建设工程安全生产阶段核验表
工程名称 施工企 业名称 项目名称 安全管理（10分） 文明施工（15分） 脚手架 （10分） 基坑工程（10分） 模板支架（10分） 自评得分 核定得分 项目名称 高处作业（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 塔式起重机与起重吊装 （10分） 施工机具 （5分） 核验部位 自评得分 核定得分 企业自评意见： 负责人： 年 月 日 应得分 监理单位意见： 负责人： 年 月 日 实得分 核定等级 建设单位意见： 负责人： 年 月 日 综合评分 核定人 核定日期 安全监督部门 1
建设工程安全生产竣工评定表
工程名称 结构类型 开工日期 单位工程安全评定等级 安全管理（10分） 项 文明施工（15分） 脚手架（10分） 目 基坑工程（10分） 名 模板支架（10分） 称 高处作业（10分） 及 施工用电（10分） 物料提升机与施工升分 降机（10分） 塔式起重机与起重吊值 装 （10分） 施工机具 （5分） 施工 监理 业主 安全监督部门 监督科长 监督人员 应得分 实得分 综合评分 安全报监书文号 层数和面积 竣工日期 m2 单位（公章） 单位（公章） 单位（公章） 单位（公章） 项目经理： 负责人： 负责人： 负责人：
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