中国医学创新２０１０年７月 第７卷第ｌ９期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏ Ｇ ｎａ ． Ｑ ０ｌ：Ｚ ・９７・ ・护理园地・ 糖尿病合并假性球麻痹患者的专业护理 罗艳彬罗伏生 【摘要】 目的探讨防止糖尿病合并假性球麻痹患者并发症出现，改善预后，提高生活质量的方法。方法对 ４８例假性球麻痹合并糖尿病患者进行专业护理与指导。结果４８例患者有３８例恢复正常饮食，ｌＯ例带管出院，无 １例出现并发症。结论对于此类病情复杂且预后差的患者只要护理得当亦可避免并发症的出现，从而改善患者 预后。 【关键词】糖尿病；假性球麻痹；护理 随着人口的老龄化、人们生活水平的提高和生活方式的 ２护理 改变，糖尿病患者正逐年增加，且相当部分患者的血糖控制 ２．１饮食护理（１）饮食的计算：制定总热量，年龄在４０岁 不理想，出现代谢紊乱症侯群，从而引起一系列严重并发症， 以上患者的标准体重（Ｇ）＝身高一１００ ，那么１ ｄ患者所需 如脑卒中及糖尿病病变而导致球麻痹患者越来越多。因此 要的食物热卡为：Ｊ＝３０Ｇ（住院患者为休息至轻度体力活动， 类患者病情复杂，病情危急，并发症多，预后差，所以在护理 故每千克体重每天需要３Ｏ千卡的热量）。分别计算三大营 上要求更加严格。笔者２００７年３月一２００９年４月对笔者所 养物质的量：蛋白质按每千克需要１．０克，故其所需要蛋白 在科４８例糖尿病合并假性球麻痹患者进行治疗及专业护 质的量为Ｇ克。蛋白质应至少有１／３来自动物蛋白，脂肪一 理，取得了良好效果，现报道如下。 般按总热量的３０％计算，故脂肪的量为（３０Ｇ×３０％）善９＝Ｇ １资料与方法 克（１克脂肪可产生９千卡的热量，蛋白质和碳水化合物为４ １．１一般资料４８例患者，均经脑ＣＴ或ＭＲＩ确诊为脑梗 千卡）。碳水化合物为（３０Ｇ一４Ｇ一９Ｇ）÷４＝４．２５Ｇ克。三 死或脑出血，全部病例均符合１９９５年全国第四届全国脑血 大营养物质所占总热量比例分别为：蛋白质１３．３％，脂肪 管病会议制定的诊断标准…。其中，男３０例，女１８例，年龄 ３０％，碳水化合物５６．７％均在理想范围（注意：该计算只用于 ４１—８２岁，平均５９．６岁，病程２ ｈ～３．５个月，有２次以上脑 无肾病及明显蛋白尿的患者）。（２）食物的选择：因为所有患 卒中发作者２９例，首次脑卒中者１９例。所有患者均患糖尿 者均有明显的吞咽功能障碍，主要以流质或半流质饮食为 病，有既往糖尿病史３４人，新发现糖尿病者１４人。所有患者 主。如豆浆、牛奶、菜汁、蛋白粉以及稀粥等，或将食物做成 均符合１９９７年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断标准 Ｊ。 冻状或糊状以便进食。膳食中糖、水果、蜂蜜、巧克力、 １．２诊断标准（１）脑卒中病史；（２）饮水进食呛咳、吞咽困 果汁类、甜食和酒类，尽量低盐、低脂和清淡饮食，吞咽功能 难和构音障碍；（３）软腭反射消失，咽反射明显减弱，舌肌运 Ｉ～Ⅲ级患者给予普通饮食。 动困难，无舌肌萎缩；（４）病理性脑干反射及情感障碍；（５）脑 ２．１．１鼻饲护理（１）重度吞咽困难患者及早给予鼻饲：应 ＣＴ或ＭＲＩ证实有延髓运动神经核以上部位的梗死或出血性 选择韧性较大的胃管缓慢插入，开始鼻饲喂食量要少量多 病变。糖尿病诊断标准：（１）有多尿、多饮、多食和体重减轻、 餐，每次２００—３００ ｍｌ，以后可逐渐增加到最大量５００ ｍｌ， 皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘 ２４ ｈ不超过２０００ ｍｌ。喂食速度不应过快，每餐１５—２０ ｍｉｎ， 等糖尿病症状；（２）任意血糖≥１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）空腹血糖≥ 喂食间隔２ ｈ。每次喂食前先抽取胃液，如有宿食，则应暂停 ７．０ ｍｍｏＬ／Ｌ；（４）ＯＧ＇Ｉ３＂２ ｈ血糖≥１１．１ ｍｍｏＬ／Ｌ¨ 。 一次，并查明胃潴留原因；（２）食物以富含蛋白质、热量、维生 １．３吞咽能力分级标准 Ｖ级：吞咽功能正常，兼声音正 素的流质或半流质为主，如鲜牛奶、蛋糕、豆浆、鱼汤以及菜 常，咽反射正常；ＩＶ级：偶有呛咳，咽反射正常，发音无改变， 汤、肉汤等；鼻饲结束前用１０—２Ｏ ｒｒＩｌ凉开水冲洗胃管，防止 吞咽功能良好；Ⅲ级：呛咳或兼有声音嘶哑，吞咽困难，进食 胃管堵塞，胃管末端反折并用无菌纱布包好，胃管夹夹好，纱 尚可；ｌＩ级：因呛而进食困难，但能进食，尚有吞咽动作，兼有 布每天更换；（３）注意食物卫生，保持食物温度适宜，一般为 声音嘶哑；Ｉ级：吞咽运动丧失，兼有声音嘶哑，完全不能进 ３８℃一４０ ｏＣ；（４）鼻饲管及餐具定期消毒：鼻饲管２—３周更 盒。 查患者均为Ⅲ级以下吞咽功能。 换１根，拔管时要注２０ ｍｌ空气，以免鼻饲管内残留食物于拔 作者单位：４１３００２湖南省益阳市第一中医医院（罗艳彬）；湖南 省益阳市欧江岔人民医院（罗伏生） 通讯作者：罗艳彬 ・９８・ 中国医学创新２０１０年７月 第７卷第ｌ９期ＭｅｄｉｃＭ Ｉｎｎｏｖ￣ｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｊｕｌｖ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎ ０．１９ 管时落人气管，拔管应于晚餐后进行，次晨从另一侧鼻腔插 行上下、左右口外牵拉运动 Ｊ，同时让患者听口令随同运动。 ２．４．３ 咽反射训练寒冷刺激能有效地强化咽反射，增强 入，餐具每次用后洗净煮沸消毒。 ２．１．２喂食护理 （１）轻度吞咽困难的患者：患者应取舒 适、无疲劳的坐位，颈部轻度屈曲，卧床患者头偏向一侧，应 将床头抬高４５。，以利于咽下运动，减少误吸的可能。可用汤 匙将少量食物送至舌根处，让患者吞咽。每次食后要喂水， 冲洗口腔的残渣或用棉球擦洗口腔。（２）中度吞咽困难的患 者：进餐前取端坐位或侧卧位，先喂少许温开水，如无呛咳， 吞咽力，采用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，可使 咽反射变快，反复数次之后，嘱患者做空吞咽动作，也可让患 者吞咽小冰块，以刺激咽反射。 ２．４．４声门闭锁训练患者取坐位，吸气后屏气，此时胸廓 固定，声门紧闭，然后呼气发“啊”音，声门大开，此动作可训 练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留 可先喂１／３勺稠粥至健侧舌根，指导患者用舌搅拌食物，教 患者先有吞咽意识后做吞咽动作，检查口腔已排空食物再喂 １／３勺稠粥，逐渐增至喂１勺稠粥。如患者发生呛咳或误吸 时宜暂停喂食，同时可轻叩其后背，方法是：五指并拢、指掌 关节微屈，由下向上，由外向内轻叩背部，或做体位引流，待 呼吸完全平稳后再喂下一口食物。 ２．２口腔护理糖尿病患者机体抗病能力下降，出现假性 球麻痹伴有进食和饮水障碍，口腔内致病菌大量繁殖，导致 口腔疾病，食欲明显下降及全身多发性疾病加重。尤其是吞 咽困难的患者，进食时口腔容易存留食物残渣，应及时协助 清洁口腔，湿润、预防口腔感染，减轻口腔异味，清除牙垢。 可在饭后用生理盐水漱口。流涎、不能经口进食的患者，每 天要进行四次口腔护理，增强机体防御功能 。 ２．３心理护理患者有肢体运动、语言和吞咽障碍等，所以 这些对他们的打击很大，会产生恐惧、自悲、紧张心理。护理 人员应具有忠诚、忠实的态度；要有爱心、耐心，给予患者关 爱、理解以及同情和宽容，使其增强信心。护士要积极主动 地关心和指导患者，加强护理，满足患者的需要，使患者更好 地配合治疗，减轻他们的痛苦，控制症状，创造舒适的环境， 鼓励患者维护自我形象和尊严，消除不良心理，达到最佳的 治疗效果 ｊ。 ２．４功能康复训练 饮水试验可以判断吞咽障碍的程度。 方法是让患者按习惯自己喝下３０ ｆｎＪ水，观察所需时间及呛 咳等情况。正常人通常１次咽下（从口至喉头运动为准），时 间不超过５ ｓ。根据饮水试验，吞咽功能Ｉ一Ⅲ级者不用训练 可以正常饮食，只需指导其进食的方法、适合进何种饮食（如 软食、半流质），必要时进行饮食监护。Ⅳ一Ｖ级需要进行皱 眉、闭眼、鼓腮、微笑、伸舌，以对口腔、颜面肌及颈部屈肌的 肌力行强化训练，并进行摄食训练，从胶冻样食物向糊状食 物过度。进食时以躯干后倾和轻度颈曲位较好，不易引起 误咽。 ２．４．１ 口唇、面颊肌训练让患者做吸吮动作，以收缩颊部 肌肉和口轮匝肌，然后做噘嘴、呲牙、鼓腮、叩齿、张口、闭口 动作。反复进行，每日３次，每次１０ ｍｉｎ。 ２．４．２舌部运动训练舌做前伸、后缩、侧方按摩，清洁牙 齿，上卷，上抬，抵压硬腭等主动运动。反复进行，每日３次， 每次１０ ｍｉｎ。如患者舌不能运动，治疗人员可用压舌板或匙 子在舌而上进行按摩，也可用干净湿纱布将舌缠裹轻轻地进 在咽部的食物，同时鼓励患者多做咳嗽和深呼吸动作 Ｊ。 ２．４．５预防并发症 餐后应漱口，对重、危患者，应进行口 腔护理，防止口腔内存留食物在患者变换体位时误吸而引起 吸人性肺炎的发生。 ３结果 ４８例患者有３８人恢复自主进食，１０人带胃管出院，康复 训练前吞咽功能达３级以上者仅为８％，康复后上升为 ７８．１％，无１例出现吸人性肺炎及窒息与感染，这说明对糖尿 病球麻痹患者进行精心护理和吞咽功能训练有利于其体能 维持、吞咽功能的恢复，减少并发症，防止感染。但少数患者 因为合并有糖尿病外周神经损害，无法完全恢复自主进食， 呛咳明显，为防止吸人性肺炎与感染，只能长期使用胃管 进食。 ４讨论 饮食疗法是糖尿病的基础治疗。通过饮食治疗护理，可 以减轻胰岛Ｂ细胞的负担，有利于Ｂ细胞功能的恢复，从而 达到降低空腹血糖、餐后血糖的作用，还可以使肥胖者降低 体重及增加胰岛素受体数目和敏感性。可见，饮食护理是糖 尿病治疗中至关重要的基本疗法，饮食护理对所有糖尿病患 者来说。都是必要的。但对于合并球麻痹患者来说，饮食指 导显得尤为重要，因为他们不可能像正常人一样每日三餐， 很规律的饮食，有时需要加餐以保证足够的热量和营养，而 且还要尽量避免血糖波动太大。 吞咽是最复杂的躯体反射之一。吞咽的控制是由脑干 整合感觉反馈和咽、食管的局部反射机制与通过大脑皮质运 动区启动和节制的吞咽中枢实现的。脑卒中发生后，往往造 成脑实质的出血或缺血、缺氧、充血和水肿，使双侧皮质延髓 柬受到损害，直接或间接地导致吞咽、迷走、舌下神经的神经 功能障碍，因此出现假性球麻痹 Ｊ。 糖尿病合并球麻痹患者，对饮食护理要求非常高，患者 因球麻痹导致吞咽困难，而不能进食或进食困难，易发生呛 咳而致吸人性肺炎，而糖尿病可以加重感染，使感染很难控 制，而导致患者病情加重或死亡，对于球麻痹，应尽量避免误 吸，在进行功能锻炼时，可从使用清水开始，避免固体物质误 吸而不易咳出或引起窒息。 早期进行吞咽功能康复护理训练越早越好，咽反射越容 易恢复，此时尚未忘记自已的咽下习惯，而且咽下肌群也未 发生废用性萎缩。如果在急性期及时治疗，改善脑血流和咽 医学创新２０１０年７月 第７卷第１９期Ｍ ！望望 ！ 旦 ｉ堕： ！Ｙ： Ｑ ：Ｚ ： ・９９・ 喉部局部血流，冲动通过感受器的传人，促进麻痹受损的神 经复苏，实现吞咽反射弧的恢复与重建。通过饮食治疗、康 复训练与专业护理后，降低了患者误吸、误咽危害性，而且血 糖控制在理想水平，随机为８ ｍｍｏｌ／Ｌ左右，有效地改善了患 者的进食状态及预后，从而提高了患者的生存质量。 参考文献 ［１］黄宝荣．全国脑血管病会议：各类脑血管病诊断要点．中华神经 科杂志，１９９６，３（６）：３７９． ［３］李小寒，尚少梅．基础护理学．第４版．北京：人民卫生出版社， ２００８：６４，３４３． ［４］徐燕中．康复训练治疗吞咽困难６３例．中华物理医学与康复杂 志，２００３，２５（１）：６０—６１． ［５］聂春，刘皎，范洪颖．急性脑中后吞咽障碍的康复．现代康复， ２００４，４（３）：５８９． ［６］殷文华，带莉敏，康利．脑梗塞球麻痹患者及家属的饮食出院指 导．齐齐哈尔医学院学报，２００３，２４（１２）：１４３８． （收稿日期：２００９一ｌ１—２５） （本文编辑：段淑娟） ［２］尤黎明，吴瑛．内科护理学．第４版．北京：人民卫生出版社，２００８： ４１８—４２２． 经右胸右主支气管肿瘤切除＋隆突成形术的 护理探讨 陈丽结沈迪梁水珍林晓英 【摘要】 目的了解经右胸右主支气管肿瘤切除＋隆突成形术的手术方法，掌握最佳的手术护理配合，达到高 做好患者的术前访视，观察术前患者准备情况，做好充分的手术准 术前精心的护理准备及术中娴熟的护理 效、有条不紊、随时应变手术的配合目的。方法备，使手术顺利完成。结果患者顺利完成手术，术后生活质量好。结论配合，能有效促进手术的顺利完成，有助于提高患者术后生活质量。 【关键词】 主支气管肿瘤切除；隆突成形术；护理配合 １资料与方法 气管组织，取出标本。 患者，女，１６岁。因３ 月前无明显诱因出 １．２．３隆突成形用４—０微乔可吸收缝线间断缝合左、右 １．１一般资料现咳嗽，伴有少量血丝痰，无胸闷胸痛，无声音嘶哑。患者于 ２００９年２月４日行纤支镜检查示：右主支气管平隆突处有一 菜花样肿物，大小约２．０ ｃｍ×１．５ ｅｍ，表面出血粗糙。自发 主支气管外侧壁，重建气管下段及隆突，游离部分心包及胸 腺组织，包绕吻合口。 １．２．４冲洗胸腔，彻底止血，检查肺膨胀良好，吻合口无漏 病以来体重无明显减轻，饮食睡眠均可，大小便正常，为进一 步治疗而收入笔者所在科室。人院后经常规检查无特殊表 现。既往史：无特殊病史。患者于２００９年２月１２日行手术。 １．２手术方法 １．２．１切口选取及探查在右胸第４肋后外侧切口，逐层切 气后在第７、８肋间各放２４及２８胸腔引流管，逐层关闭胸腔。 ２护理方法及配合特点 ２．１术前准备 ２．１．１ 术前访视手术前１天洗手护士和巡回护士到病房 访视患者，了解病情，给予心理护理。向患者介绍术前、术中 开皮肤、皮下组织及肌肉进入胸腔。探查肺及胸壁未见转移 结节，无胸水，肿物位于右主支气管腔内，距离隆突约 及术后的注意事项。消除患者紧张、恐惧心理，让患者顺利度 过围手术期…。 ０．５ ｅｍ，隆突下、气管前可见淋巴结直径约０．５—０．８ ｅｍ 大小。 ２．１．２物品准备（１）无菌物品准备：开胸仪、手术敷料包 及手术衣、胸瓶、便携式急救箱（２—０，３—０，４—０，５—０，７—０ ｐｒｏｌｅｎｅ线各４条，３—０ ＭＥＸＯＳ线２条以及多弯度无损伤血 管钳）、４—０微乔及针１—２包、输尿管吊带２～３条、边带２— １．２．２切除肿瘤 松解下肺韧带，于右下肺静脉起始部剪 开心包充分游离，剪开纵隔胸膜，游离左、右主支气管、隆突 及部分气管，分别以边带牵引，同时清扫隆突下、气管旁淋巴 结，于右主支气管膜部剪开支气管，于距离肿瘤２ ｃｍ处切除 部分左、右主支气管内侧壁及隆突，完整切除肿瘤及周围支 作者单位：５１００６０中山大学肿瘤医院 通讯作者：陈丽结 ３条、血管吊带２～４条，夹纱、纱粒加量备用。（２）室间物品 准备：高频电刀１台，吸机２—３个，额灯、加压输血器２个，升 温毯，热水煲（压迫止血用热盐水）。 ２．２术中护理及配合 ２．２．１巡回护士配合（１）麻醉配合：建立下肢静脉输液通
