江苏省建设工程安全监督档案

建设工程安全监督档案

（）

工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 存档日期：

江苏省建筑安全监督总站制

目 录

一 建设工程安全监督备案申报表 二 建设工程安全监督通知书 三 建设工程开工条件审查表 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 十八 十九 二十 二十一二十二二十三二十四建设工程开工条件复核表 建设工程安全生产监督工作方案 建设工程安全监督交底记录 重大危险源备案登记表

建设单位安全生产行为监督检查表 监理单位安全生产行为监督检查表 施工单位安全生产行为监督检查表 建设工程安全生产监督检查记录表

建设工程施工安全生产事故隐患整改通知书 建设工程施工安全生产事故隐患整改完成报告书建设工程施工停工整改通知书 建设工程施工复工申请报告书 建设工程施工复工通知书

建设工程施工阶段安全自检评定表 建设工程竣工安全评估报告 建设工程重大安全隐患约谈记录 行政处罚记录表

建设工程安全事故登记表 建设工程现场影像资料 建设工程安全监督报告 其他资料

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申 报 表

工程名称： 施工单位： （盖章） (申报单位)

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站制

申报须知

一、申报程序

1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。 3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。 4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。 ▲ 《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明

1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。

3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

安监站：

今有我单位承建的 工程，按照393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 申报资料 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书、施工合同 企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书 特种作业人员名单及上岗证 施工现场安全管理制度、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划 施工现场平面布置图 施工现场周边环境安全评估表 施工组织设计中安全技术措施 各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书 证书（合同）号 10 工程重大危险源备案表 11 工程项目安全事故应急预案 12 建筑意外伤害保险协议 13 其他规定需要的文件 安监站核验结论： 核验人：

联 系 人： 施工单位（盖章）：

联系电话： 年 月 日

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 名 称 建 设 单 位 地 址 资质等级 法人代表 项目负责人 现场负责人 名 称 地 址 监 理 单 项目位 总监 资质等级 法人代表 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 联系电话 联系电话 m2 合同竣工日期 结构层次 工程造价 资质证书号 联系电话 联系电话 联系电话 资质证书号 联系电话 万元 安全监理 名 称 地 址 资质等级 及证书号 法人代表或 委托负责人 安全负责人 项目经理 姓 名 资格等级 及证书号 安全许可证号 联系电话 联系电话 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全许可证号 联系电话 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 总 包 单 位 安 全 员 安 全 员 安 全 员 名 称 分 包 单 地 址 资质等级 及证书号 法人代表或 委托负责人 姓 名 资格等级 及证书号 位 项目经理 安 全 员 起重机械设备情况 设备名称 设备型号 检测号 设备名称 设备型号 检测号 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 施工单位（公章） 年 月 日 建意设单位见 （盖章） 年 月 日 监意理单位见 （盖章） 年 月 日 安意全监督科室见 安监员： 年 月 日 安意监站见 （盖章） 年 月 日 建设工程安全监督通知书

监督备案号：

：

你单位 工程项目，根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》和有关规定，准予办理安全监督备案手续。

我站将依据国家有关法律、法规、标准及工程安全监督工作方案，对工程施工安全生产进行监督检查。

请你单位在工程正式开工前，组织建设单位、监理单位、施工单位项目负责人和专职安全生产管理人员进行安全技术交底，并通知我站工作人员到现场进行《建设工程安全监督工作方案》书面告之。

欢迎对我站及工作人员的工作进行监督，监督电话： 。 联 系 人： 联系电话：

申报单位签收人： 监督站（公章）

年 月 日 年 月 日

注：1、凭本通知施工许可证等相关手续；

2、本通知书一式三份，申报单位、监理单位、监督科室各一份。

监督备案号：

建设工程安全监督工作方案

工程名称： 编 制 人： 审 批 人： 编制日期：

江苏省建筑安全监督总站

制

建设工程安全监督工作方案

为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督工作，请建设单位、监理单位、施工等单位遵照执行。

第一部分 参建各方责任主体安全责任

一、建设单位的安全责任

1、按照国家有关规定和合同约定向施工单位拨付建筑工程安全防护、文明施工措施费用。

2、向施工前单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。

3、履行合同约定工期。

4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。

5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全责任保证书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。

二、监理单位的安全责任

1、将安全生产管理内容纳入监理规划，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；对中型以上项目和《条例》

第二十六条规定的较大的分部分项工程，监理单位应当编制监理实施细则。实施细则应当明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。

2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。

4、审核总、分包施工企业安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构建立及人员配备情况。

5、审核施工企业应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。

6、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求情况。

7、复查施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可验收记录，并由安全监理人员签收备案。

8、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。

9、定期巡视检查危险性较大工程作业。

10、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，并同时报告建设单位。安全事故隐患消除后，监理单位应检查整改结果，签署复查或复工意见。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在安监站报告，以电话开工报告的，应当有通话记录，并及时补充书面报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。

三、施工单位的安全责任

1、落实建筑工程安全防护、文明施工措施费用。达到投标时承诺和符

合《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求。

2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，建立和落实文明施工管理制度。

3、三类人员应经主管部门安全生产考核合格。 4、特种作业人员应持证上岗。 5、制定和实施安全生产教育培训计划。

6、制定职业危害防治措施，提供并使用安全防护用具和安全防护服装。 7、编制、审核及实施施工组织设计和专项施工方案。 8、建立和落实生产安全事故应急救援预案。

9、企业内部开展安全生产检查和落实事故隐患整改措施。 10、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。

11、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。

12、生产安全事故的统计、报告和调查处理。 13、办理施工现场作业人员意外伤害保险。

14、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负责总责。总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。

四、其他单位安全生产责任

1、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。

2、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防

止因设计不合理导致生产安全事故的发生。应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。

3、机械设备、施工机具及配件的出租单位应提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明。

4、施工超重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装单位应提供企业资质、安全施工措施及验收调试等情况。

5、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位应提供企业资质和出具安全合格证明文件。

第二部分 开工安全生产条件复查

安监站收到安全监督备案资料后，对开工安全生产条件审查结果进行复查，必要时在7个工作日内对施工现场进行抽查，主要包括以下内容：

1、施工单位是否持有安全生产许可证；

2、项目安全生产责任体系建立情况，是否按规定组建了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书；

3、施工现场安全征税管理制度建立情况； 4、是否已按规定签订安全生产协议书；

5、是否按规定编制了施工组织设计，各项专项方案是否有计划； 6、现场文明施工、安全技术措施费是否有使用计划； 7、进入施工现场的机械设备、设施情况； 8、施工现场“三通一平”、“七牌一图”设置情况；

9、施工现场围档、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求； 10、是否针对性地制定了工程项目安全征税事故应急救援预案。 复查不符合开工安全生产条件的，安监站下发整改通知书要求限期整改。

第三部分 安全监督检查

一、日常安全监督检查方式 1、听取工作汇报或情况介绍。 2、查阅相关文件资料和资质资格证明。 3、考察、问询有关人员。

4、抽查施工现场或勘察现场，检查履行职责情况。 5、反馈监督检查意见。 二、日常安全监督检查内容 1、责任主体安全生产行为监督

1.1 对建设单位安全生产行为监督重点

1.1.1 按照国家有关规定和合同约定向施工单位拨付建筑工程安全防护、文明施工措施费用的情况。

1.1.2 向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料，气象和水文观测资料，相信建筑物和构筑物、地下工程等有关资料的情况。

1.1.3 履行合同约定工期的情况。

1.1.4 有无明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材的行为。

1.1.5 其他有关事项。

1.2 对监理单位安全生产行为监督重点

1.2.1 将安全生产管理内容纳入监理规划的情况，以及监理规划和中

型以上工程的监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方面情况，关键部位的安全控制措施。

1.2.2 审查施工企业资质和安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得考核合格证书和操作资格证书情况。

1.2.3 审核施工企业安全生产管理体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构建立及人员配备情况。

1.2.4 审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。

1.2.5 检查施工单位施工机械和各种设施的安全许可验收手续情况。 1.2.6 审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。

1.2.7 定期巡视检查危险性较大工程作业情况。

1.2.8 下达隐患整改通知单，要求施工单位整改事故隐患情况或暂时停工情况；整改结果复查情况；向建设单位报告督促施工单位整改情况；向工程所在地建设行政主管部门报告施工单位拒不整改或不停止施工情况。

1.2.9 其他有关事项。

1.3 对施工单位安全生产行为监督重点

1.3.1 施工总承包单位及分包单位是否取得安全生产许可证及项目经理、安全员特殊工种持证上岗情况。

1.3.2 各项安全生产管理制度建立、实施和文明施工管理情况。 1.3.3 安全生产管理机构设置和安全管理人员配备情况。 1.3.4 施工现场作业人员意外伤害保险办理情况。 1.3.5 安全生产教育培训计划制定和实施情况。

1.3.6 安全施工措施或专项施工方案的编制、审批及专家认证情况。 1.3.7 机械设备的检测、登记情况及维修保养记录。 1.3.8 生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况。

1.3.9 对工程项目安全生产检查的开展和事故隐患的整改情况。 1.3.10 重大危险源的登记、公示与监控和生产安全事故的统计、报告和调查处理情况。

1.3.11 其他有关事项。

2、工程实体安全生产防护监督重点

对工程安全防护监督实行巡查与重点检查相结合，监督检查的重点是《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）规定的保证项目和工程建设强制性标准条文。

2.1 脚手架工程重点检查是否按专项方案搭设，基础处理、悬挑梁设置、拉结点构造和数量、作业层脚手板铺设及平网与立网设置等情况。

2.2 附着式升降脚手架重点检查附着支撑设置、防坠及防倾覆装置等。

2.3 深基坑工程重点检查专项方案编制、审批、专家认证和临边防护、坑壁支护、坑边荷载控制等情况。

2.4 高支模板工程重点检查是否按方案搭设：基础处理、立杆间距、剪刀撑设置、水平杆步距、扫地杆设置等情况。

2.5 临时用电重点检查外电防护、接地与接零、漏电保护器的选择与配置、配电线路架设、安全电压使用等情况。

2.6 物料提升机重点检查限位保险装置、防坠及停靠装置设备、附墙设置、卸料平台防护等情况。

2.7 外用电梯重点检查安全装置设置、卸料平台防护及运行、维修、保养等情况。

2.8 塔吊重点检查基础处理、专用电箱设置、附墙装置、多塔作业等情况。

2.9 “三宝四口”重点检查“三宝”的配发、使用和施工现场安全通道、各类防护棚搭设及临边洞口情况。

2.10 文明施工重点检查现场围档、封闭管理、场地道路硬化、车辆冲洗台设置、材料堆放、消防设施配备、生活设施、环境卫生等情况。

2.11 其他有关事项。

第四部分 事故隐患及事故处理

一、事故隐患处置

1、建筑安全生产监督机构在监督检查中发现事故隐患，按情况做出处理意见：

1.1 一般项目未做到，下发监督检查记录；

1.2 违反有关法律、法规、技术标准规范和违反工程建设强制性标准条文的，下发整改通知书，限期改正；

1.3 违反有关法律、法规、技术标准规范和违反工程建设强制性标准条文，且存在重大事故隐患的，下发停工整改通知书；

1.4 逾期未整改的，依据《中华人民共和全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规实施行政处罚。

2、工程监理单位在实施监理过程中发现事故隐患的，应及时处理： 2.1 发现存在事故隐患的，应当要求施工单位整改，并以“监理工程师通知单”的形式发出；

2.2 发现存在事故隐患严重的，应当要求施工单位暂停施工，且以“工程师暂停令”的形式发出，并及时报告建设单位。建设单位应当与工程监理单位共同要求施工单位对事故隐患进行整改；

3、施工单位对所指出的事故隐患，必须立即整改，并将整改结果报签发单位；对收到“暂停施工通知”的，必须暂停施工，按要求进行整改，整改完毕后报签发单位复查，复查合格后方可复工。

二、事故处理

1、对在施工过程中发生死亡、重伤、机械设备事故、火灾事故，施工单位应及时向安监站报告（不得超过1小时），并保护好现场，不得迟报、瞒报、破坏事故现场。

2、施工单位应积极救治伤员，并认真处理善后事宜，配合有关部门做好事故调查工作。

3、本着“四不放过”的原则认真整改，并提出防止事故发生的具体措施。

第五部分 安全评价

一、评价依据

建筑施工现场安全生产按照《建筑施工现场安全检查标准》（JGJ59-99）进行评价。

二、评价时间

当工程施工达到下列要求时，施工单位应将《建设工程施工阶段安全自检评定表》报送安监站。

1、基础阶段评价：基础施工完成工作量的40%，桩基础施工完成工作量的50%，应提前五天报监督科室；

2、主体施工阶段评价：主体施工完成工作量的50%和主体工程验收前，提前五天报监督科室；

3、装饰装修阶段评价：装饰装修施工完成工作量的50%，应提前五天报监督科室。

安监站在收到《建设工程施工阶段安全自检评定表》后，在五个工作日内到项目施工现场进行监督检查。

三、评价内容

建筑施工现场安全生产评价的主要内容： 1、参建各方履行安全职责情况；

2、施工单位落实相关安全生产责任制度情况； 3、安全监督检查情况； 4、事故隐患及事故处理情况； 5、文明工地创建情况； 6、其他事项。

工程竣工验收合格后，建设单位应及时向我站提交《建设工程竣工安全评估报告》。我站在收到《建设工程竣工安全评估报告》后，7个工作日内向备案机关提交《建设工程安全监督报告》。

第六部分 廉政责任

我站与有关建设各方（建设、监理、施工）应共同遵守以下廉政建设规定：

1、双方不得以任何理由索取或提供礼金、有价证券、贵重物品及好处费、辛苦费和报销应由个人支付的费用。

2、双方工作不准以单位或单位职工名义推销或接受各类安全防护用品、建筑机械及材料和介绍专业施工队伍。

3、双方不准接受或暗示为个人装修住房、婚嫁、配偶子女的工作安排以及外出旅游提供方便。

4、双方不准以任何理由参与可能影响公正执行公务的宴请、健身、娱乐等活动。

第七部分 其他事项

一、监督人员

我站委派监督 科，代表我站履行监督职责： 监督人员 联系电话 二、《建设工程安全监督工作方案》签收

单位名称 三、其他

1、本工作方案未尽事宜，请有关单位与我站联系。

2、工程监督检查中，请参建各方配合我站开展工作。欢迎对我站监督人员的工作进行监督，监督电话： 。

监督站 年 月 日 注：本工作方案一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

签收人签名 职务 联系电话 备注 建设工程安全监督交底记录

监督备案号：

工程名称 施工单位 交底记录： 项目监督负责人： 质监员： 年 月 日 建设单位项目负责人 项 目 经 理 总监理工程师 其他单位人员 建设单位 监理单位 注：本表一式4份，安监、建设、监理、施工单位各执1份。

建设工程开工安全生产条件审查表

工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 安全生产条件审查内容 施工单位是否持有安全生产许可证 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定组建了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书。 施工现场安全生产管理制度建立情况 是否已按规定签订安全生产协议书 是否按规定编制了施工组织设计，各项专项方案是否有计划 现场文明施工、安全技术措施费是否有使用计划 拟进入施工现场的机械设备、设施情况 施工现场“三通一平”、“七牌一图”设置情况 施工现场围档、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 其他事项 施工单位意见： （章） 年 月 日 监理单位意见： （章） 年 月 日 建设单位意见： （章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

施工现场周边环境安全评估表

建设单位负责人 施工单位技术负责人 安全评估人员 序号 1 2 3 4 评估项目 毗邻高压线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 其他可能造成严重后果的危险源 总监理工程师 项目经理 评估情况 结论及相应措施 5 6 7 8 9 现场负责人签字： 现场负责人签字： 现场负责人签字： 施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、本表内容如填写不下应另附页；

2、本表作为安全监督备案的附件材料。

施工现场平面布置图

建设单位负责人 施工单位技术负责人 总监理工程师 项目经理 现场负责人签字： 现场负责人签字： 现场负责人签字： 施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、

内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰； 2、本表作为安全监督备案的附件材料。

建设工程开工安全生产条件复核表

监督备案号：

工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位：

序号 1 复核内容 复核情况 安全生产许可证 （有、无）安全生产许可证，证号： 建造师 项目经理： ；B类人员安全生产知识考核合格证2 （项目经理） （有、无），证号： 安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符3 安全员 合），姓名： ；C类人员安全生产考核合格证（有、无），证号： 现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前4 安全管理制度 安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护服务器及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等 是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准5 安全施工措施 手续（是、否） 6 临时设施 临时设施是否符合规定要求（是、否） 是否按要求设置围档（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、7 围档及冲洗台 无） 现场“三通一现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“七牌8 平”、“七牌一图” 一图”是否按要求张挂到位（是、否）。 现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、9 现场平面布置 否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合） 10 起重机械设备 是否按要求进行检测（是、否） 复核意见： 安监员： 年 月 日 施工单位 监理单位 建设单位 现场负责人签字： 现场负责人签字： 现场负责人签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 重大危险源备案登记表

工程名称 工程造价(万元) 结构层次 建筑面积（M2） 危险性较大的分部分项工程 序基本内容 危险源名称/部位 号 （深度、高度、跨度、荷载等） 监理单位意见： 总监理工程师签字： （单位公章） 年 月 日 预 计 实施时间 是否需专家认证 建设单位意见： 现场负责人签字： （单位公章） 年 月 日 施工单位意见： 项目经理签字： （单位公章） 年 月 日 注：1、本表由施工总承包单位填写，作为安全监督备案资料附件材料。内容如有变更，

应及时重新报送，填写不下可附页。

2、本表一式四份，安监、建设、监理、施工单位各执一份。

建设单位安全生产行为监督检查表

监督备案号：

工程名称 施工单位 结构层次 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查意见： 安监员： 年 月 日 建设单位现场负责人（签字）： 年 月 日 检查项目 提供工程相关资料 三通一平 合同工期 设计单位保证安全措施的意见及建议 文明施工措施费的拨付 安全防护用具等的使用 履行职责 建设单位 监理单位 形象进度 检查情况 向施工单位提供现场及毗邻区域地下管线等有关资料（是、否） 现场做到三通一平，主干道硬化（是、否） 履行合同约定工期（是、否） 审查设计单位保证安全措施的意见及建议（是、否） 按有关规定及合同约定向施工单位拨付安全文明施工措施费用（是、否） 明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的防护用具、机械设备等（是、否） 监督施工单位、监理单位履行职责（是、否） 监理单位安全生产行为监督检查表

监督备案号：

工程名称 施工单位 结构层次 序检查项目 号 1 建设单位 监理单位 形象进度 检查情况 将安全生产管理列入监理规划（有、无）；中型以上工程在监理实施细则监理规划 中制定安全技术措施检查要求（有、无）；监理实施细则明确安全控制点（有、元）；关键部位安全控制措施（有、无） 安全管理是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。（安全管理制度包括：方案制 度 审查制度、巡视检查制度、安全隐患处理制度、工地例会制度等） 资格审查 资格审查（有、无）。（主要内容为：施工单位资质、安全生产许可证、Ｂ、Ｃ类人员安全考核合格证、专职安全员配备、特殊工种持证上岗等） 2 3 4 5 6 7 8 施工单位检查总、分包单位的安全生产责任制、各种规章制度建立情况（是、否） 制度检查 对危险性较大的分部分项工程专项施工方案（如：施工用电、大型机械安方案审查 装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等及应急救援预案）进行审核审核（是、否） 费用控制 对施工项目安全防护、文明措施费进行管理控制（有、无控制） 设施、设备验收 对（塔吊、施工电梯、整体提升脚手架等）大型机械设备的机械检测情况进行核查并备案管理（是、否） 定期安全检查制度（有、无）；按定期检查制度进行安全检查（有、无）；定期检查 定期巡视检查危险性较大的分部分项工作作业（有、无）；检查记录（有、无） 整改要求及落实 及时签发监理通知单（有、无）；对整改内容及时进行复查（有、无）；对检查存在问题整改落实记录（有、无）；未按要求整改，监理单位进行报告（有、无）。 总监理工程师（签字）： 年 月 日 9 检查意见： 安监员： 年 月 日 注：本表一式三份，安监、建设、监理单位各一份。

施工单位安全生产行为监督检查表

监督备案号：

工程名称 施工单位 结构层次 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 检查意见： 安监员： 年 月 日 检查项目 安全监督备案 企业安全生产许可证 项目经理安全生产考核合格证 安全员安全生产考核合格证 特种作业人员持上岗 机械设备使用登记 安全生产责任制建立与落实 安全生产目标管理 施工方案、安全技术措施 各工种技术操作规程 教育培训计划制定和实施 安全技术交底 安全防护用具（品） 安全警示标志 应急救援预案 日常安全检查活动开展 意外伤害保险 落实整改情况 安全管理资料 安全监督备案证号： 安全生产许可证号： 安全生产考核合格证号： 专职安全员配备人数： 人；姓名： 安全生产考核合格证号： 特种作业人员名册（有、无）无证上岗及证件过期（有、无） 设备种类、数量： 检测（有、无）； 设备使用登记（有、无）。 责任制建立情况： 安全生产目标建立： 分解情况： 专项施工方案编制、审核、批准情况（有、无、不完全）；对方案实施的验收手续（有、无）；专项施工方案有（临时用电、基坑支护、地方开挖、模板工程、大型结构蹲安全技术方案、机械设备折半方案、其他）。 操作规程建立情况： 教育培训计划（有、无）；教育培训记录（有、无） 安全技术交底规范： 安全防护用品台帐： 进场前是否检验： 钢管、扣件、安全网检测： 危险部位设置警示标志： 应急救援预案编制审核批准： 公示： 安全检查制度建立情况： 安全检查记录： 办理意外伤害保险情况： 按规定时间要求进行隐患整改（是、否）；及时上报整改回复（是、否） 及时收集安全管理资料。 建设单位 监理单位 形象进度 检查情况

建设单位现场负责人（签字）： 年 月 日 监理工程师（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 注：本表一式四份，安监、建设、监理、施工单位各一份。

建设工程安全生产监督检查记录表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 检查记录： 项目监督负责人： 安监员： 年 月 日 建设单位现场负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 建设单位 监理单位 形象进度 注：1、本表为常用的安全监督检查记录表，重点填写施工过程中对责任主体安全行为和

实体安全监督检查情况；

2、本表一式四，安监、建设、监理、施工单位各一份。

建设工程施工安全生产事故隐患整改通知书

监督备案号： 编 号：

：

你单位施工的 工程，经检查存在下列问题：

。

请你单位接本通知后，立即组织全面检查和整改，并于 年 月 日前整改完毕，经建设、监理单位检查后，将《建设工程施工安全生产事故隐患整改完成报告书》报我站监督 科。

安监员： 签发人：

监督站（公章）

年 月 日

建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

注：本通知一式四份，安监、建设、监理、施工单位各一份。

建设工程施工安全生产事故隐患

整改完成报告书 监督备案号： 编 号：

安监站：

接你站 年 月 日签发的 号《建设工程施工安全生产事故隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。

整改情况简述：

。

建设单位意见：

现场负责人(签字)：

监理单位意见：

监理工程师（签字）：

项目经理（签字）： 施工单位（公章）：

年 月 日

附：有关资料 份（张）。

注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施； 2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章。

建设工程施工停工整改通知书

监督备案号： 编 号：

：

你单位施工的 工程，经检查存在下列重大安全生产隐患：

。

根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和全生产法》、《建设工程安全管理条例》及工程建设强制性标准条文等有关规定，现责令你单位：

□立即停止 部位的施工。 □立即对工程全面停工整改。

在此期间你单位应采取有效措施，防止发生安全生产事故。

整改完毕后填写《建设工程施工复工申请报告书》报我站，接到我站签发的《建设工程施工复工通知书》后方可恢复施工。特此通知。

安监员： 签发人：

监督站（公章）

年 月 日 建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

注：1、“□”为打勾唯一选项目；

2、 本通知一式四份，安监、建设、监理、施工单位各一份。

建设工程施工复工申请报告书

监督备案号： 编 号：

监督站：

根据你站 年 月 日签发的 号《建设工程施工停工整改通知书》的要求，我单位立即组织了整改，现已将 工程存在的重大安全隐患整改完毕（详情请见整改完成情况）。特此报告，申请复工。

整改情况简述： 。

项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：

年 月 日 年 月 日

建设单位意见：

建设单位（盖章）：

年 月 日

监理单位意见：

监理单位（盖章）：

年 月 日

附：整改完成情况。

注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施； 2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章。

3、建设、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。

建设工程施工复工通知书

编 号：

：

你单位 年 月 日报送的 工程《建设工程施工复工申请报告书》收悉，经我站 年 月 日检查后，现提出如下复工意见：

。 同意复工。

安监员： 签发人：

监督站（公章）

年 月 日

建设单位签收人： 电话：

监理单位签收人： 电话：

施工单位签收人： 电话：

年 月 日

注：1、本通知一式四份，安监、建设、监理、施工单位各一份。

建设工程施工阶段安全自检评定表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 安 全 员 建筑面积（M2） 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况 评定负责人（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 负责人： 年 月 日 监理单位意见： 负责人： 年 月 日 建设单位意见： 负责人： 年 月 日 安监站签收人： 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定；

2、本表由施工单位填写，建设、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见； 3、本表一式四份，安监、建设、监理、施工单位各一份。

建设工程竣工安全评估报告

工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期：

江苏省建筑安全监督总站

制

填报须知

一、申报程序

1、建设单位到安监站领取本表，在办理工程竣工验收备案前向安监站提交本表。

2、本表由建设单位督促监理、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。

3、安监站收到本表后，在7个工作日内向备案机关提交《建设工程安全监督报告》。

二、填报说明

1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

2、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工程类型 结构层次 安全文明 施工目标 建筑面积 开竣工日期 M2 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 安全监督 机构名称 备 注 监督备案号 施工许可证号 竣工验收日期 工程造价 竣工验收日期 项目负责人 万元 法人代表 施工单位安全评估报告 安全员： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 施工单位（公章）： 年 月 日 监理单位安全评估报告 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 监理单位（公章）： 年 月 日 建设单位安全评估报告 现场负责人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 建设单位（公章）： 年 月 日 安监站签收人： 年 月 日 建设工程重大安全隐患约谈记录

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 主约谈人 约谈时间 约谈内容（可附页）： 建设单位 监理单位 总监理工程师 约谈记录人 约谈地点 建设单位意见： 负责人（签字）： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 项目经理（签字）： 年 月 日 行政处罚记录表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 不良记录描述： 建设单位 监理单位 总监理工程师 注：附相关处罚文书及通报等复印件。

建设工程安全事故登记表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 建设单位 监理单位 总监理工程师 事故经过及处理结果（可附页）： 注：附事故调查处理相关资料等复印件。

建设工程现场影像资料

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 建设单位 监理单位 总监理工程师 影像资料简述（可附页）： 附：影像资料 份。

建设工程安全监督报告

工程名称： 建设单位： 施工单位： 填写时间：

江苏省建筑安全监督总站

制

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工程类型 结构层次 安全文明 施工目标 建筑面积 开竣工日期 M2 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 备 注 监督备案号 施工许可证号 竣工验收日期 工程造价 竣工验收日期 法人代表 万元 资质等级 实施安全监督起止时间： 年 月 日至 年 月 日 注：1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

建设工程安全监督概况及意见

安全监督工作概况 （填写工程项目日常监督情况、项目安全生产体系建立与运行情况、施工过程中存在的主要安全问题、有无伤亡事故情况、有无安全不良行为记录） 安全监督意见 责任主体落实安全责任及强制性标 准执行情况及意见 工程实体安全 监督检查情况及意见 施工过程中安全隐患整改情况 责任主体及具有执业资格人员的不 良行为记录 备 注

安 监 员：

科室负责人： 站长：

监督站

（盖章）

年 月 日

需要保存的其它文件、资料汇总表

监督备案号：

序号 名 称 页数 备 注