ ＪＷ，Ｕｍ ＳＷ，Ｙｉｍ ＪＪ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｗｈｏｌｅ－ｂｏｄｙ ＦＤＧ ＰＥＴ／ ＣＴ，Ｔｃ ９９ｍ ＭＤＰ ｂｏｎｅ ｓｅｉｎｆｉｇｒａｐｈｙ，ａｎｄ ｓｅｒｕｍ ａｌｋａｌｉｎｅ ｐｈｏｓｐｈａ— ｔｓｅ ｉｎ ｄｅｔｅｃｔａｉｎｇ ｂｏｎｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｅｗｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｔｏ ｄｅｔｅｃｔ ｉｍｍｉｎｅｎｔ ｏｓｔｅｏｌｙｓｉｓ［Ｊ】．Ｅｕｒ Ｊ Ｈａｅｍａｔｏｌ，２０１０，８４（５）： ４１２—４２０． ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ【Ｊ】．Ｊ Ｋｏｒｅａｎ Ｍｅｄ Ｓｃｉ，２００９，２４（２）：２７５－２８０． ［１２］Ｕｃｃｅｌｌｏ Ｍ，Ｍａｌａｇｎａｍｅｒａ Ｇ，Ｖａｃａｎｔｅ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｕｍ ｂｏｎｅ ｓｉａｌｏ— ｐｒｏｔｅｉｎ ｌｅｖｅｌｓ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ［Ｊ】．Ｊ Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ Ｔｈｅｒ，２０１ １，７ 【１８］Ｆｒａｎｊｅｖｉｅ Ａ，Ｐａｖｉｅｅｖｉｅ Ｒ，Ｂｕｂａｎｏｖｉ６ Ｇ．ＩＣＴＰ ｉｎ ｂｏｎｅ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃｏｉｌ Ａｎｔｒｏｐｏｌ，２０１ ｌ，３５（１）：４３—４７． ［１９］Ｃｏｌｅｍａｎ Ｒ，Ｃｏｓｔａ Ｌ，Ｓａａｄ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ （２）：１１５－１１９． 【１３］Ｚｈａｏ Ｈ，Ｈａｎ ＫＬ，Ｗａｎｇ ＺＹ，ｅｔ ａ１．Ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｃ－ｔｅｌｏｐｅｐ— ｔｉｄｅ—ｃｒｏｓｓ—ｌｉｎｋｅｄ Ｔｙｐｅ Ｉ ｃｏｌｌａｇｅｎ，ｏｓｔｅｏｃａｌｃｉｎ，ｂｏｎｅ－ｓｐｅｃｉｉｆｃ ａｌｋａ— ｌｉｎｅ ｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ ａｎｄ ｐｒｏｃｏｌｌａｇｅｎ Ｔｙｐｅ Ｉ Ｎ－ｔｅｒｍｉｎａｌ ｐｒｏｐｅｐｔｉｄｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｂｏｎｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａ— ｂｏｎｅ ｍａｒｋｅｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｌｉｎａｎｔｇ ｂｏｎｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｓｅｔｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｒｅｖ Ｏｎｃｏｌ Ｈｅｍａｔｏｌ，２０１ １，８０（３）：４１ １－４３２． ［２０］Ｊａｂｌｏｎｋａ Ｆ，Ｓｃｈｉｎｄｌｅｒ Ｆ，Ｌａｊｏｌｏ ＰＰ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｕｍ ｃｒｏｓｓ—ｌｉｎｋｅｄ ｎ—ｔｅｌｏｐｅｐｔｉｄｅｓ ｏｆ ｔｙｐｅ １ ｃｏｌｌａｇｅｎ（ＮＴｘ）ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｏｌｉｄ ｔｕ— ｍｏｒｓ［Ｊ１．Ｓａｏ Ｐａｕｌｏ Ｍｅｄ Ｊ＇２００９，１２７（１）：１９—２２． （收稿：２０１２—０３—０６修回：２０１２—０７—１２） ｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ】．Ｍｅｄ Ｓｃｉ Ｍｏｎｉｔ，２０１ １，１７（１ １）：６２６—６３３． ［１４］Ｍａｒｉｎ Ｌ，Ｋｏｉｖｕｌａ ＭＫ，Ｊｕｋｋｏｌａ－Ｖｕｏｒｉｎｅｎ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ （责任编辑韩慧） 关节镜下前交叉韧带重建术的研究进展 朱波，赵力 摘要：前交叉韧带是膝关节重要的稳定结构，损伤后可引起许多继发性的关节疾病。目前，关节镜下重建术已成为治疗 ＡＣＬ损伤的主流方法。随内固定技术的不断改进，越来越多学者开始采用自体胭绳肌腱作为移植物，运用更符合生物力学、解 剖学要求的方法重建前交叉韧带，取得了满意的临床效果。本文就近几年有关ＡＣＬ重建在移植物的选择、固定技术的改进、术 后疗效的评估以及重建失败的原因与翻修等方面的新进展作一综述。 关键词：前交叉韧带；韧带重建；移植物；人工韧带 中图分类号：Ｒ６８４文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１２）０５—０５３６—０４ ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００７—６９４８．２０１２．０５．０４４ 前交叉韧带（ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ，ＡＣＬ）是膝关节重 要的静力稳定结构，多种因素导致其损伤后，可引起膝关节 不稳，韧带松弛、半月板及软骨退变、创伤性关节炎等继发性 主流方法，并取得许多突破性进展，不仅表现在移植物选择 的多样性、内固定技术的改进、重建韧带的翻修以及组织工 程等方面均有了进一步发展，临床治疗效果也在逐步提高。 １移植物的选择 目前在ＡＣＬ重建手术中，依据移植材料不同可分为自体 疾病。因此，对损伤的ＡＣＬ进行重建，以恢复膝关节结构和 功能，已经成为共识。随着医学技术的不断进步和手术器械 的研制创新，关节镜下重建术已经成为当今治疗ＡＣＬ损伤的 天津市天津医院关节镜科（天津３００２１１） 组织、异体组织以及人工韧带。 １．１ 自体组织关节镜下ＡＣＬ重建应用的自体移植物主要 中国中西医结合外科杂志２０１２年１Ｏ月第１８卷第５期 有两种：骨一髌腱一骨移植物（ｂｏｎｅ—ｐａｔｅｌｌａ—ｂｏｎｅ，Ｂ—ＰＴ—Ｂ）和半 腱肌股薄肌肌腱移植物（ｓｅｍｉｔｅｎｄｉｎｏｓｕｓ ａｎｄ ｇｒａｅｉｌｉｓ ｔｅｎｄｏｎ ｇｒａｆｔ，ＳＴＧ）。Ｍａｒｄｅｒ等＿Ｊ】曾将ＢＴＢ与ＳＴＧ进行比较，认为两组 在各方面均无明显差别。Ｈｏｌｍｅｓ等 对ＢＴＢ组与ＳＴＧ组对 比研究，认为ＳＴＧ组有自觉、他觉的评价疗效均较差的原因， 建议不考虑采用。 由于Ｂ—ＰＴ—Ｂ移植物为偏心位，在隧道口的扁型的韧带 会发生前后摆动，且移植物刚度高，患者术后常有僵硬感。 因此，近年随固定技术的改进，越来越多学者开始采用胭绳 肌腱作为移植物。王齐超等 ｊ应用自体半腱肌腱重建膝交 叉韧带和加强重建后外侧角韧带，取得满意效果。目前多数 学者认为，自体Ｂ—Ｐｒｒ—Ｂ适用于年轻人及经常从事体育运动 的人，充分利用自体Ｂ—ＰｒＩ’一Ｂ愈合快、固定确实、髌腱张力强 的优点。而ＨＴ适用于老年人、女性和较少从事体育运动者， 考虑为术后并发症少，疗效足以让人满意。 １．２异体组织 自体移植物重建ＡＣＬ在临床上应用已较为 广泛，但存在自体移植物供区病损、翻修手术移植物来源缺 乏等问题。因此，人们也在研究异体肌腱移植重建。其中最 常用的是Ｂ—ＰＴ—Ｂ和跟腱。采用异体移植的优势在于没有 供区病损，可以减少手术时间，可使用不同大小的移植物。 临床随访表明，早期异体移植可取得与自体移植相当的 效果。虽然异体移植与自体移植愈合过程相似，但移植物在 体内结合、重塑的速度较自体移植慢，异体移植物完全成熟 一般需１８～２４个月。其中远期效果在长期随访后也得到肯 定。李跃峰等［４１２０１１年报道，自体与同种异体各７８例随访３ 年，结果两组之间未见显著性差异。丁晶等１５１２０１０年报道， 自体胭绳肌腱与同种异体胫前肌腱重建前交叉韧带共５４ 例，两组术后膝关节稳定性均较术前得到明显好转，除手术 时间外，物理检查及功能评分差异均无统计学意义。最近有 报道称，应用胫前肌腱重建ＡＣＬ的临床研究显示出良好的临 床效果，这又为临床应用提供了一种新的同种异体移植物。 异体组织移植面临最大的问题是病毒性疾病的传播，目 前已有移植后感染ＨＩＶ和丙肝的报道，因此，异体肌腱的消 毒和处理过程是异体移植的关键。同时潜在的免疫反应可 能是愈合和改建较自体移植更慢的原因。因此，异体移植多 用于老年有明显关节炎倾向的病人，或不愿或无法使用自身 组织的病人。 １．３人工韧带不论是自体移植物或异体移植物，移植韧 带都需要经历１年左右的血管重建、细胞增殖和再韧带化的 过程，从而导致康复期延长。为了避免自体和异体移植物比 较漫长的愈合时间，人工韧带的研究与临床应用开始成为人 们关注的问题。 与自体移植物和异体移植物相比，人工韧带手术不需要 自身的供区，可避免取材部位的并发症，同时手术操作方便， 用时短，创伤小，术后即刻获得足够的抗拉强度，因而能早期 活动。２０世纪９０年代，生物聚酯材料开始用于制作人工韧 带，ＬＡＲＳ韧带是其中的典型代表。ＬＡＲＳ韧带由高韧性的聚 酯纤维制造，与人体组织的相容性很好，其抗疲劳抗塑性变 ５３７ 形能力也较其它韧带明显增强，植入简单，固定可靠，能对抗 重复扭曲、弯曲的力量以及过度牵引，而且其多孔结构，有利 于自体组织长人。因此，ＬＡＲＳ人工韧带是理想和安全的移 植材料。 Ｔａｌｂｏｔ等【ｏＪ在１９９６－－１９９９年使用ＬＡＲＳ人工韧带治疗 ＡＣＬ损伤，从关节活动度、Ｌｙｓｈｏｌｍ评分等方面进行随访，短 期效果令人满意。季振涛等 对比ＬＡＲＳ人工韧带和四股半 腱肌腱重建膝关节前交叉韧带的疗效，结果显示，在术后６个 月，ＬＡＲＳ人工韧带组Ｌｙｓｈｏｌｍ评分明显高于４股半腱肌肌腱 组。诸多临床应用研究已经证实，ＬＡＲＳ人工韧带重建膝关 节交叉韧带不仅能够达到解剖重建，还可有效恢复膝关节稳 定性，拥有创伤小、康复快、疗效好等微创特点 Ｊ。 由于人工韧带自身昂贵的费用，以及在关节内由于降解 和变性导致强度下降，长期效果不能肯定。同时组织相容性 尚未完全解决，仍有可能导致关节内渗出和滑膜炎等缺陷， 使其临床应用受到一定。 ２固定物与固定技术 目前重建手术的薄弱环节仍然是移植物的固定，特别是 胫骨侧的固定技术。固定技术通常根据医生的喜好、移植物 的选择和手术技术来定。敖英芳等ＩＪ 认为，Ｂ—ＰＴ—Ｂ移植物 利用挤压螺钉直接内固定骨块，增加了重建ＡＣＬ的稳定性， 有利于早期康复。蔡谓等【Ｊ 对１Ｏ例ＡＣＬ断裂患者行白体胭 绳肌腱ＡＣＬ重建术，术中联合使用ＲｅｔｒｏＢｕｔｔｏｎ微钢板ｆＡ卜 ｔｈｒｅｘ公司，美国）以及自行设计的光面同种异体骨挤压钉，对 移植物进行股骨侧固定，术后随访３～６个月，得出结论，其 不仅能有效防止股骨隧道的扩大，加之光面同种异体骨挤压 钉所具有的骨诱导作用，在理论上还具有促进腱骨愈合进程 的功能。孙拥军Ｉ 在临床上用可吸收螺钉固定Ｂ—Ｐｒｒ—Ｂ移 植物，获得满意的近期效果。提出可吸收螺钉在体内强度可 维持半年以上，完全能满足肌腱的固定要求。 随着基础研究的深入，人们提出更符合生物力学的重建 方法，如双束韧带重建、扭转重建、等距重建等。根据固定装 置与移植物末端的距离可分为直接固定和间接固定。直接 固定是将移植物直接固定于骨的方法，如界面螺钉固定、横 穿针固定、门形钉固定、垫圈固定等方法。间接固定是通过 其他材料将移植物末端固定于较远部位的方法，如纽扣钢板 固定和缝线栓桩固定。根据固定位置距离关节面前交叉韧 带解剖止点的距离，还可以把固定方法分为骨道内固定和非 骨道内固定ｆ远端固定）。陆小平Ｉ¨ 采用关节镜下可吸收界面 螺钉固定白体胭绳肌腱单束重建的方法治疗ＡＣＬ损伤，术后 膝关节功能及稳定性恢复满意。Ｃｏｌｏｍｂｅｔ等Ｉ“ 分别用半腱 腱、股薄肌的肌腱重建３３例患者ＡＣＩ的前内束和后外束，随 访发现９４％患者能重返体育场，７５％患者恢复以前的运动水 平。国内冯华等［１５１（２００１年）采用可吸收线（２一ＰＤＳ）固定方法， 赵金忠等ｔｌ６１（２００３年１采用Ｎｏ．６ Ａｅｓｃｕｌａｐ不可吸收缝线…８’字 固定方法，治疗前交叉韧带胫骨髁问棘撕脱骨折，亦取得满 意的疗效。 ５３８ 中国中西医结合外科杂志２０１２年１Ｏ月第１８卷第５期 ３临床效果 长重建的目的，保证手术获得最好的结果，有利于患者获得 重建前交叉韧带的目的在于恢复膝关节的稳定性，同时 更好的功能。ＡＣＬ重建术涉及多方面的技术环节，一些关键 的技术还需要不断完善和改进，相信通过广大医学工作者不 又必须保留关节的运动功能。手术的疗效一般从两方面评 价：一是病人的主观感觉，二是膝关节稳定性测试。Ｓａｌｍｏｎ 等＿Ｊ，＿对ＡＣＬ重建患者进行ｌ０年研究，发现９６％膝关节功能 懈探索，定能攻克前交叉韧带修复重建的关键技术，研创和 建立更加成熟完善的技术系统，切实提高ＡＣＬ重建手术的临 床疗效。 参考文献： ［１】Ｍａｒｄｅｒ ＲＡ，Ｗｅｔｚｅｌ ＦＴ，Ｒｅｇａｎ ＪＲ．ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｅｖａｌｕｔｉｏｎ ｏｆ ａｒ．ｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙ ａｓｓｉｓｔｅｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｅｒｕｅｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ 正常或接近正常。Ｍａｓａｔ等Ｌｌ 对４２例韧带损伤经骨一髌腱一 骨重建ＡＣＬ的效果，结果表明，重建的ＡＣＬ能够保证膝关节 的稳定性，绝大部分患者能恢复以前的体育活动，优良率可 达９０％以上。 ＡＣＬ重建也存在膝关节功能障碍等相关并发症。实验 （Ｐａｔｅｌｌａｒ ｔｅｎｄｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｓｅｍｉｔｅｎｄｉｎｏｓｕｓ ａｎｄ ｇｒａｅｉｌｉｓ ｔｅｎｄｏｎｓ）ｆＪ］． 研究与临床观察表明，自体肌腱重建ＡＣＬ后，韧带与止点改 建成熟的时间基本需要１年左右。任何影响重建韧带与止 点改建成熟的因素，都会影响预后。Ｋａｒｔｕｓ等ｌＪ 对６３５例 ＡＣＬ重建病例随访２—５年，约５．３％患者的正常工作和生活 受到影响，不能参加体育活动。 ４重建失败原因与翻修 前交叉韧带重建手术失败原因大致分为术前、术中、术 后３种因素：（１）术前伤后能否及时处理。（２）术中合并损伤的 处理、韧带重建方法的选择、移植物的选择以及内固定技 术。（３）术后康复康复训练，重建韧带的塑形改建与止点形成 以及并发症。上述各方面均可影响到手术的成败。因此，前 交叉韧带重建后翻修可谓是一个综合性问题，临床上要加以 认真研究。 Ｍｕｓｉｌ等【２ 近期对ＡＣＬ重建失败的报道进行深入分析， 认为ＡＣＬ重建手术失败的原因主要包括：（１ ０伤性因素。当 伴发膝后外及后内结构损伤的前交叉韧带重建时，后外或后 内结构没有及时修复，容易发生重建失败，这是导致手术失 败的一个重要因素。严重创伤、过早负重也是造成重建失败 的主要原因，早期失败常因过度的主动性康复训练，晚期失 败是患者完全康复后又遭到新的创伤，这占ＡＣＬ重建失败的 ５％～４３％１ －２ 。（２）手术相关因素，例如骨隧道定位不准 确。常见的是胫骨隧道位置偏前或股骨隧道位置偏后，其中 胫骨隧道偏前最多见。另外，移植物选择不当，同种异体肌 腱术后骨道明显扩大与韧带吸收，隧道的位置不正确等因 素，也可导致手术失败。（３）移植物固定不可靠导致永久性关 节松驰。螺钉直径小、螺钉位置偏斜、螺钉拧入隧道旁松质 骨和韧带而未固定皮质骨，这些均是造成手术失败的原因。 （４）生物性因素，例如移植物与隧道的愈合能力差、组织相容 性不佳引起的感染等。研究表明，ＡＣＬ重建后的生物学改变 是一个复杂的过程，术后翻修的原因除技术性原因需要加以 纠正外，还有许多复杂的生物学因素，有待于深入研究加以 预防和解决。 ＡＣＬ损伤的修复与重建一直是人们关注的课题。目前， 随着膝关节前交叉韧带损伤发生率的不断增高，更需要认真 研究解决。近年来，导航技术日趋成熟，使用导航辅助技术 能够使ＡＣＬ重建术效果更好。这种基于双平面ｘ线影像的 导航系统辅助关节镜下ＡＣＬ重建术能够将精确地定位骨隧 道，移植物到达合理的位置和方向，从而达到解剖生理性等 Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｔｓ Ｍｅｄ，１９９１，１９（８）：４７８． ［２】Ｈｏｌｍｅｓ ＰＦ，Ｗｉｌｌｓｈｅｒ ＰＣ，Ｌｉｔｗｉｎ ＤＥ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｄｉｒｅｃｔ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ｉｎｔｒａａｒｔｉｅｕｌａｒ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎ— ｓｔｒｕｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｔｓ Ｍｅｄ，１９９１，１９（１ ｏ）：５９６． ［３］王齐超，王海蛟，王玉记，等．关节镜辅助下应用自体半腱肌腱微 创重建膝交叉韧带和加强重建后外侧角韧带【Ｊ】．中国微创外科 杂志，２０１０，１０（７）：６３９—６４１． ［４】李跃峰，雷青，陈松．关节镜下同种异体与自体移植物重建前交 叉韧带的疗效比较［Ｊ】．１ 床医学研究，２０１１，２８（９）：１７０３—１７０４． ［５］丁晶，陈益果，杨军，等 体胭绳肌腱与同种异体胫前肌腱重建 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ａ１．Ｒｅｖｉｓｉｏｎ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉ— ａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｈａｍｓｔｒｉｎｇ ｔｅｎｄｏｎ ａｕｔｏｇｒａｆｔ：５ ｔｏ ９ ｙｅａｒｓ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｔｓ Ｍｅｄ，２００６，３４（５）：７２１－７３２． ［１８］Ｍａｓａｔ Ｐ，Ｔｒｃ Ｔ，Ｄｙｌｅｖｓｋｙ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎ－ 中国中西医结合外科杂志２０１２年ｌ０月第１８卷第５期 ５３９ ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ—－——ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｈｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ａｎｄ ｂｙ ｍｅａｎｓ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａｔｏｌ Ｃｅｃｈ，２００５，７２（５）：２９７－３０３． ｏｆ ａ ｒｏｌｌｉｍｅｔｅｒ［Ｊ１．Ａｃｔａ Ｃｈｉｒ ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌ Ｃｅｃｈ，２００５，７２（１）： 【２１］Ｓｔｅｉｎｅｒ ＭＥ，Ｈｅｃｋｅｒ ＡＴ，Ｂｒｏｗｎ ＣＨ Ｊｒ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ３２—３７． Ｌｉｇａｍｅｎｔ ｇｒａｆｔ ｆｉｘａｔｉｏｎ，ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｈａｍｓｔｉｒｎｇ ａｎｄ ｐａｔｅｌｌａｒ Ｔｅｎ— ［１９］Ｋａｎｕｓ Ｊ，Ｍａｇｎｕｓｓｏｎ Ｌ，Ｓｔｅｎｅｒ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｂａｃｕｔｅ ｖｅｒｓｕｓ ｄｅｌａｙｅｄ ｄｏｎ ｇｒａｆｔｓ ｆＪ］．ＡＭ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２００８，２２（２）：２４０—２４７． ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｅｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｍｐｅｔｉｔｉｖｅ ［２２］Ｌｉ Ｇ，Ｐａｐａｎｎａｇａｒｉ Ｒ，Ｌｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａ— ａｔｈｌｅｔｅ［Ｊ１．Ｋｎｅｅ Ｓｕｒｇ Ｓｐｏｒｔｓ Ｔｒａｕｍａｔｏｌ Ａｒｔｈｒｏｓｅ，１９９７，７（１）：２－８． ｍｅｎｔ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｎ ｉｎ ｖｉｖｏ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｏｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｋｎｅｅ ｄｕｒ— ［２０］Ｍｕｓｉｌ Ｄ，Ｓａｄｏｖｓｋｙ Ｐ，Ｓｔｅｈｌｉｋ Ｊ．Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｅＦｏ— ｉｎｇ ｗｅｉｇｈｔｂｅａｒｉｎｇ ｆｌｅｘｉｏｎ［Ｊ】．Ａｍ Ｊ Ｓｐｏｒｔｓ Ｍｅｄ，２００８，３６（３）： ｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｐａｔｅｌｌａｒ ｂｏｎｅ－ｔｅｎｄｏｎ－ｂｏｎｅ ａｎｄ ｈａｍ－ ４７４—４７９． ｓｔｒｉｎｇ ｔｅｎｄｏｎ ｇｒａｆｔ ｍｅｔｈｏｄｓ．Ｐａｒｔ １．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ （收稿：２０１２—０４—０６修回：２０１２一（）６—１６） ｂｙ ｔｈｅ ｐａｔｅｌｌａｒ ｂｏｎｅ—ｔｅｎｄｏｎ—ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．Ａｅｔａ Ｃｈｉｒ （责任编辑马信龙） 早期离断截肢术治疗糖尿病足研究进展 王宽宇 ，孙优昶 ，陈静 关键词：糖尿病足；早期离断；截肢术 中图分类号：Ｒ６５４．４文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１２）０５—０５３９—０２ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６９４８．２０１２．０５．０４５ 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理 保留足够长皮瓣。术中游离神经血管，正常切断结扎后，将 状态，如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏疽等，往往是下 肌肉缝于残端（肌肉固定术）。术后残端开放或者简单缝合， 肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果 Ｊ。从皮肤到 下引流条。 骨与关节的各层组织均可受累，甚至可以发生局部或全足坏 １．３术后换药若离断后残端裂开，术后换药促进切口愈 疽，具有很强的致残性和较高的致死率。我国糖尿病患者并 合是重要的步骤。李令根等ｌｊｊ应用自制的外用壳聚糖中药 发足坏疽者约占０．９％一１．７％，而６０岁以上则约占２．８％～ 复合药膜（含有紫草、当归、白芷、血竭、珍珠等中药有效成分 １４．５％，男女发病之比为３：１。据世界卫生组织统计资料，所 及基质壳聚糖）换药，取得了较好疗效。具体方法为：患者术 有进行低位远端截肢手术患者，有４０％～７０％与糖尿病有关Ｉ 。 后第２ ｄ即切口周围碘伏消毒，拔出引流条，创面生理盐水清 １ 早期离断截肢术 洗后敷上壳聚糖中药复合药膜，外层使用纱布包扎。患者视 李令根等【ｊ 于２００１年首次提出早期离断截肢术治疗糖 具体情况，每Ｅｔ一换药；如渗出较多，可１ ｄ多次换药。２周 尿病足的方法。为了更好地保存肢体，离断平面应沿正常皮 后大部分患肢炎症可消退，可隔日换药。一般２～３月即可愈 肤与炎症皮肤交界处确定，按正常截肢术的操作，截肢后残 合出院。 端开放或简单缝合。２００１年～２００９年间共做了３Ｏ余例，都 １．４后期治疗如有残骨突出无法愈合或者长期不愈合 收到了很好的效果。证明早期离断截肢术是一个确实可行 者，待局部炎症消退后行截骨术。 的方法。 ２早期离断术的应用 １．１手术适应证经过适当的治疗，患肢皮肤温度变暖，血 杨博华等Ｈ于２００９年也提出相似的方法，认为在尽可能 运改善；患肢持续疼痛，影响睡眠并极度体力消耗者；患肢炎 减少死亡率的同时，必须考虑截肢残端康复条件的影响。近 症较重，并有全身中毒症状者；确定肢端坏疽为不可逆者。 端截肢固然可以保证伤口的愈合，但病人可能失去或减少康 １．２离断方法按正常截肢术的操作，离断平面应沿正常 复和行动的能力。一个供血不足的残端，可能需要较长时间 皮肤与炎症皮肤交界处确定。上止血带前抬高患肢５ ｍｉｎ的 的愈合，甚至面临第二次截肢。理想的平面是在保证伤口愈 方法进行驱血。切开皮瓣直达深筋膜，避免剥离皮下组织， 合的最远端。一般原则是，在去除病灶的前提下，尽可能保 留残肢的长度。对缺血坏死的肢体，应尽量保留活组织和残 基金项目：黑龙江省中医药管理局资助项目（ＺＨＹ１０一Ｚ１３） 端的长度。 １．黑龙江中医药大学附属第一医院普外二科（哈尔滨１５００４０） 糖尿病足截肢适应证及截肢平面的选择，是医学界尚待 ２．黑龙江中医药大学硕士研究生 解决的一个难题。徐旭英等ｐ 通过３６例患者的分析，对足坏 通信作者：王宽宇，Ｅ—ｍａｉｌ：ｗａｎｇｋｕａｎｙｕ一１９６４＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ．ｃｎ 疽症状、证型、实验室检查及物理检查的量化处理，分析其与
