电厂事故案例

电厂事故案例

发电安全科 汽机专业) 人身伤亡事故 (汽机专业) 1拆给水管道堵板时人员高空坠落死亡 人身伤亡事故 (锅炉专业) 锅炉专业) 5炉膛负压反正 检修人员摔伤 2桥头电厂发生起重伤害重大事故 6大连发电总厂焊工人身触电死亡事故 3合山电厂水淹泵房溺死工人事故 7鸡西发电厂死亡事件 4倒链钩子松脱，手臂被挤骨折 倒链钩子松脱， 8沙岭子电厂一检修工人落入电梯竖井 坠

二 桥头电厂落死亡事故 9 ××电厂人身死亡事故 ××电厂人身死亡事故 案 例发生起重伤害 重大事故 一(事故经过 1992年7月18日上午，西北电管局桥头发电厂8号汽轮发 电机(50MW)大修，行车司机王×在操作大钩起吊汽轮 机转子过程中，当行车限位器动作停车时，起吊指挥人员 仍然打出继续上升的手势，王为增加起吊高度，即用一堆 棉纱和一根螺栓将大钩限位器的重锤垫住，使限位开关失 去限位作用。上午10时10分，转子吊出就位以后，另一检 修地点要求用小钩起吊3号调速汽门。王急于工作，在行车 行走中，一面收大钩，一面放小钩，当行车开到3号调速汽 门上部进行起吊工作时王只注意了小钩的起吊操作，忘记 将大钩主令开关切至“0”位停大钩，同时又忘记取出已垫 入限位器下的棉纱和螺栓，导致大钩上升到极限位置时， 限位 一(事故经过接点失去作用，电机不能断电，10时20分造成钢丝绳过牵引面 被拉断，动滑轮组连同大钩掉下来。当时，调速班三人站在上 缸盖3号调速气门处，班长吕××、工人展×站在上缸盖南侧 的检修大架上(高约1.2m )。汽缸盖上人员正在调整起吊调 连气门的尼龙绳套，行车大钩速同动滑轮组 〔共重1527kg) 从15m 高的行车顶部掉下后，先砸到4号调速汽门凸轮轴承座 上，接着把检修木架、木板及汽缸下面的一根枕木端部砸碎， 将站在木架板上

的吕××(男，35岁，调速班班长、党员)和 展×(男，30岁， 一(事故经过调速班工人，党员)二人弹至地面。吕头部着地(戴有安 全帽，帽绳绷断)造成脑颅骨粉碎性骨折，抢救无效死亡; 展×头皮划破(截有安全帽，未脱落，后颈部被安全帽帽 沿碰伤)，左腿股骨骨折。 【评析】二(事故原因 1、直接原因:行车司机王×在用大钩起吊汽轮机转子时， 直接原因: 违反《电业安全工作规程 》(热机部分)第694条中关于 起吊时“有重物暂时悬在空中时，严禁驾驶员离开驾驶室 或做其他工作”等规定。更严重的是王在起吊不能顺利进 行的情况下，离开驾驶室擅自用绵纱和螺栓将限位器重锤 垫住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用，转子 起吊完毕后，既未及时取出垫物，又未将大钩主令开关切 至“0”位，最后导致钢丝绳拉断，发生重大事故。因此， 这起重大事故，完全是一起因行车司机严重违章作业面造 成的重大责任事故。 2、本次8号汽轮发电机大修，在7月16日已发生因行车大 钩起吊离度不够，吊上汽缸困难的问题，当时，行车上的 两位司机王×、张××采取了用扳住限位开关面增加起吊 高度的错误作法，此问题又没有及时向上级部门汇报。这 是事故发生原因之一。 【评析】二(事故原因 3、开展反违章斗争深度不够，留有死角，个别职工安全 意识淡薄的现象未得到彻底扭转，也是事故发生的原因之 一。 4、行车司机王×，用50,10t 行车起吊50MW机缸盖和 转子是首次，经验不足。为此，分场和班组在本次大修中， 安排了二名行车司机配合工作(但7月18日当另一名司机 因故未到时却没有进一步采取措施，也是事故发生的一个 原因。 【评析】三(事故暴露的问题 1、严重违反《安规》中第 694 条规定。起吊重物不准让 其长期悬在空中，有重物暂时悬在空中时，严禁驾驶人员 离开驾驶室或做其他工作。更严重的是用绵纱和螺栓将限 位器重锤垫住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作 用。 2、行车大钩起吊高度不够的缺陷没有得到及时处理。 3、安全意识淡薄。 4、行车

司机是首次进行缸盖和转子起吊，经验不足。 四(防范措施 1、对行车的缺陷应及时

处理。 2、行车起吊过程中出现异常应得到正确处理后才能起吊。 3、加强对行车司机的安全知识教育、技术培训，并有具体 的培训计划。 4、做好起吊前的安全、技术措施及分析工作。计算好钢丝 绳扣、吊架等专用器具的相对高度。 5、起吊前的监护、指挥应安排好，避免失去监护、多头指 挥的现象。 案 例 三 合山电厂水淹泵房溺死工人 事故 一(事故经过 1990年12月8日，广西合山电厂汽机分场机修一班班长 潘××签发了3号泵房10号循环水泵更换下

×。 工轴承的维修工 作票，工作负责人是曾××，工作人员是谭××、张×× 和吴作票要求将10号泵电源拉掉，挂上警告牌，放干泵内积 水。曾××等4人持工作票到3号泵房值班室后，交由运行 当班人员执行上述安全措施。当班值班工梁××电话报告 了班长莫××，要求班长协助工作，梁和莫先后下到3号泵 房内执行安全措施，据两人回忆:梁先关闭出口水门并用 加力杆手动关严;然后两人一起去操作10号泵进水门，先 由梁按电动开关关闭，再用加力杆手动关严，然后通知值 一(事故经过班房内的李××拉掉进出水门电源。李先检查进水门的红绿灯 指示，见进水门红灯已灭，绿灯亮(红灯灭，绿灯亮表示进水 门已处干关闭状态)，即拉开电源(事故后检查发现绿灯灯泡 实际上已烧坏，且绿灯有一个串联电阻已烧坏，当时绿灯不可 能亮)。阀门关闭后，检查发现泵体压力指标表指示0.1MPa， 且放水门已损坏，其手轮已用铁丝捆死，无法开启放水。水泵 运行班长莫××将此情况告诉了曾××，曾表示:只是处理下 轴承，不是加盘根，不放水没有关系，可以工作。 一(事故经过 12月8日,12日上午，检修人员顺利拆下了假轴、水泵靠背轮 和上轴承盒等，当拧紧下轴承盒法兰的两个顶丝、顶下轴承时， 将下轴承顶起10mm左右就顶不起了。12日下午开工前，班长 得知这一情况交待曾××等人试用千斤顶从下轴承底部顶出轴承， 但由于千斤顶位置不够，这一方法也没有成功 。 13日上午，曾××再向班长潘××汇报了情况，潘指点另一方 法:将连接水泵端顶盖和下轴承底座中分面的螺栓松几厘

米后， 用顶丝顶起轴承支座，只要轴承松一点，就 一(事故经过可以拆出。工作人员到现场后，按上述方法将所有中分面螺栓松 开三厘米，再用顶丝顶轴承座，轴座上四个顶丝均受力，但轴承 支座没有离开中分面，工作人员即用大锤轻轻敲打轴承支座法兰， 在敲打中轴承盒法兰断裂一小块。上午回到班组后，曾将法兰断 裂情况告诉了潘，潘说没关系。13日下午，工作人员继续将四 个顶丝带紧，再把受力的中分面螺栓松开，顶一点，松一点渐渐 将轴承支座顶离原盖法兰。16时10分左右，当曾指点谭继续松 开连接螺栓时(突然一声巨响，水从泵体内将约6t重的泵盖同大 轴、 一(事故经过轴承支座掀起，河水涌入水泵房内，迅速将整个泵房淹没， 正在运行的11、12号泵自动跳闸，值班人员立即拉掉11、 12号泵及其进出口阀门电源。水淹泵房后除谭一人脱险外， 曾、张、吴三人未能脱险，不幸溺水死亡。 【评析】二(事故原因 1、3号水泵房当班运行人员没有按工作票上所列的安全措 施将10号循环水泵进水门正确关闭。 2、检修负责人开工前未与运行人员共同到现场检查安全 措施是否正确执行，没有将泵内积水放干，在未证实安全 措施是否落实的情况下盲目开工。 3、检修人员在工作中违章作业(明知泵内有0.1MPa的压 力，在未验证进水门是否已关闭的情况下，将水泵中分面 的螺栓全部松开，约有20t的作用力将泵盖掀开，江水迅 猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，这是发生事故的直接 原因。 【评析】三(事故暴露的问题 1、设备缺陷处理不及时，泵的放水门早已损坏，检修班 长亲自用铁丝捆紧手轮面不检修，需要放水时无法操作。 2、值班人员工作

责任心不强，对泵进水门指示灯泡烧坏 没有认真检查，信息提供不及时，该操作没有得到及时纠 正。 3、违章作业，检修工作开始前，工作负责人、工作许可 人及工作票签发人，没有履行热机安全工作规程规定的安 全责任。 4、检修和运行班长没有认真执行厂部制订的班长岗位责 任制。热力机械工作票格式不符合部颁规定。 5、运行和检修管理混乱。 四(防范措施 1、完善水泵操作制度实施细则。 2、逐步将泵房内水泵进口阀

门暗杆改为明杆，在未改前装 阀门开度指示器。 3、循环水泵进水门增加一个放水阀门。 4、吸取事战教训，在职工中开展安全教育。 5、加强水泵检修和循环水泵运行人员培训，制订具体的培 训计划。 6、严格执行安全规程规定，设备发生缺陷要及时处理，杜 绝违章作业。 案 例 四概述 2004年8月30日，某厂在起吊旧省煤器管排时，由于 安全措施不完善，工作人员被突然失去平衡的省煤器管排 挤伤手臂，造成重伤。 倒链钩子松脱， 倒链钩子松脱，手臂被挤骨折 一(事故经过 2004年8月30日10时40分，某厂承揽某自备电厂#2炉 (35T/h)省煤器更换项目，在起吊旧省煤器管排时，使 用两台1吨倒链起吊，起吊过程中由于旧管排严重变形，管 排护板挂住膜式墙壁，后端倒链钩子松脱，致使管排瞬间 脱落下沉，此时工作人员王某在炉外烟道出口处，左手正 拉住管排往外拖，管排下沉并往烟道内回落时，将左手臂 挤在烟道口膜式墙壁上，将工作人员王某左手臂挤伤，造 成左臂尺、桡骨干骨折，立即送医院治疗。 【评析】二(事故原因 1、施工人员在安全工作方面存在着麻痹思想，安全意识 不牢固，倒链钩口无封闭装置，也未采取用铅丝绑扎封闭 措施。起吊管排过程中未使用绳索或采取其它安全措施， 而直接用手拖拉管排，造成事故，教训深刻。 2、对可能造成人身伤害的危险点没有认真分析，安全措 施和规章制度在执行中流于形式。 3、安全管理工作和监督力度不够，自保和互保措施做的 不够。事故发生后立即进行了现场安全整顿，深刻反省， 认真查找了施工中存在的不安全差距，纠正不安全行为， 认真做好施工安全工作。 三(防范措施 1、组织全厂开展一次安全生产整顿工作，认真开展警示教 育活动，举一反三，根据这次事故查找安全管理存在的问题 和漏洞，开展群众性反违章安全大讨论。“反违章从我做起” 每个职工结合自己工作岗位，写出自己的心得体会和安全保 证。工作中做到自觉地执行规章制度，提高安全思想意识和 防范能力，确保“三不伤害”。 2、认真组织学习《中国大唐集团公司危险点分析与控制工 作办法》。这次事故中充分暴露出由于工作场地变化、施工 环境变化、设备施工难度大且复杂，进入施工场地后，如何 实施自我保护，对施工中

可能造成的人身伤害要认真开展危 险点分析，认真填写危险点控制措施票，要过细的进行分析 并加以落实。执行规章制度和安全措施决不能流于形式。工 作开工前，工作负责人应宣读安全措施和危险点控制措施票， 要使每个施工人员都十分清楚，班后要总结执行情况，防止 事故发生。 三(防范措施 3、不管厂内作业或厂外施工，工作人员都要认真分析设备 的运行方式、工作环境特点、施工场地环境、工作难易程度、 工作人员精神状况、思想情绪，对每一张操作票，每一张工 作票所制定的安全措施，认真开展危险点分析，做到预控在 控，确保自身和设备安全。 4、严格对施工机械和施工设备进行施工前检查和试验，对 存有缺陷的施工机、器、具，坚决杜绝使用。严格执行“安 规”规定进行起吊工作，工作负责人必须严格监督施工全过 程，对施工中出现的违章行为及时纠正和制止。起吊工作中， 确认起吊物件绑扎牢固，吊钩挂好并将钩口封闭牢固后，再 进行起吊。严格禁止用手直接拖拉机件，造成人身伤害。 三(防范措施 5、结合这次事故，深刻剖析问题的根源，从领导、管理人 员到广大职

工，都要从中吸取深刻的教训。严格执行“两票 三制”，坚决杜绝无票作业，从三级管理入手，切实落实四 级控制。班组是四级控制的核心，只有员工零违章、零差错 才能实现无事故。 6、党政工团齐抓共管，转变思想观念，以零违章，零违纪， 确保零伤亡的安全生产目标。继续开展党员身边无事故活动， 每个党员都要在安全生产中发挥模范带头作用，互相监督， 做到自保互保，促进安全生产。 案 例 五 炉膛负压反正 检修人员摔伤 概述 2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔 伤。 一(事故经过 6月17日，某发电厂锅

#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履炉分公司本体班人员，在处理#7炉

行了工作票手 续，而且安全措施中也明确指出:炉内保持负压，保持运 行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉 炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的 脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。 【评析】二(事故原因 1、运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措 施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题 思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致 使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。 2、在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修 人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取 正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制 止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章 的现

、加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的 人象。 三(防范措施 1

员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取 控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。 2、运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的

六 大连发电总厂焊工人身触电死 亡事故 一(事问题 要做好事故预想。 案 例

故经过大连发电总厂第一发电厂1号机组于1982年7月13日至8月 7日进行机组大修， 8月2日锅炉检修队本体班王××在汽 包内安装旋风子分离器时，不慎将一个旋风分离器的固定 销子掉入汽包与外置汽水分离器的水联通管中，为取出这 个销子先用磁铁送人管内寻找没成功，后经锅炉检修队研 究决定采用割管的办法取出销子，由检修工王××和焊工 马××担任此项工作，上午他们在标高18m处将联通管 Φ×4割下235mm长，将销子取出。当天下午将这段管 配好，王××和王×(徒工)监护并配合焊工马××进行

恢复焊接，截止16时20分左右两道焊口已焊完一遍。由于 施焊地点狭窄，通风不好，室温又高，三人的衣服均被汗 水浸透，决定先回班休息一会再干，17时左右马×先调整 了电焊机电硫( 80A减到40A)之后，随同二王一起回到 焊接地点继续工做。 一(事故经过综合斑长吴××(焊工)已知此项工作，考虑到位置别扭 怕影响焊接质量，下斑后亲自到工作地点进行指导(并提 议割下一块护板以方便工作，接过马×递给的焊把，割了 300mm×500mm 的检查孔。随后马×由炉顶管道间出 来，在平台上焊好了外侧的一个侧面焊口，接着马×又进 入炉项管道间，此时吴检查了马×的焊上手套是完整的， 且没有湿。在进行第二遍焊接时，王××位于最里侧，王 × 在外侧，吴在护板外面通过检查孔进行监护，王××负 责拿灯照明和递焊条。三人距马×有lm左右现看他焊接。 当马× 焊完第二根焊条，并换好第三根，准备施焊时，监 护的三人都用手遮光护眼，但等一会，即没见到闪光，又 没听到动静，看马 × 已停止了动作。三人几乎同时喊出: 一(事故经过 “不好”。吴当即将焊把拉出来，又连喊“小马”，同时 又急喊左面工 作的瓦工协助一起将马×抬出放在平台卜， 立即对马×施行人工呼吸，后又背到厂前区花坛附近的地 面上，经大夫做人工呼吸后转第二医院抢救。19时10分抢 救无效死。 【评析】二(事故原因 1、这次死亡事故的直接原因是安全措施不够完善造成的。 此项

焊接工作虽然不是在汽包内进行，但工作场所周围是 管道和炉墙护板，作业地点狭窄，又处在炎热季节马×的 衣服已被汗水浸湿并直接与锅炉的护板及周围的管道紧贴 在一起。 2、当马×准备施焊时不慎将焊把触在脖子的梗动脉处感 电后，电流迅速通过全身与接触的导体施放，是造成死亡 事故的主要原因。 3、在作业地点、周围环境、气候以及绝缘条件发生变化 时，对特殊情况下的焊接工作没有采取相应的技术措施对 保证作业人身安全进行专门研究和布署，思想重视不够也 是发生死亡事故的一个重要原因。 【评析】三(事故暴露的问题 1、事故暴露出该厂领导和锅炉检修队的领导，在安全生 产上要

求布置较多，具体检查指导少，特别是在工作条件 不利的情况下进行作业存有侥幸心理。安全工作没有真正 落到实处 ，工作中没有做到因人、因时、因地布置和检查 安全措施 。 2、由于施焊地点狭窄，通风不好，室温又高，三人衣服 均被汗水浸湿的情况下没有采取防止人身触电措施，违反 了《安规》热机部分第485条和第4条的规定:“电焊 时焊工应避免与铁件接触，要站在橡胶绝缘垫上或穿橡胶 绝缘鞋，并穿干燥的工作服”和“在潮湿地方进行电焊工 作，焊工必须站在干燥的木板上，或穿橡胶绝缘鞋”防触 电措施没有落到实处。 四(防范措施 1、认真贯彻落实《20项重点反事故措施》，严格执行 《防止人身伤亡事故的规定》中各项条例。 2、在焊接工作中按照《安规》热机部分第4条规定:“在 锅护汽鼓、

、凝汽器、油槽以及其他金属容器内进行焊接工 作，认真做好防止触电措施”。 3在特殊情况的焊接工作，除做好以上安全措施外，有关 领导必须到场检查监督，执行安全措施。 4、注意改善工人的安全作业环境，达到安全作业和保证工 人

七 鸡西发电厂死亡事件 一(事故经过鸡西发电健康的带动作业条件。 案 例

厂锅炉分场为处理油泵房至锅炉间高位油箱 (24m)之间的一段管路漏油缺陷，于1995年1月3向厂 部提交处理意见和安全措施的请示报告，经厂安监、生技、 副总及生产厂长的批准后， l月5日8时30分开始工作。漏 油地点在10号炉8m楼板下，送风机人口风道上的夹空处， 10 8m 处理方式是将漏段更换一段新管路，为工作方便，在 更换的管路上加一法兰盘，更换工作在当日下午3时结束。 供油系统恢复后，发现新装法兰有轻微渗油。1月6日早一 班锅炉分场检修副主任曹××到本体班布置处理这一缺陷， 工作组成员由副班长杜××等5人妇成，工作负责人是马 ××，9时许，马××办

理完工作票后开始工作。工作票提 出的安全措施是在待补焊的法兰盘两侧路的两端截门 上加堵板。 一(事故经过为加堵板(必须将油泵出口至高位油箱这段管路(Φ60) 的油全部放尽。由于安装时该管路未装放油门，所以只得 在新装法兰处解法兰向地面上放。9时25分，马××与另 一工作人员工×把法兰盘的四个螺丝卸掉，然后马××用 螺丝刀从底部撬开一个缝往外放油，多时，管路突然振动 一下，法兰错缝变大，油从法兰向四周喷射一尺左右，油 溅到附近雾化蒸汽管上(相距约200mm 温度 2880C )， 同时也溅到了马××的身上，在高温作用下引起着火。马 在附近，且身上又都是油，致使马××全身着火，马×× 在惊慌之中从西侧热风管道跳到零米，××坠落零米后， 被在零米上作的人员用水管把马××身上的火扑灭。送往 医院抢救。经诊断，烧伤面积65%-70%。由于呼吸道烧伤 抢救无效于效于 1月16 日9时30分死亡。 【评析】二(事故原因 1、工作负责人马××对管路存油估计错误(认为很少)， 采取的放油方式不对(不应同时将法兰螺丝都松开)。自 我保护意识较差(喷油后没有立即躲开)是造成油着火并 被烧伤致死的直接原因。 2、安全措施不完善，没有将雾化蒸汽管路停止或将油系 统与蒸汽系统隔开，为油着火创造了条件，是造成人员伤 亡的主要原因 。 3、锅炉检修副主

任工作草率，工作前既没有同有关领导 和部门汇报，也没有与班组人员分析危险点，是本次事故 的管理原因。 4、焊工班班长杨××在前一天焊接中存在漏焊而导致第 二天返工，为本次事故的发生起了诱发作用。 5、安装路时，没有安装放油门，为事故埋下了隐患， 也是引发本次事故原因之一。 【评析】三(事故暴露的问题 1、在油系统实施动火作业，没有使用动火工作票，违反 了《安规》热机部分第177条的规定。 2、制定的有关安全措施没有认真落实。事后了解到，措 施要求在开工前应在管路两端阀门上加堵板，实际在5日 开工时两端都没有加堵板，也没有进行蒸汽冲洗和换汽， 违反了《安规》热机部分第174条的规定。 3、对管路存油时多时少缺乏分析，对1月5日开

工前没有 放出多少油的不正常情况未能引起有关人员的重视，致使 第二天放油仍认为不会有多少油，导致作业人员安全思想 麻痹而错误操作。 4、从班组人员到厂部有关领导对 《电业安全工作规程》 的掌握和熟悉程度都存在不足。 四(防范措施 1、在油系统的最低点安装放油门。 2、与油系统并行的蒸汽管路按《安规》热机部分第21条 的规定落实。 3、在油系统实施动火作业必须严格执行动火工作票制度。 4、要真正将作业前对危险点的分析工作落到实处。 5、加强对《安规》的学习，提高职工自我保护意识。 案 例 八 沙岭子电厂一检修工人落入电 梯竖井高空坠落死亡事故 一(事故经过 1993年8月25日，张家口发电总厂沙岭子发电厂在l号炉过 热器泄漏抢修中，发生一起锅炉检修人员落入电梯竖井高 空坠落死亡事故。 8月24日11时30分，1号炉过热器因泄漏停炉抢修，16时 许抢修人员进人现场，8月25日8时后，参加抢修的锅炉一 班张××同车间团支部韩××说要开电梯去0m拉氧气 和乙炔瓶，张××同锅炉检修三班李××、朱××等人乘 电梯从12.6m上到夺46.7m，张××从电梯里出来，去了 抢修现场，朱将电梯开到63.7m运送材料。 一(事故经过张××来到抢修现场把替同事带的早饭交给同事后匆忙向 46.7m 的电梯间走去，9时10 分，张××用对讲机同韩 ××说:“电梯马上就下来”，约9时30分，电梯仍然没 有下来，韩××用对讲机同张××又联系多次(都没有回 音。约9时40分，电梯下至12.6m，韩××又询问坐电梯 下来的朱××是否看到张××，朱××说没有，在工作过 程，准备一起同张××运送氧气和乙炔瓶的一工人曾找张 ××，但一直没找到，以为张××到什么地方睡觉去了。 中午吃饭时大家发现张××没在，该工人突然想起他在 12.6m 电梯间等候张××时，恍惚听到电梯竖井有落物声， 马上跑到电梯Om，发现好象有一个人在里面躺着，立即喊 来班长等人，用钢管将层门捅开，看见张××面向东侧趴 在电梯竖井底坑，安全帽、对讲机、手电简散落在四周， 立即将其救上来送往电厂医院进行抢救，发现张已经死亡。 【评析】二(事故原因 1、张××急于将电梯开到0m运送氧气和乙炔瓶，以为电 梯仍然停在46.7m，但此时电梯已上至63.7m，在没有照

明，随身携带的手电筒没有照亮的情况下，打开层门进去， 结果落入井道，是这次事故的直接原因。 2、在电梯使用管理上没有规章制度，责任制不落实，没 有专人负责电梯的操作，故障和隐患没有得到及时有效的 消除，是这次事故的主要原因。 3、张××于8月24日16时进人抢修现场至8月25日事故 发生前，已连续工作达17h之久，身体处于过度疲劳状态， 在井道又无灯光的清况下，落入井道。 【评析】二(事故原因 4、抢修中，总厂及厂各级领导忙于主设备的抢修、改进 和完善，忽视了对起重设备的安全及技术管理，对电梯存 在着先天性不足，使用维护中存在的问题采取的措施不力。 5、电梯投产至事故发生前未经劳动部门检测站检验并取 得许可证，也未办理任何手续便移交投人使用。事后经多 次与电建交涉一直未移交电梯有关资料，给规程编写

带来 困难，直至事故前，电梯操作规程仍未编写完，客观上造 成电梯的使用一直处于混乱状态。 【评析】三(事故暴露的问题 1、《安规》第27条明文规定:“生产厂房装设的电梯， 在使用前应经有关部门检验合格(取得合格证并制订安全 使用规定和定期检验维护制度。电梯应由专人负责维护管 理，电梯的安全闭锁装置，自动装置，机械部分信号照明 等有缺陷时，必须停止使用 … 。”该电梯从基建以后一 直未移交任何基础资料，未经检验及取得使用许可证长期 投人使用，严重违反了安规第27条的规定。 2、电梯长期带病运行，没有建立操作使用及维护制度， 虽经一次大修但运行时只能用检修速度，使得层门电气联 锁装置失去保护作用，该厂有关生产车间领导及技术人员 多次使用且在轿厢门不关闭的情况下运行。没有人提出这 种运行状况有危险不能使用的意见，事故发生后经检验该 电梯存在着几十项缺陷，说明基建后的验收工作没能严格 把关 。 【评析】三(事故暴露的问题 3、电梯在使用中没有规程和规章制度来保证，没有严格 执行有关的规章制度，电梯在长期带病运行的情况下，没 有规定设专人操作的制度。 四(防范措施 1、按照《安规》的规定，对电梯的装设，在使用前必须经 有关部门检验合格，取得

合格证并制订安全使用规定和定 期检验维护制度，电梯应有专人负责维护管理 。 2、电梯的使用，必须有专人操作，操作人必须持证上岗， 定期考核，对检修人员及有关人员每年进行一次关于电梯 安

、严格执行《安规》关于电梯不正常时的有全技术教育，提高个人安全意识。 3

关规定，当电 梯的安全闭锁装置、自动装置、机械部分、信号、照明等 有缺陷时必须停止使用，并采取必要的安全措施。 案 例 九概述 ××电厂人身死亡事故 ××电厂人身死亡事故 ××年×月×日，××电厂多经公司下属汽车修理综合门市 部，在焊补汽车载油罐时，油罐爆炸，造成焊工张××同 志人身死亡。 一(事故经过 ××年×月×日，××县××乡××村汽车司机陈××驾 驶141型油罐车(容积3吨)满装加氢汽油(石蜡添加 剂)，随同车主王××(陈为王顾用司机)行驶中发现车 载油罐底部漏油，车主王××和决定将油换装到另一罐车 内，叫司机陈××将原车开到××电厂多经公司下属汽车 修理综合门市部焊补，十一时陈将装有残余可燃液体的罐 车开到××电厂多经公司下属汽车修理综合门市部。此时 恰遇修理部喷漆工王××，焊工张××，王问司机陈何事， 陈回答“油罐有些漏还是你们上次焊的部位”，王、张看 后，未向汽修门市部负责人韩××汇报，就承接了此项工 作。王即向陈交待“要自己负责把车洗干净”并关照“灌 水后将车开出去，点刹车晃动冲洗”。司机陈即将院内暖 器排水管向油罐内充水，约十二时开车出院。 一(事故经过下午一时三十五分陈将车开回修理部院内，陈没有说明油罐 清洗过程，王也没有检查油罐清洗程度，随即叫陈将车倒至 龙门吊架下，将空压机皮管插入油罐出油口进行通风。此间 王向修理部负责人韩××索取倒链，并问上次焊补的修理费 交了没有，韩在回答倒链存放处的同时说:“上次焊补和这 次焊补的帐一齐结”。又问:“油罐洗了没有”，王答: “他们自己洗的”，韩听后未作任何回答，也未交待其它注 意事项。王取回倒链后，

交与修理部另一焊工扬××，扬与 司机陈将油罐侧吊起成45?，并共同查看油罐渗漏点，部 位是左后侧底部原焊缝。焊工张××、喷漆工王××等商定 用一铁板将渗漏部位盖上，进行铁板周边焊接，王将一块厚 4毫米铁板修整成150毫米×100毫米，二时四十五分，王 扶铁板，张手持电焊把钳四周点焊固定。当张侧身躺在车厢 上仰面点焊铁板第三点时，油罐突然发生爆炸。 一(事故经过油罐爆炸的巨响及汽浪冲击使王××当即昏迷，几秒钟后 王恢复知觉，见张××脸部有血躺在车厢上，王误认为罐 体碰了张，急忙向上拉固定油罐的倒链，便急呼救人。门 市部的其他

同志到场急将张送厂医务所抢救转×企业职工 医院，在转送医院的途中，张停止呼吸，到达医院经诊断 为颅脑重度挫裂死亡。 事故状况:王××脸部有被电焊面罩玻璃碎片崩伤血迹， 油罐体两侧向上翘起中间折皱，两端头向外凸出，上下两 面鼓起，放油口管在根部折断，点补铁板一侧开焊翻开， 底焊缝处有一约五毫米直径电焊击穿孔。 【评析】二(事故原因发生事故的原因是因当事人违

、汽车油罐×反操作规程和有关安全规定 而造成油罐爆炸，导致人身死亡。 1月×日上午曾装过加氢汽油，开到修理部 时，罐内存有加氢汽油残液，司机陈××未说明曾装过何 种液体。 2、未打开油罐上的人孔盖，仅打开油罐加油口直径173毫 米，出油口直径50毫米，罐内的可燃气体不能尽快排放。 3、清洗措施不得当，暖器水温50?只洗一次，加水时水 也未从罐内溢出。所通过压缩空气量不足(空压机出力为 0.3m3/分，是喷漆轮胎充气用的)。 【评析】 二(事故原因 4、操作人员违反安全规程第146、17的规定，没有对 存有可燃气体容器，施焊前进行热气冲洗及其它可靠安全 措施。 5、此油罐曾在此次事故前补焊过，所采取措施与本次是 同样的，不同的是罐内所装液体非加氢汽油，故侥幸没有 发生事故。此次油罐所装液体系加氢汽油，洗前和洗后都 没有认真检查

测试，爆炸后，在加油处测定可燃物含量仍 有6%。 6、工作承接人没有遵守公司规定的“不得私自接受工作” 的规定，也未向汽修门市部领导详细汇报。门市部负责人 得知后也未履行职责，即不认真检查，又不交待安全措施。 【评析】 二(事故原因 7、该油罐为车主王××和几经倒手在私人手中买的废油 罐，无厂家制造铭牌，无法辨认油罐设计标准、年限、以 及使用价值，罐体为3毫米厚的钢板卷制。 三(防范措施(1)在厂部的统一安排下，组织分场领导和全体焊工，分 批到事故现场，吸取事故教训，并组织讨论，认清违章作 业的危害性。 (2)深入开展安全大检查，针对全厂存在的一切不安全情 况，进行对照检查，限期整改，同时健全以安全为主的各 项管理制度，并付诸实施。 (3)坚持“安全第一，预防为主”的方针，把安全生产摆 在各项工作的首位，实行安全否决权，任何人都有权制止 不安全的违章行为。对于避免人身伤亡，设备损坏的有功 人员给予奖励。 三(防范措施(4)严格执行定期安全学习制度，每月召开安全分析会， 及时发现问题，研究解决，定期改正。明确班组安全员， 有责有权抓安全，强化各部门行政正职是安全生产的第一 责任人，充实调整基层领导班子，强调在布置生产工作任 务时，必须先学习安规的有关部分，有针对性的采取有效 的安全措施。 (5)加强精神文明建设，严格组织纪律性，提高职工主人 翁的责任感，增强职业道德观念，全力贯彻各级责任制。 凡属哪级负责管理的，哪一级就要负责严格管理，通过违 章违纪的治理，进一步提高全体职工遵纪守法的自觉性， 维护正常的生产秩序。 四(编者语油罐的清洗，经大量的水冲洗清除残液，再用大量的蒸汽 吹扫，使可燃成份在高温下分解或溶解后随蒸汽排出，反 复几次清洗后，将油罐人孔及各排汽部位打开，保证足够 的通风时间，进行可燃气体检测合格后才能施焊，施焊过 程中，检测人员始终在场进行检测工作，发现异常立即通 知停止工作。酸、碱罐的施焊工作，经水冲后，还要进行 化学中和处理，施焊工作开始前必须经检测合格后方能工 作。严禁在未进行清洗的空油桶及油箱上进行火焊切割及 施焊工作。