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江苏大学继续教育学院
毕 业 生 登 记 表
类别 专业 班级 姓名
江 苏 大 学
年 月 日填写
说 明
1、本表一律用钢笔或毛笔填写,字体要清楚、整齐。 2、表内所列项目，要逐项填写清楚。
3、“健康状况”，主要填写有无疾病和体质强弱状况。 4、“家庭成员”是指直系亲属。“主要社会关系”是指对本人影响较大，关系密切的亲友。
5、你的亲属和主要社会关系中，如有被处死、扣押、管制的分子。“在家庭成员及主要社会关系”一栏中填写。
6、如有其它问题，本表各栏不能包括，而本人认为需要说明时可以另加纸附上。
姓 名 出生年月日 家 庭 出 身 民 族 籍 贯 现在家庭住址 原名或曾用名 性 别 个人成份 健康状况 何时何地参加共 青 党 何时何地参加共 青 团 介绍人姓名 婚否？对方姓名、现在何处、任何职业， 政治面貌 家庭经济状况 何时何地在何入、什么原因受过党、团或行政工的什么奖励或处分、经何组织批准？
个人学历及社会经历 自何时至何时止 （注明年、月、日） 在何地何时何校（或单位）学习（或任何职） 证明人、现在何处 任何职、政治面目 家 庭成 员 及 主 要 社 会 关 系 姓 名 年龄 性别 与本人的关系 现在何处任何工作 自我鉴定： 小组（或班）鉴定： 本人签名： 小组（或班）负责人签名： 年 月 日 学校组织鉴定： 本人签名： 鉴定单位盖章： 年 月 日
