牙体牙髓考试大题加课及复习题

第一章

1、牙体牙髓病学 (cariology, endodontology and operative dentistry) ：

它是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及归转的一门学科。

2、龋病（dental caries or tooth decay）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

3、患病率（prevalence rate）——表示病程长的慢性病（如龋病）存在或流行的频率。 发病率（incidence rate）——是指在某一特定观察期间内，在一定人群中新发病的频率。 4、龋均——指每个患者所患龋齿的均数。

5、龋失补（DMF）——指龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的总和。 DMFT（dmft）： DMFS（dmfs）： 6、龋病的好发部位

恒牙： 下颌第一磨牙 >下颌第二磨牙 > 上颌第一磨牙 > 上颌第二磨牙 > 前磨牙 > 第三磨牙 > 上颌前牙 > 下颌前牙

乳牙：下颌第二乳磨牙>上颌第二乳磨牙>第一乳磨牙>乳上颌前牙>乳下颌前牙

第二章

1、龋病发生必须具备以下重要条件：

致龋细菌 ：细菌在牙面代谢和致病的生态环境——牙菌斑 食物 ：细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础——糖类 宿主：易感的牙齿

④时间：牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸在牙面达到一定的浓度（在临界pH以下）和维持相

当长的时间

2、牙菌斑(dental plaque)：

在牙齿或修复体上形成的一种软而粘的、不易被清除掉的、非矿化的细菌沉积物，由细菌和基质构成，是细菌聚集形成的微生态环境。（典型的生物膜(biofilm)） 3、牙菌斑的结构：菌斑-牙界面、中间层、菌斑表层

4、获得性膜(acquired pellicle)： 口腔唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜。 5细菌在龋病发生中作用的证据： a. 无菌鼠不发生龋；

b. 未萌出的牙不发生龋；

c. 抗生素（青霉素）可降低动物龋的发生和减轻其严重程度； d. 从龋坏的牙釉质和牙本质中可找到细菌；

e. 在体外，一些口腔细菌能引起牙釉质和牙本质的龋样损害； f. 龋病是可传播的。

6、致龋菌的生物学特性： 产酸、耐酸 ： 随着pH下降，越来越多的细菌失去产酸耐酸能力，达到临界pH（5.4-5.5），即产生的酸足以使釉质脱矿时的pH，仅有少数细菌能继续产酸。

糖代谢 ：a.利用蔗糖合成胞外多糖，特别是不溶性的胞外多糖(不溶性葡聚糖) b.合成和利用细胞内多糖；

..

胞壁表面物质： 多糖、表面蛋白、脂磷壁酸等在粘附、聚集、对牙面的定植中起作用。 7、与龋病密切相关的菌属：

口腔链球菌属：主要致龋菌（变链菌）

乳杆菌属：参与龋病的发展，尤其是牙本质龋 放线菌属：粘附、聚集，根面龋、牙本质深龋 ④韦荣菌属：减少致龋性

第三章

病例分析

女性，16岁，左下后牙遇冷水痛2周，平时无不适。查：左下第一磨牙咬合面龋洞深至牙本质深层，叩痛（-），正常牙面冷测结果同对照牙，冷水入洞敏感明显。该患牙诊断是（ ）

中龋？深龋？慢性牙髓炎？可复性牙髓炎？

答：深龋（深龋的特点：于正常牙面温度测试，反应同正常牙；当冷热刺激入洞中时疼痛，但不持续；无自发痛，无穿髓空） 复习题：

1、釉质龋、牙本质龋的病理变化分区 （1）釉质龋分区：

透明层（translucent zone）：釉质最早期病变，临床与X线不能发现。约有1.2%矿物盐丧失。

暗层（dark zone）：透明层上方，呈现结构混浊，模糊不清。丧失矿物盐约6％；脱矿和再矿化交替进行的过程。

病损体部（body of the lesim）：最大一层，每个釉质龋均出现。 此层釉柱横纹及釉质生长线明显。丧失矿物盐为50％以上。显微射线上透射，硬度降低。临床表现为龋白斑。被染色后，表现为棕色龋斑。

④表层（surface zone）：龋损表面有一较为完整的表面。矿物盐丧失1－10％。 （2）牙本质龋： 在光镜下可分为：

坏死区 ：破坏的小管、微生物及被降解的基质，质软 细菌侵犯区（感染层）：微生物渗透至小管

牙本质脱矿区：矿物质溶解明显，小管结构完整，表层少量细菌，深层大部分无菌（革样牙本质）

④高度矿化区（硬化区）：小管闭合，渗透性降低，矿化高，防御功能 ⑤修复性牙本质层：小管结构少，结构致密，保护成牙本质细胞和牙髓

（临床上龋病治疗时去腐需到哪一层，怎么判断？答：坏死区和细菌侵犯区（感染层）都要去除，牙本质脱矿区的深层不可去除）

2、rampant caries： 猛性龋（rampant caries）：在短期内多个牙同时患龋。

多见于: 放疗引起（放射性龋）；干燥综合征患者（唾液缺乏）； 严重全身性疾病患者（口腔卫生差，免疫力下降）

3、arrested caries：静止龋（arrested caries）：当龋病发展到某一阶段时，由于病变环境发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状。

4、secondary caries：继发龋（secondary caries）：龋病治疗后，由于充填体边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，而产生的龋病。继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，再发展而成。

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5、浅龋的鉴别诊断： 鉴别诊断：

浅龋：粗糙感、质软；有一定的好发部位。

釉质钙化不全或发育不全：探诊时损害部位硬而光滑；且病变呈对称性、先天性。 氟牙症：白垩色至深褐色，对称性，先天性，高氟区生活史 浅龋的鉴别诊断 鉴别点 病种 颜色 探诊 部位 地区流行 6、深龋的鉴别诊断

浅龋 黄、黑褐色 粗糙 邻面、颈部 无 黄褐色 坚硬、光滑 两侧对称 无 白垩色 硬、光滑 深褐色 硬 釉质发育不全 钙化不全 氟斑牙 任何部位 上前牙唇面 无 无 ..

鉴别点 病种 于正常牙面温度测试，反应敏感或迟缓性疼痛，刺激痛 同正常牙；当冷热刺激入洞疼痛持续较长时间 中时疼痛，但不持续； 自发痛 探及穿髓无 孔

深龋 慢性牙髓炎 可复性牙髓炎 一过性敏感，仅持续数秒 无 有 无 可有 无 7、三类龋病的比较

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三 类 龋 病 比 较 病变部位 色改变 形改变 质改变 激发痛 修复性牙本质 浅龋 釉质或牙骨质（龋） 白垩、黑褐、墨浸状 浅洞 变松 无 无 釉质钙化不全 可复性牙髓炎 鉴别诊断 釉质发育不全 氟牙症

8、脱矿与再矿化的现象对龋病防治有什么意义？

脱矿——在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙脱出 再矿化——钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。 意义：（查）

中龋 牙本质浅层（龋） 白垩、黄褐、深褐 中洞 变软 可有 可有 深龋 牙本质深层（龋） 同中龋 深洞 变软 有 有 慢性牙髓炎 第四章1~4节

复习题：

1、preventive resin restoration：

预防性树脂充填术（preventive resin restoration）：仅去除窝沟处的病变牙釉质，采用树脂窝沟封闭剂充填早期窝沟龋，并在未患龋的合面上涂一层封闭剂，这是一种窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施。

（适应症：1.窝沟内的微小龋坏，龋坏未累及牙本质。2.窝沟可疑龋。

试剂：树脂窝沟封闭剂 治疗方法：清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化。） 2、pulpodentinal complex：

牙髓牙本质复合体（pulpodentinal complex）：牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对

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外界刺激的应答有互联效应，从结构和功能都密切关联，任何影响到牙本质的外界刺激都会同时对牙髓产生影响，是一个生物整体。

3、继发性牙本质： 当牙发育至根尖孔形成时，牙发育即完成，至此以前形成的牙本质称原发性牙本质。但此后牙本质仍在一生中不断形成，师髓室体积减小，但形成速度减慢，这种牙发育完成后形成的牙本质即继发性牙本质。

4、修复性牙本质： 修复性牙本质也称反应性牙本质或第三期牙本质。当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时，其深部牙本质暴露，成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。受损的成牙本质细胞部分发生变性，部分细胞可继续形成牙本质。发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代，形成新的成牙本质细胞，在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓，此种牙本质称为修医学教`育网搜集整理复性牙本质。修复性牙本质中牙本质小管的数目少而弯曲，有些区域仅有少数小管或不含小管。

5、硬化性牙本质：牙本质在受到外界刺激后，除了形成上述修复性牙本质外，还可以使牙本质小管内的成牙本质细胞突起发生变性，变性后经矿物盐沉着而矿化封闭牙本质小管，这样可阻止外界刺激传入牙髓。这部分牙本质称为硬化性牙本质。 6、Black 分类： Black 分类法： I、Ⅱ、III、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ

I 类洞：为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的洞形。包括磨牙牙合面窝沟洞，磨牙颊(舌)面的颊(舌)沟洞，前磨牙的牙合面窝沟洞，上前牙的腭面窝洞。

II 类洞：为发生于后牙邻面的龋损所制备的洞形。包括前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞和邻颊(舌)面洞，磨牙的邻牙合面洞和邻颊(舌)面洞及邻面洞。 III类洞：为发生于前牙邻面未损及切角的龋损所制备的洞形。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭(舌)面洞、邻唇面洞。

IV类洞：为发生于前牙邻面并损及切角的龋损所制备的洞形。包括切牙、尖牙的邻唇腭(舌)面洞，目前含义延伸及牙外伤引起切角缺损的洞。

V类洞：为发生与所有牙齿的颊(唇)、舌(腭)面近龈1/3牙面的龋损所制备的洞形。包括前牙、前磨牙、磨牙在颊或舌面的近龈1/3洞。

（根据洞形涉及的牙面数分类。单面洞：只累及1个牙面的洞形。双面洞(复面洞)：累及2个牙面且连为一个整体的洞形。复杂洞：累及2个以上牙面且连为一个整体的洞形。

临床上最常见、最简便的命名方式是以牙面命名。位于牙合面的单面洞称为牙合面洞，位于邻面和牙合面的双面洞称为邻牙合面洞。为了方便临床记录，国际通用的是以各牙面的英语第一个字母命名，I( incisal)表示切缘，L a(labial)表示唇面，B(buccal)表示颊面，L(lingual)表示舌面，P(palatial)表示腭面，O(occlusal)表示牙合面，M(mesial)表示近中面，D(dist al)表示远中面。记录时，英语字母书写于牙位符号的右上方，如右上颌第一磨牙牙合面洞为 6」O，左下颌第二前磨牙近中邻牙合面洞为「5MO。）

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7、窝洞的结构：

洞壁（walls）侧壁、髓壁（轴壁）洞角（angles）④点角、线角⑤洞缘⑥抗力形⑦ 固位形

8、resistance form：抗力形（resistance form）

定义：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。 （涉及充填体和牙体组织两个方面。与充填体承受咬合力后应力的分布有关。） 9、retention form：固位形（retention form）

定义：防止充填体在侧向或垂直方向力量下移位、脱落的形状。 10、抗力形和固位形各包括哪些结构？

固位形：侧壁固位（irictional walls）、倒凹固位（undercut retention）、鸠尾固位（dovetail retention）、梯形固位

窝洞的抗力形定义？抗力性的主要结构及其要求？ 答：抗力形：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力是不折裂的形状。基本结构及要求：

1、盒面洞型——最基本的抗力形，底平壁直。

2、阶梯结构——双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝。

3、洞深——釉牙本质界下0.2～0.5mm，即牙合面深1.5～2mm，邻面洞1～1.5mm（洞外形成圆缓曲线，去除无基釉，外形超过颊舌间距的一半的薄壁弱尖应减低）

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窝洞的固位形定义？固为形的主要结构及其要求？

答：固位形：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。 基本结构及要求：

1、侧壁固位——即盒面洞形，最基本。 2、倒凹固位——在洞底侧髓线角点角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以0.2mm为宜。

3、鸠尾固位（常用）——由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用。多用于双面洞，后牙在牙合面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾。后牙峡部宽度为颊舌尖的1/4～1/3，前牙为邻面洞舌方宽度1/3～1/2.

4、梯形固位——多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。 11、牙齿龋损的非手术治疗的临床应用原则？ 适应症 1、早期牙釉质龋尚未形成龋洞者 2、早期颊、舌面釉质浅龋洞 3、静止龋

4、口腔内保留时间不长的乳牙

12、简述牙髓牙本质复合体在牙体修复中的作用和地位？ 答：它是牙体修复治疗的生物学基础

13、简述牙体组织结构与牙体修复原则间的联系： 一、釉质

牙釉质是全身最硬的组织，切割时产热多—— 无基釉——无基釉易脆和崩裂，必须去除

釉柱的方向——为了防止无基釉形成，必须知道釉柱的方向， 釉质的厚度——

二）牙髓牙本质复合体（pulpodentinal complex）定义：牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，从结构和功能都密切关联，任何影响到牙本质的外界刺激都会同时对牙髓产生影响，是一个生物整体。 牙髓的反应与牙本质的通透性和厚度密切相关 弱的刺激——修复性牙本质，保护牙髓

强的刺激——牙本质细胞变性、退变，或死亡，甚至牙髓炎症、坏死 ——临床操作应避免对牙髓的刺激 （三）牙骨质：秞牙骨质界；酸蚀粘结效果差 14、牙体修复材料选择的原则 口腔修复材料必须具备的性能： （1）物理和机械性能：

能承受较大的咀嚼压力、扭力、冲击力，且耐磨 膨胀系数和牙体组织接近，与洞壁密合 绝缘性好，不导热，不导电 ④颜色、透明度与牙齿相似 ⑤X线阻射

⑥有可塑性，方便操作，但不要在短时间内变硬 （2）化学性能稳定：不在唾液内溶解变性

（3）生物学性能：无毒性，对口腔内软硬组织无刺激性。 15、充填材料选择的原则(p58)

充填材料的选择：复合树脂、玻璃离子粘固剂、银汞合金、氧化锌丁香油酚水门汀、磷酸

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锌水门汀、聚羧酸锌水门汀

充填材料的选择在临床上根据牙齿的部位、窝洞的位置、材料的性能以及患者口腔的状况等多种因素来选择。

（1）充填材料的性能：物理和机械性能： 化学性能： 生物性能： （2）充填材料的选择：牙齿的部位 窝洞所在部位和承受的咬合力 患者情况 ④其他因素

16、简述深龋治疗与浅中龋治疗的差异

（1）浅龋的治疗：多是应用去净龋坏、直接充填的方法修复缺损

（2）中龋的治疗：应根据有无刺激反应，若有刺激反应，就使用垫底材料，如磷酸锌粘固剂，然后进行永久充填。

（3）深龋的治疗：注意有无自发性疼痛，疼痛时间是否延长。若疼痛时间延长，则说明牙髓受炎症影响，这时就应该做牙髓治疗。 17、简述根面龋治疗的原则和注意事项

（1）治疗原则：保守治疗：a.适应证： b.治疗方法： 充填治疗：

（2）注意事项：严密隔湿：因窝洞紧邻牙龈，应避免唾液、龈沟液进入窝洞，否则会影响充填材料的性能。使用汞合金充填材料时，由于不易操作，要注意层层压紧，否则会造成洞壁的微渗漏。双面洞时应注意使用成形片和楔子，以保证材料和根部的贴合，避免悬突。 注意事项：严密隔湿（67页）

5~6节

病例分析 1.男性，29岁，左下后牙冷热刺激痛数月。平时无自发痛。查：左下第一前磨牙远中龋深近髓，冷测酸痛，刺激去除后，疼痛消失，叩痛（—）。去龋过程中极敏感，且腐质不能去净。治疗方法是（ ）

2.该患者治疗结束4月后，左侧下后牙出现阵发性自发痛，温度刺激加重疼痛，原因可能是（ ） 复习题：

1. 深龋的治疗方案（66页） 龋病类型 急性龋、慢性龋 急性龋、慢性龋 急性龋 慢性龋 软龋能否去净 能 能 不能 不能 不能 不能 牙髓状况 正常 充血 正常 充血 正常 充血 最佳治疗方案 垫底充填 安抚 垫底充填 间接盖髓 垫底充填 安抚 间接盖髓 垫底充填 间接盖髓 去除软龋、间接盖髓 垫底充填 安抚 间接盖髓 去除软龋、间接盖髓 垫底充填 2. 继发龋的原因，临床上如何减少继发龋？ 原因：1.备洞未去净龋

2.洞缘在滞留区内或深窝沟处 3.无基釉未去净

4.充填体与洞壁界面间有微渗漏

处理：去除充填体及继发龋，修整洞形后重新充填。

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减少 继发龋病因：

继发龋大多因治疗时，龋坏的病变清除不彻底或制备牙洞时留有缺隙、充填体不密合而造成;也有因病人使用不当，将充填体咬坏脱落发生。龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙或存在微渗漏，或原有的病变组织未除净就进行充填，这些都可能形成致病条件，再发生龋病经充填治疗的牙齿仍存活，可有冷、热、酸、甜刺激疼痛。如果此时未继续治疗，可发生剧烈的牙髓炎疼痛。继发龋在临床检查中可见充填体不密合、松动、部分脱落。如果充填体完好，需借助X光片确诊。 继发龋预防：

医生操作中一定要去净腐质，去腐时一定要用刮匙探查洞底及轴壁的每个地方，目前还有龋显示剂可以辅助诊断。除了医生严格按照正规的操作程序治疗外，病人初次使用充填的牙齿时，如果发现有高点，应及时找医生进行调治处理(磨降高点)。经过填充治疗的牙齿(特别是后牙)，应尽量避免咬过硬的食物。因为人工充填体的抗压磨性不如本来的牙齿。充填体容易被咬裂松动。细菌侵入就可发生继发龋。 继发龋治疗：

只要清除继发龋病变，严格按照规程消毒后再充填即可。如果已经发生了牙髓炎，则要先将牙髓治疗后，再行严密的充填。如果医生使用的是粘固粉或树脂材料充填龋洞，因为这些材料易于溶于唾液或耐压耐磨力不强，比较容易发生继发龋。病人最好在每年的定期口腔检查中，提请医生对既往充填过的活髓牙给予特别关注，可以早发现早治疗，避免发生牙髓炎。

3. 龋洞充填后疼痛的原因有哪些？ 充填后疼痛包括：

1.牙髓性疼痛：（1）激发痛（2）自发痛（3）与对合牙接触时疼痛（不同金属形成电位差） 2.牙周性疼痛：（1）咬合痛（早接触）（2）持续性自发钝痛 （1）激发痛：

常见原因：制洞时连续操作产热过多或加压； 深洞未垫底或垫底材料选择不当； 深洞消毒药物刺激牙髓；

复合树脂全酸蚀粘结时，冲洗时间不够 （处理：症状轻者，可观察1-2周；

观察期间，若疼痛逐渐减轻或症状维持原状但未出现新的临床反应，可继续观察2-3个月；

如观察2-3月，症状仍不好转，应去除充填物，安抚治疗后，待症状消失后重新充填；） （2）自发痛： 常见原因有：

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近期：对牙髓状况判断错误；

引起激发痛的病因持续作用，未及时消除； 未发现意外穿髓。

远期（数月或数年）：充填材料对牙髓慢性刺激； 继发龋。 （处理：行牙髓治疗。 ） （3）牙周源性自发痛：

常见原因有 ：牙龈损伤；充填体悬突；食物嵌塞 ；颊舌侧充填体的凸度过大或过小 （处理 ：轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油； 去除充填体悬突，去除局部刺激物；

接触点恢复不良者应重新充填，或酌情作嵌体或冠等固定修复； 凸度过小重新充填，过大则磨改。 ）

第五章

深龋患牙，选用树脂修复如何进行充填？ 答：对于深龋：为了减少复合树脂的聚合收缩 逐层填充：

水平：前牙唇面、后牙髓壁的首层充填 斜向：聚合收缩最小，后牙窝洞的首选 输送方法：手用器械法、注射法

控制厚度：第一层＜1mm；以后每层＜2mm

（浅龋可以：整块填充：一次性， 适用于＜2mm的浅窝洞）

复习题：

1.判断腐质是否去净的两个标准：69页

硬度标准：通过术者的触觉来判断，即术者用挖器、探针及钻针钻磨的感觉。脱矿层尽开始脱矿，临床上其硬度与正常牙本质差异不大。而细菌侵入层的多数牙本质小管壁及管间牙本质存在无机物脱矿、蛋白质分解，用器械探查时质地明显变软。

着色标准：龋病中脱矿最早的改变，其后是着色，细菌入侵在最后。因此临床上不必去除所有的有色牙本质。 2.窝洞预备的基本原则

去净龋坏组织：硬度标准：着色标准：

保护牙髓组织：间断操作，使用锐利器械，并用水冷却；勿向髓腔方向加压；防止意外穿髓。

尽量保留健康牙体组织：最小程度的扩展；窝洞的龈缘只扩展至健康组织，尽量位于 牙龈缘的牙合方；尽量不作预防性扩展：釉质成形术、窝沟封闭、预防性树脂充填。 ④注意患者全身状况

加（窝洞预备的基本步骤：

一、预备洞形

1. 开扩洞口探查病情 2. 设计和预备洞的外形

原则： 以病变为基础；扩展到健康牙体组织；外形应尽量避开承受咬合力部位；外形圆缓； 邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外 3. 制备抗力形和固位形

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4. 制备洞缘

防止微渗漏（microleakage） 银汞合金充填：洞面角90° 复合树脂充填：洞缘短斜面 二、无痛制洞法：

使用锋利器械和正确手法局部麻醉化学机械去龋 三、术区隔离 ：

棉卷隔离吸唾器橡皮障隔湿④选择性辅助隔离法：排龈线、开口器、药物 四、窝洞消毒

1.窝洞消毒药物要求：

消毒力强，易于渗透而不刺激牙髓 可促进继发性牙本质形成 安抚、止痛作用而不着色 2.常用的窝洞消毒药物：

酚类 (1) 25%麝香草酚酒精溶液 (2) 樟脑酚合剂 (3) 丁香油酚 乙醇－75%酒精

五、窝洞封闭、衬洞及垫底

目的：隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓，垫平洞底，形成充填窝洞。 1.窝洞封闭：厚2-5微米，增加密合性，减小微渗漏 树脂粘结剂：与复合树脂配合进行充填 2.衬洞：厚小于0.5mm，隔绝，治疗作用 氢氧化钙制剂 玻璃离子粘固剂

氧化锌丁香油酚粘固剂）

3.银汞合金的适应证：

适应证：Ⅰ类洞、Ⅱ类洞； 后牙Ⅴ类洞；

冠修复前的牙体充填；

大面积龋损时配合附加固位钉的修复；

美观性要求不高的尖牙远中邻面修复，未累及唇面者。 4.银汞合金充填窝洞的要求与各类洞形的预备要点 （1）窝洞预备的要求：

A、符合窝洞预备的总原则：

去净龋坏组织 保护牙髓 尽量保留健康牙体组织 ④注意患者全身状况 B、窝洞必须有一定的深度和宽度； C、要制备成典型的盒状洞型； D、 洞面角成90° （2） 预备要点： 1. I类洞

合面单面洞：盒状洞形；侧壁略向洞口聚合；避开牙尖、嵴；洞底应与合面外形一致 颊或腭面单面洞： 洞口略小于洞底

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磨牙双面洞：颊或腭面洞制成长条形，宽不小于1.5mm；合面为鸠尾固位 上前牙腭面洞：三角形或者圆形，深1-1.5mm，洞底与舌面平行

2. II类洞：病变累及接触区，应备成邻合洞 （1）邻面洞：

颊、舌壁应越过接触区，达自洁区

龈壁：接触点根方，与邻牙至少0.5mm宽 固位：水平向——侧壁与轴壁线角处备固位沟 垂直向——梯形固位 ④深度：1-1.5mm

⑤侧壁的釉质略向外敞开，轴壁略向髓壁倾斜，轴髓线角圆钝（见图），洞底（轴壁）与邻面弧度一致，略呈突面。 （2）合面洞：鸠尾固位

（3）不同情况的邻面龋： 邻面龋坏小——单面洞 近远中面均龋坏，且累及接触区——前磨牙备邻合邻，磨牙备邻合邻（龋损大）或双面洞（小龋或上颌磨牙）

邻面颈部龋，未及接触区——颊或舌侧进入，单面洞或邻颊洞、邻舌洞

3.III类洞：

（1）邻面洞——邻面龋损小

与邻面相似的三角形盒状洞，洞底与邻面弧度一致，深1-1.5mm 龈壁的釉质壁略敞开

从舌侧边缘嵴进入时，应做固位沟 （2）邻舌洞——邻面龋损大 邻面——“梯形”

舌面——鸠尾固位 ：舌隆突切方，避开切1/3；一般不过中线 ；峡部宽为邻面洞舌方宽的1/3-1/2. 4.Ⅴ类洞：

（1）外形制备——半圆形或肾形

龈壁圆弧与龈缘平行，合壁水平，尽量不过颈1/3 （2）抗力形和固位形——盒状洞形 深1-1.5mm

近远中壁的釉质壁略敞开 洞底应呈牙面一致的弧形 倒凹或固位沟（颈部弯曲力）

5.如何避免龋病治疗中的并发症及并发症的处理？ 并发症有：

（一）意外穿髓：

原因：1.对髓腔解剖不熟悉（年轻恒牙、老年恒牙） 2.髓腔解剖结构的变异 3.操作不当

（1）深部龋坏组织选用挖匙或低速球钻 （2）深窝洞洞底不能磨平

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处理：详见第十八章

意外穿髓多为正常牙髓， 青少年可行直接盖髓术，

成年人若穿髓孔小可是做直接盖髓， 穿孔大则行活髓切断术或行根管治疗。 （二）充填后疼痛：详见上方 （三）充填物折断、脱落： 原因：1.窝洞预备缺陷 2.充填材料调制不当 3.充填方法不当 4.过早咬合

5.充填物存在高点，咬合关系异常

处理：去除残存充填体，修整洞形，按正规操作调制材料和完成窝洞充填，认真交待医嘱。 （四）牙折裂：

原因：1.牙体缺损大

2.磨除过多牙体组织

3.窝洞点线角不圆钝，应力集中 4.充填体过高 5.充填材料膨胀

处理：部分折裂去除部分充填物后，修整洞形，重新充填。完全折裂至髓底应拔除。 （五）继发龋：

原因：1.备洞未去净龋

2.洞缘在滞留区内或深窝沟处 3.无基釉未去净

4.充填体与洞壁界面间有微渗漏

处理：去除充填体及继发龋，修整洞形后重新充填。

第六章

复习题

1.牙本质粘结的原理（p91）

牙本质粘结机制简述: 根据牙本质表面固有的潮湿特点及临床上牙釉质和牙本质不能截然分开的窝洞特点，在20世纪90年代提出\"全酸蚀、湿粘结\"理论的牙本质粘结剂的主要特征就是用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀（全酸蚀）， 其他步骤与第3代牙本质粘结剂相同。

为减少牙本质粘结剂的操作步骤， 在20世纪90年代中后期， 更简单的粘结系统有两种形式， 一是将底胶和粘结剂结合成一种溶液， 酸蚀剂不变， 粘结机制仍是全酸蚀湿粘结技术； 二是将酸蚀剂与底胶合二为一， 粘结树脂不变， 即自酸蚀粘结剂。自酸蚀粘结剂蚀刻釉牙本质的不是磷酸， 而是含有磷酸基单体的酸性处理液， 该处理液酸性柔和（pH多为1.0以上）， 一方面将玷污层溶解， 另一方面酸蚀矿物质。由于无残余酸的存在， 不需水冲洗， 操作步骤更加简化明确。自酸蚀粘结剂的作用原理不是去除瑞污层而是溶解玷污层， 溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘结剂的树脂单体混合， 共同形成混合层， 使玷污层成为混合层的一个组成部分， 从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性， 明显降低患牙术后敏感症状的发生率。

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2.银汞合金、复合树脂、玻璃离子体、复合体修复的优缺点

复合树脂直接修复术： 1.优点： 美观；

保存牙体组织；

牙体预备操作相对简单； 绝缘，热传导性低；

对牙体组织的粘结、固位良好，同时能增强剩余牙体组织的强度； 如果有缺陷可进行修补 2.缺点

聚合收缩——微渗漏 咬合磨损大； 技术敏感性强； 耗时多，成本高

树脂的优点：1.美观。颜色和质地比较接近牙齿组织，因此树脂充填体成为前牙缺损充填的首选材料;2.和牙齿组织有粘接性，对洞形的要求相对比较低，磨牙的量比较少，有利于保护牙体组织;3.可用于充填大面积缺损的患牙;4.窝洞的边缘封闭性较好，有利于防止继发龋坏;5.有专门用于后牙充填的树脂，既美观也结实，完全可以代替银汞材料;6.导热能力比银汞弱，操作得当的话，术后反应较小。

树脂的缺点：1.少部分人会对树脂材料过敏，需要改用其他材料的修复体;2.费用相对较高。

2. 银汞合金充填术（再查）

银汞的优点：1.比较耐磨;2.价格便宜。抗压强度好，耐磨性强，性能稳定，可塑性大，方便操作——后牙充填材料

银汞的缺点：1.和牙齿组织没有粘接性，只能靠机械锁合作用嵌在牙齿上，因此需要在牙齿上磨出一定深度和大小的洞形，磨牙的量较大必然要牺牲一部分健康的牙体组织，而且对洞形的要求较高，洞形备不好，充填体容易脱落，缺损面积较大的患牙，剩余健康牙体组织较少，无法制备洞形，也就不能用银汞材料充填;2.银汞充填体和牙齿窝洞之间的微渗漏较大，比较容易出现继发龋坏;3.颜色不好看，不能用于补靠近前面的牙齿;4.因为银汞是金属，导热能力强，深洞必须垫底，容易出现术后敏感;5.银汞合金在未硬固前会有少量游离汞释出，重金属汞在人体内可以蓄积，量大时会损害中枢神经系统。因此，在欧洲有些国家已经禁止在牙科充填时使用银汞材料了。

玻璃离子充填术

玻璃离子树脂是另一种牙色补牙物料。通常用在乳牙、近牙龈及牙颈处。它能紧贴着牙齿及其所发放的氟素有助巩固牙齿及有防蛀功效。补牙后敏感的情况亦少发生。

存在问题 : 它的质地比复合材料及银汞弱及较容易磨损。颜色方面不及树脂材料美观。 玻璃离子在修复有一个或几个牙尖缺损的洞型时，最理想的方法还是冠修复。但是由于经济原因或临床其他一些因素．有时不能进行冠修复。此时使用金属加强型玻璃离子．可获得满意的效果。这种玻璃离子与牙釉质，牙本质以及银汞合金都有较好的粘接性能．通常连固位钉都不需要。牙科最常用的一些固位钉可能导致牙本质产生微小裂痕，其中73％的病例可能深及牙髓。

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在后牙复合树脂充填下方使用金属加强型玻璃离子，如果整个洞腔全部用玻璃离子充填，总的聚合收缩会显著减少，如果是大面积复合树脂充填材料的移动也会减少。玻璃离子与牙本质强有力的粘接可使牙体组织强度增加，同时防止微渗漏。用以下方法将取得最好的效果；首先用无油 浮石粉制剂清洗整个牙齿．然后用牙齿清洁剂(25％聚丙烯酸)清洁洞壁表面，然后放置玻璃离子直至釉牙本质界；再用磷酸酸蚀牙釉质．并冲洗吹干．涂布和固化粘接剂．最后用复合树脂完成整个充填。

这种材料特别适合于乳牙充填，除了它的粘接性能和内含氟化物防龋效果非常有益于患者外．最大的优点是与常规的玻璃离子相比其颜色不同于牙齿。充填时和充填银汞一样可填压，这一点特别有益于儿童。

对于牙龈萎缩的老年患者，有时一些二类洞底深及牙根部．此时用银汞充填，很容易在颈部边缘产生继发龋。此时如果先放置金属加强型玻璃离子，然后再充填银汞合金，玻璃离子和牙本质之间的氟释放和强有力的粘接．就可减少该部位继发龋发生的风险。 在后牙区还有一些其它用途；如用于非常小的窝洞修复．冠桥或银汞充填折裂后的修补以及覆盖义齿基牙的恢复。

3.复合树脂的两种（三种）粘结技术

（一）酸蚀-冲洗粘结技术

一次酸蚀法：只涉及釉质或釉质面积较大的修复，时间30秒，冲洗，吹干至白垩色

二次酸蚀法：先釉质15秒，后牙本质15秒，冲洗，吸去水分（或轻吹）—牙本质湿粘结！

（二）自酸蚀粘结技术（无冲洗）

二步自酸蚀：自酸蚀预处理剂20秒-轻吹-粘结剂-轻吹-光固化 一步自酸蚀：自酸蚀粘结剂20秒-轻吹-光固化

（三）预酸蚀加自酸蚀粘结：

克服自酸蚀技术对牙釉质粘结差的不足

酸蚀釉质15秒，冲洗，吸干水分，涂自酸蚀粘结剂20秒-轻吹-光固化

4.临床上如何减少复合树脂修复的聚合收缩（微渗漏） 减少复合树脂的聚合收缩

控制厚度：第一层＜1mm；以后每层＜2mm

填充技术：1.整块填充：一次性， 适用于＜2mm的浅窝洞

2.逐层填充：水平：前牙唇面、后牙髓壁的首层充填 斜向：聚合收缩最小，后牙窝洞的首选 输送方法：手用器械法、注射法

4.复合树脂窝洞的预备类型

1.传统型预备

同银汞合金修复

适应证：根面的缺损； 中到大范围的Ⅰ、Ⅱ类洞

2.斜面型预备

与传统型相似

特征：洞缘为斜面

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目的：使釉柱末端暴露，酸蚀效果更好 （后牙合面可不预备斜面） 优点：1.增加粘结力 2.减少微渗漏 3.颜色过渡，增加美观

3.改良型预备

尽可能保守地去除病损组织，保存更多的牙体，依靠粘结力固位，不需预备特殊的洞形和洞深。

适应证： 1.较小的缺损 2. 较大龋损+ 辅助固位（宽斜面、固位沟）

5.复合树脂修复失败的原因 1）牙面清洁不彻底 2）牙面处理不当

3）洞壁护髓材料未去净 4）未护髓

5）粘接剂涂布不匀或太厚 6）复合树脂充填不足

7）树脂未固化前移动了粘接修复体 8）树脂固化不全

9）充填体过高致咬合应力集中 后牙直接修复失败的原因

1.继发龋——微渗漏：未有效隔湿；粘结力小于收缩应力 2.折裂： 适应证选择不当；调合不当 3.边缘缺陷：适应证选择不当；调合不当 4.磨损

5.术后敏感：术前牙髓状况，牙体预备，酸蚀和充填技术、C因素等

6.三明治技术

适用于：累及根面的Ⅱ类洞

方法：先用玻璃离子体修复Ⅱ类洞根面部分——玻璃离子的边缘封闭性好； 再用复合树脂修复邻面和合面其他部分 两种类型：

封闭式：不提倡

开放式：边缘封闭好于封闭式

优点：玻璃离子体可以更好地贴合无釉质结构的龈壁，有效封闭颈部边缘；释氟，抗龋； 弹性模量与牙本质接近，可以缓冲复合树脂的收缩应力； 细节：玻璃离子体充填高度位于邻面接触点以下

Δ复合树脂修复成功的关键因素有哪些？

第一，需要注意的复合树脂粘结修复的相对禁忌症有以下几种： 1、 对树脂类材料过敏的患者；

2、 不能完全隔湿的患牙如根面龋等； 3、 不合作的患者；

4、 不能耐受治疗过程的患者；

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5、 预后不好的患牙；

此外，建议术前洁牙及必要的牙周治疗，牙龈恢复正常水平时修复，可获得更好的美学效果。

第二，无菌技术与术区隔离

1、 严格器械消毒和术者防护，杜绝医源性感染及交叉感染 2、 推荐使用橡皮障进行术区隔离，亦可使用简易隔湿法 第三，树脂类牙体修复窝洞预备特点 牙体预备是修复成功的关键步骤 1、 去尽龋坏组织 2、 保护牙髓组织

3、 尽量保留健康牙体组织 4、 无需作窝洞扩展

5、 可保留少量无基础，尤其是前牙唇面的釉质薄壁 6、 适当降低薄壁弱尖

第四，复合树脂修复技术的配色方案 1、 单色技术

大多数龋洞充填，对美观要求不高的病例。如后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，前牙Ⅲ类洞充填，常采用单层材料遮色设计 2、 双色技术

1） 一种比较简单的美学修复技术；

2） 适用于对美观要求比较高的病例，如Ⅳ类洞的充填 3、 多重遮色技术 1）技术敏感性较高

2）要求材料至少有3种不同的不透光度 3）经验丰富的医生做出很逼真的效果 第五，护髓与垫底 活髓牙：

牙本质厚度不足1mm：使用氢氧化钙制剂护髓;

牙本质厚度1mm以上：直接使用玻璃离子类材料，如Vitrebond、 Inosit。 死髓牙：

玻璃离子类垫底材料 水门汀类垫底材料 第六、全酸蚀牙面处理 37％磷酸

均匀涂布于拟粘结的牙面 牙釉质酸蚀时间：15~30秒 牙本质酸蚀时间：10~15秒 充分冲洗防止酸在牙面的残留 避免酸蚀非粘结牙面

粘结修复操作程序： 1）比色

2）清洗窝洞，隔湿 3）护髓

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4）酸蚀牙面，冲洗（如自酸蚀粘结，无此步） 5）涂布粘结剂 6）充填，固化 7）修整外形 8）调整咬合 9）打磨抛光

酸蚀-冲洗粘结系统与自酸蚀粘结系统的区别

1.酸蚀-冲洗粘结系统

酸蚀剂——10%-37%的磷酸凝胶

预处理剂——含亲水和疏水的酯类单体，溶剂为丙酮、乙醇或水。 粘结树脂——不含或含少量填料的低粘度树脂 难点：“湿”粘结技术

操作：三步法、二步法（第五代） 优点：酸蚀效果好

缺点：技术敏感性，偶发牙本质敏感 2.自酸蚀粘结系统 主要构成及机制：

酸性单体——溶解玷污层，脱矿，与Ca化学结合后酸性转为中性，脱矿终止（酸蚀剂） 双性单体——与胶原结合，与粘结树脂聚合（预处理剂） 溶剂——水、乙醇或丙酮

粘结树脂——与处理剂聚合，形成混合层和树脂突 操作：二步法、一步法（第七代）

优点：操作简便，对牙髓的刺激弱，隔绝性能好

缺点：对釉质、硬化性牙本质及根面牙本质的粘结强度弱

比较酸蚀-冲洗粘结系统与自酸蚀粘结系统两种牙本质粘结系统的优缺点。

1.酸蚀-冲洗粘结系统 优点：酸蚀效果好

缺点：技术敏感性，偶发牙本质敏感 2.自酸蚀粘结系统

优点：操作简便，对牙髓的刺激弱，隔绝性能好

缺点：对釉质、硬化性牙本质及根面牙本质的粘结强度弱

临床上如何根据病例来选择较好的粘结系统？

课后习题

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第七章

1、如何防治氟牙症的发生？ 1. 改良水源，降低氟量。 2. 磨除,酸蚀涂层法 3. 复合树脂修复 4. 漂白治疗

2、畸形尖的防治原则是什么？ 圆钝无妨碍者不做处理；

容易折断或磨损者，少量多次磨除； 盖髓治疗；

尖折断,引起牙髓或根尖周病变时,采用根尖诱导形成术。

第八章

1、牙折的分类和治疗原则是什么？ 分类

1、冠折：前牙有横折和斜折，后牙有斜折和纵折。 2、根折：可分为根颈1/3、根中1/3、根尖1/3三类。

3、冠根联合折：占牙外伤总数的一小部分，以斜行冠根折为多见，牙髓常外露。 治疗 1. 冠折

（1）X线显示无牙根折等损伤。 （2）牙本质未暴露者: 调磨。 （3）牙本质暴露而未露髓者:

脱敏治疗或护髓治疗后树脂修复。 （4）露髓者:

对根发育完成牙做RCT，对年轻恒牙， 视牙髓暴露多少和污染程度作活髓 切断术。

（5）有活力的牙髓，应定期复诊。 （6）伤后6-8周 后可做永久性修复。 2.根折

（1）根尖1/3折断——用夹板固定观察牙髓情况.当牙髓坏死做RCT （2） 根中1/3折断——用夹板固定每月复查观察牙髓情况

（3） 颈侧1/3折断与牙龈沟相通——如折断线在龈下1-4mm,断根不短于同名牙 的冠长，牙周情况良好者可选用：a.切龈术； b. 正畸牵引术; c.牙槽内牙根移位术

第九章

1、磨耗与磨损有何不同？

1、磨耗：又称为咀嚼磨损，生理性 2、磨损：又称为非咀嚼磨损，病理性

2、造成锲状缺损的原因有哪些？ 1、刷牙方法不当，如横刷法。

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根据：不刷牙的人很少发生

大多数发生在牙齿的唇颊面，很少在舌面 唇向错位的牙比较严重 常伴有牙龈退缩 牙颈部是牙齿接受 离体实验横刷牙颈部可以造成楔状缺损 咬合力的应力集中2、酸的作用。 部位 降低了牙颈部硬组 织

抗机械磨损和化学 牙体硬组织长期反复 接受压应力和拉应力 的交替作用可以出现 微小的损伤，即应力疲劳 3、牙颈部的结构。 釉牙骨质界是牙釉质 和骨质覆盖量最少或 无覆盖的部位 牙颈部耐磨

损能力低 牙龈的炎症和萎缩 导致根面的暴露 4、牙体应力疲劳。

牙 颈 龈沟内的酸性环境 部 涎腺的酸性分泌 组 喜食酸食 织 唾液PH值变化 脱 3牙隐裂的诊断要点是什么？ 矿 受 磨 擦 后 易 缺 损 ..

1、注意询问病史，患牙可有较长时间的咬合不适或咬在某一特殊部位时剧烈疼痛（定点性咀嚼剧痛）

2、叩诊可以协助诊断，叩痛显著处为隐裂所在位置 3、患牙对温度刺激敏感，以隐裂处最敏感

4、探诊：当探针置于裂隙处加压或用力撬动，有时可出现疼痛感 5、染色：碘酊或其他染料类药物可使裂纹清晰可见

6、咬诊：将棉签放在可疑牙隐裂处做咀嚼运动时，可引起撕裂样疼痛 7、光照法。

4牙根纵裂容易发生在哪些牙齿和牙根？ 1、第一磨牙发生率最高.

2、磨牙近中根发生率高,多为扁根

第十章

1、牙本质过敏症的症状有什么特点？ 特点：发作迅速,疼痛尖锐,时间短暂.

2、简述牙本质过敏症的流体动力学说 3、引起牙本质过敏症的危险因素有哪些？ 1、能使釉质完整性受到破坏,牙本质暴露的各种牙体疾病,如磨耗,楔状缺损,牙折,龋病,牙周萎缩致牙颈部暴露等.

2、并非所有牙本质暴露的牙都有敏感症状 3、釉质和牙本质感觉性的增高

4、简述牙本质过敏症的处理原则 （再查）

1、 氟化物:减少牙本质小管的直径,从而减少液压传导

2、 氯化锶:通过钙化锶磷灰石的形式,阻塞张开的牙本质小管 3、 氟化氨银:阻塞牙本质小管,同时促使牙再矿化,提高耐脱矿性

4、碘化银:使蛋白凝固形成保护层,碘化银沉积于牙本质小管阻断传导 5、树脂类脱敏剂:Gluma 6、激光:热凝封闭

7、其他:4%硫酸镁,5%钾,30%草酸钾 8、修复治疗

第十一章

1、牙体硬组织非龋性疾病的治疗主要针对哪些情况？ 牙本质敏感症 氟牙症 四环素牙 ④无髓牙 2、简述两种治疗氟牙症的方法步骤 p162 方法1、磨除、酸蚀涂层法

两种治疗氟斑牙的方法适用于无实质性缺损的氟牙症。具体步骤如下： ⑴洁治患牙。

⑵选择精细的尖形金刚石牙钻，从近中至远中，也可从远中至近中，沿切缘至颈部。边磨削边滴水，在保持湿润条件下均匀磨除染色层0.1～0.2mm.磨除时注意牙齿外形，不宜在

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着色斑块区加深而留下凹痕。磨毕，用流水冲净。

⑶患牙隔湿，擦干牙面，用35%磷酸涂擦3分钟，流水冲洗干净，气吹干牙面。 ⑷涂粘接剂，吹至薄层，用可见光照射40秒固化。⑤用乙醇拭去厌氧层，牙面平滑，且有光泽。

方法二、复合树脂修复

适用于有实质缺损的氟牙症。具体步骤如下：

⑴磨去唇侧着色或疏松的釉质，厚度一般在0.3～0.5mm.

⑵酸蚀患牙：在隔湿条件下，以专用小毛刷蘸35%～55%磷酸均匀涂擦牙面1分钟。酸蚀时间不宜过长，否则形成一层难溶的反应物；况且过长时间的酸蚀，可严重破坏釉质正常结构，并不能增加固位。应注意：酸处理剂不能流入龈沟，酸蚀后要用蒸馏水或流水反复冲洗，洗净酸液和钙盐碎屑；在此过程中患者切勿漱口。最后再用不含油雾的压缩空气吹干牙面，牙面此时呈白垩色或灰白色医学教育 网搜集整理。

⑶涂粘接剂：用小毛刷蘸粘接剂涂于酸蚀后的牙面上，用气轻吹，使之均匀，且不宜厚，否则，体积收缩，热膨胀系数大，机械性能低，易造成粘接失败。以可见光照射20秒后，可使粘接剂初步固化。

⑷修复：根据患者年龄、面色和邻牙颜色等选定材料，在自然光下比色；取适当的复合树脂，用手指、不锈钢雕塑刀成形，推压在所需部位，不能超出切缘。颈端止于龈缘，不能深入龈沟和盖在牙龈上，推压的复合树脂不能有气泡。待塑形满意后，根据材料的厚度和颜色类别，用可见光照射40～60秒使之固化。导光棒尖端与材料的距离愈近愈好，一般不超过1mm.根据各牙形态雕塑成形，要有整体观念。例如牙冠过短时，雕塑应使牙近、远中少簿，部分相对突些，从而显得牙变长，可增加美观。

⑸修整抛光：要注意唇面的形态和咬合关系。消除早接触，去除龈缘多余材料。树脂表面因厌氧而有一层黏性厌氧层，表面必须磨除、抛光。用咬合纸作正中、前伸、侧向咬合，检查是否有早接触点。如有则用金刚砂石牙钻磨除，并可适当减少牙接触，减轻咬合力。操作原则：从粗到细，在滴水下进行，磨速约为1000r/min，最后用橡皮磨杯或布轮蘸极细磨料抛光。金钢石牙钻和麻光片有粗细之分，一般修整抛光的顺序是：粗修→细修→精修→细抛光→精抛光。抛光后树脂折光一致，表面极光滑，不易沉积菌斑，犹如一件精美的工艺品。 市场上复合树脂种类很多，其性能和方法亦有差异，术者使用前应仔细阅读各厂的产品说明书，然后按规定使用，这样才能得到良好的效果。

3、简述漂白法的种类和分类依据

根据给药途径，漂白法分为内漂白和外漂白两种。内漂白法的给药途径在牙髓腔内，外漂白法的给药途径在牙冠表面。根据给药场所，外漂白法还可以分为诊室内漂白治疗和家庭漂白治疗。

第十二章

1、牙髓在显微镜下可分为哪几层？

成牙本质细胞层 无细胞层 多细胞层 ④区 2、简述成牙本质细胞的形态和功能特点。P168

细胞体位于牙髓周围与前期牙本质相连处，排列成整齐的一层，细胞呈柱状，核卵圆形，位于细胞的基底部。细胞顶端有一长的突起，位于牙本质小管内，成牙本质细胞之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。

电镜下可见在靠近胞核的基底部有粗面内质网和高尔基复合体医学教|育网搜集整理。而顶部细胞质内粗面内质网丰富。在牙本质形成活动期，细胞内高尔基复合体显著，粗面内

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质网丰富，线粒体分布于整个胞质内，并见空泡。牙本质中的胶原纤维和大部分非胶原代表都是成牙本质细胞分泌的。

3、何为第三期牙本质？

牙髓受到外界异常刺激如龋病、磨损、酸蚀症和备洞等所诱发形成的牙本质。 4、简述牙髓感觉神经纤维的生理特点。

第十三章

1、牙髓病和根尖周病的主要病因有哪些？ 牙髓病是指发生与牙髓组织的疾病，根尖周病是指发生于根尖部及其周围组织的疾病，简称牙周病。多数情况下，外界的致病因素首先首先影响牙髓，在未经治疗的条件下，通过根尖孔波及根尖周组织，导致根尖周疾病。牙髓病及根尖周疾病的病因较复杂，主要由以下几个方面。

一、细菌的感染

感染是牙髓病最常见的病因，炎症牙髓中的细菌并无特异性，大多是混合感染，在病变牙髓中分离到的细菌有需氧菌和厌氧菌。需氧菌最多见的是链球菌和葡萄球菌；厌氧菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧菌，如产黑色素普菌。此外，也能分离出其他的微生物，如霉菌、放线菌和病毒等。微生物及其毒素浸入牙髓有以下三条途径：

1、由牙本质毁损处浸入 大多数牙体硬组织疾病因不及时治疗，均能继发牙髓病。其中最多见的是龋病，此处如外伤性牙折露髓、楔状缺损露髓，严重的磨损，畸形尖折断、畸形舌侧窝或畸形舌侧沟，牙龈裂深达髓腔等，微生物及其毒素可以通过牙本质毁损处的牙本质小管进入牙髓。

2、有牙周袋侵入 细菌通过牙周感染牙髓的途径远不如经牙体感染多见。侧支根管、根尖孔和副根管等把牙髓组织和牙周组织联系起来，同时也提供了一个细菌从牙周进入牙髓的通道，重度牙周病变患者的深牙周袋可以使根周和根尖周组织与口腔相通，口腔内、牙周袋内的细菌及其毒素便通过根尖孔、副根管和侧支根管等浸入牙髓引起感染，这种由于牙周感染牙髓，常由根髓开始，故称为上升性或逆行性牙髓病。 3、有血液侵入 细菌通过血源和引菌作用到底牙髓的感染途径极为少见。这种情况多发生在牙髓组织先因其他有营养代谢紊乱或损伤的情况下，由于暂时的菌血症，循环血中的细菌被吸引到牙髓腔中而致害，称为血源性牙髓炎。 二、化学因素

导致牙髓病变的化学刺激主要来自窝洞的消毒药物、垫底材料和充填材料。窝洞的消毒药物和牙本质脱敏药物如酚、银等对细胞均有一定毒性。因此，将它们用于消毒窝洞或脱敏都会刺激牙髓。深洞直接用磷酸锌粘固剂垫底时，其凝固前的游离酸可以刺激牙髓，复合树脂充填较深的窝洞时，未加垫底或垫底过薄其中所含的刺激物质能通过牙本质小管，刺激牙髓，引起牙髓坏死。 三、物理因素

温度 牙髓对温度刺激刺激有一定的耐受度，口腔黏膜耐受的温度，一般不会引起牙髓的严重反应，但若超过耐受限度，尤其时间较长时，牙髓就将受到损害。在制洞或预备基牙时，所使用的钻磨牙齿，都必须间断磨除和喷水不断 降温，否则可使牙髓充血、出血、成牙本质细胞核移位，甚至引起严重炎症，此外，金属充填物如在接近牙髓而无垫底物隔离时，易传导温度至牙髓，严重者可损坏牙髓。 创伤

外伤：因交通事故，运动竞技、暴利斗殴等使牙齿受到猛烈撞击或进食中突然咀嚼硬物均可

..

致急性牙外伤，使牙周膜受伤或根尖血循环受阻，甚至血管断裂，引起牙髓病变。

咬合创伤：牙齿重度磨损可致牙髓退变，夜磨牙对牙齿的床伤剧烈而持久，最后也导致牙髓死亡。创伤性咬合，充填窝洞的充填物。全冠等修复体过高都可引起慢性咬合创伤，引起根管血管的挫伤，引起血循环障碍，牙髓受损甚至坏死。

医源性损伤 口腔治疗中的意外，如牙齿正畸力量过大，牙齿移动过快，可使根尖血管受伤或断裂。制洞或预备基牙时，将牙体组织切割过多或使用固位定时接近髓腔均可引起牙髓病变。

电流冲击 日常生活中，电流刺激牙髓较少见。临床上，主要发生在相邻或颌牙上使用两种不同的金属修复体，咬合时可产生电流，通过唾液传导刺激牙髓，长时间后可引起牙髓病变。 放射性损伤 头颈部放射治疗后的患者可能继发猖獗随，导致牙髓病的发生。 四、免疫因素

进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发特异性免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。 2、简述逆行性牙髓炎的定义

逆行性牙髓炎也是牙髓炎的种类中的一种，由牙周炎引起的牙髓组织感染就是逆行性牙髓炎，牙周组织的破坏如牙周膜、牙槽骨严重吸收时的炎症，可以引起牙根尖的感染，通过根管引起牙髓组织发炎。（逆行性牙髓炎产生的症状与一般牙髓炎的症状基本相同，如遇到冷、热水疼痛，白天和夜间的自发痛等。不同的是，一般牙髓炎是由于牙齿龋坏而引起的，牙齿上有龋洞?逆行性牙髓炎的牙齿没有龋坏，主要是牙齿周围的组织发炎而引起，可以发现牙周组织内有脓，牙龈可以发炎红肿。

逆行性牙髓炎有明确的牙周炎病史，牙X线片检查发现牙周组织严重破坏，牙槽骨严重吸收。因此，患逆行性牙髓炎时必须治疗牙周组织的炎症。牙髓必须全部清除，然后作根管治疗。）

3、引发牙髓病和根尖周病的感染途径有哪些？

1、由牙本质毁损处浸入 大多数牙体硬组织疾病因不及时治疗，均能继发牙髓病

2、牙髓暴露：龋病、牙外伤和一些牙体硬组织非龋性疾病如楔状缺损、磨耗、牙隐裂、牙体发育异常等，均可造成牙釉质或其他牙体硬组织的缺损，使牙木质小管或牙髓暴露，致病菌可直接或间接地进入牙髓腔内，引起感染，其中龋病是最常见的因素。

3、由牙周袋侵入：细菌通过牙周感染牙髓的途径远不如经牙体感染多见。 4、由血液侵入： 细菌通过血源和引菌作用到底牙髓的感染途径极为少见。

5、因交通事故，运动竞技、暴利斗殴等使牙齿受到猛烈撞击或进食中突然咀嚼硬物均可致急性牙外伤，使牙周膜受伤或根尖血循环受阻，甚至血管断裂，引起牙髓病变。

6、牙齿重度磨损可致牙髓退变，夜磨牙对牙齿的床伤剧烈而持久，最后也导致牙髓死亡。

4、牙髓和根尖周感染的细菌学特点有哪些？ 见第一题

5、炎症牙髓、感染根管和根尖周组织中各自检出的优势菌有哪些？

炎症牙髓：主要是兼性厌氧菌和厌氧杆菌。如链球菌、放线菌、乳杆菌和革兰阴性菌 感染根管：专性厌氧菌

根尖周组织：检出率较高的是：消化球菌、消化链球菌、米勒链球菌、口腔类杆菌、卟啉单胞菌、普氏菌和梭形杆菌。

第十四章

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1、病史一般由哪几部分构成？以疼痛为主诉的患者应如何问诊？ 病史包括：主诉、现病史、全身病史。

应从以下几个方面问：疼痛的部位、疼痛的发作方式和频率、疼痛发作时间、疼痛的程度和性质、加重或减轻疼痛的因素、治疗对疼痛的影响。 2、了解全身病史对牙髓病和根尖周病的治疗有何意义？ 将有助于医师拟定治疗计划，帮助判断是否有必要在临床检查或治疗前进行会诊或预防性用药。

3、试述温度测验的原理和最常用的测验方法。 （一）原理

正常牙髓对2092—5092之间的温度刺激无明显反应，但病变牙髓的温度耐受阈发生变化，即遇突然、明显的温度变化时（低于10～（2的冷刺激和高于6092的热刺激），不同状态的牙髓会诱发不同的反应：或敏感、或疼痛、或迟钝、或无反应。因此，可根据牙髓对温度的不同反应来判断牙髓是否患病，病变的发展阶段，以及牙髓的活力是否存在。

（二）方法

牙髓温度测试包括冷测法和热测法。

1、冷测法 选用冷水、小冰棒、氯乙烷、二氧化碳或雪等作为冷刺激源，在患牙唇、颊面颈1／3处进行测试。

2、热测法 选用热水、热牙胶棒、慢速旋转的橡皮轮或热蜡刀作为热刺激源，在患牙唇、颊顾1／3处进行测试。

4、牙髓电活力测试有何临床意义？列举出现假阳性和假阴性的可能原因。 一、牙髓活力测试结果判读（即临床意义） 患牙在温度测验时的不同反应，对判断牙髓状态有重要意义。 [医 学教育网 搜集整理] 1.出现短暂的轻、中度感觉或不适反应（与对照牙一样），表示牙髓活力正常。

2.出现疼痛或酸痛反应，但刺激去除后疼痛立刻消失，表示牙髓敏感，多为可复性牙髓炎的反应。

3.引发疼痛或加剧原有疼痛，刺激去除后仍持续一段时间，为不可复性牙髓炎的反应。 （1）出现快速、剧烈疼痛——为急性牙髓炎的反应。 （2）出现迟缓且不严重的疼痛——为慢性牙髓炎的反应。 （3）热诊加重，冷诊缓解——为急性化脓性牙髓炎的反应。 4.无反应，表示牙髓坏死。

二、影响牙髓活力测试结果判读的因素 1.导致假阳性的因素

（1）冷测法 使用冷水时，未按规定顺序进行，出现干扰。或使用小冰棒时，融化的冰水与牙龈接触。

（2）热测法 使用热水时，未按规定顺序进行，出现干扰。或使用热牙胶时，热牙胶与牙龈接触。

（3）患者精神高度紧张。 2.导致假阴性的因素

（1）患牙牙髓过度钙化，或根尖未形成，或为外伤牙。

（2）患者事先服用过镇静剂、麻醉剂或酒精饮料等。

3.个体差异 患者间的个体差异也会导致同一温度测试出现不同的反应。临床上为防止个体差异的干扰，故要求牙髓活力测试时，先测对照牙（对侧同名牙或邻牙），再测可疑牙，以便排除个体差异，取得对比标准。

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临床对牙髓活力测试结果判读时，应排除以上各种影响因素，以利得出正确的结果判断。

5、试述X线片检查在牙髓病根尖周病诊断中的作用，分析其临床应用中的局限性。P193 6、锥形束CT检查与X线片检查相比有何优缺点？p99

第十五章

1、简述牙髓的病理性变化与临床疼痛的关系。 2、简述牙髓炎的诊断难点及解决策略。 3、简述牙痛的鉴别思路。

第十六章

老师的题目：

1.何为根尖周炎？其临床表现是什么？

根尖周炎是指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围的牙周膜和牙槽骨等根尖周组织的疾病。 临床表现：

1.叩痛、咬合痛。 2.牙松动、伸长感。 3.患者能明确指出患牙。

4.根尖周红肿、触痛明显，移行沟变浅。 5.持续性自发痛，晚期搏动性疼痛(跳痛)。 6.有发热、畏寒，有的体温升高。 7.部属淋巴结肿大、压痛。 8.牙变色。

9.牙髓无活力。对温度、电测不敏感。 10.根尖部瘘管，红肿，有脓性分泌物。

11.根尖周骨质膨隆，有乒乓感，牙移位、牙松动。严重者，面部变形。 12.骨膨隆者穿刺有粘性囊液和胆固醇结晶。 2.急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别。 鉴别点 感染来源 急性根尖周脓肿 感染根管 较长期牙体缺损 牙痛史 牙髓治疗史 深龋洞 近髓的非龋疾患 修复体 多无 急性牙周脓肿 牙周袋 病史 长期牙周炎史 牙体情况 多无可引起牙髓坏死的牙体病损 牙髓活力 多有 ..

牙周袋 脓肿部位 脓肿范围 疼痛程度 牙松动度 叩痛 无 靠近根尖部 较弥散 重 相对较轻，病愈后牙恢复稳定 很重 深，迂回曲折 较近牙龈缘 局限于牙周袋壁 相对较轻 明显，消肿后仍很松动 相对较轻 X线片表现 无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作，根尖周牙槽牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋 骨显现透射影像 相对较长，脓液字根尖周向外排相对较短，一般3、4天可自溃 出的时间约需五六天 病程

3.对一个牙龈脓肿或瘘管的患者，你诊断病因或确定患牙的步骤？ 4.几种慢性根尖周炎是如何转化的？230 根尖周肉芽肿 课后习题：

1、简述急性根尖周炎病理变化过程与临床表现的关系。 2、简述急性根尖周炎临床各期的诊断要点。 急性根尖周病的临床表现有哪些？

急性浆液性根尖周炎可由牙髓炎或咬合创伤等引起，可发生于活髓牙或失活牙上。主要症状是咬合痛。患者多有牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史。

初期只有轻微疼痛或不适，咬紧牙反而感觉舒适。继而发生钝痛、咬合痛，患牙有浮起、伸长感，疼痛为持续性、自发性、局限性的，牙位明确。

口腔检查可见患牙叩痛剧烈，甚至松动，扪压根尖相应部位也会引起疼痛，牙髓活力测试多无反应，年轻恒牙或乳牙在牙髓坏死前可有反应。可查到患牙有龋坏、充填体，其他牙体硬组织疾病，牙冠变色或深的牙周袋。

急性化脓性根尖周炎常由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作而来。又称为急性化脓性根尖脓肿或急性牙槽脓肿，是临床所见的最严重的牙病之一。初期根尖脓肿阶段，自发性持续性剧烈跳痛，叩痛，松动，轻度扪痛，根尖部牙龈潮红。

发展至骨膜下脓肿阶段，仍有剧烈跳痛、叩痛、松动等症状，患者呈痛苦面容，根尖区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅、变平，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，下磨牙患病时可伴有开口受限。全身不适，体温升高，白细胞计数增高，严重病例可伴发颌面相应处的蜂窝组织炎。

至粘膜下脓肿阶段疼痛减轻，叩痛减轻，根尖区粘膜呈局限的半球形隆起，扪诊有明显波动感，全身症状缓解。 急性根尖周炎的X线片示：可无明显变化或仅有牙周间隙增宽，若为慢性根尖周炎发作而来的，可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像。

治疗应开髓拔髓，开放引流，脓肿形成后应切开引流，给予消炎止痛药物。急性期症状缓解后做根管治疗术或牙髓塑化治疗。

3、简述急性根尖周脓肿与牙周脓肿的临床异同表现。 4、简述慢性根尖周炎的诊断要点。

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慢性根尖周炎是指根尖周组织慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。无明显的疼痛症状。

慢性根尖周炎有4种形式：慢性根尖周脓肿；根尖周肉芽肿；根尖周囊肿；根尖周致密性骨炎。根尖周牙片是主要的诊断依据。 一、慢性根尖周肉芽肿

慢性根尖周肉芽肿是慢性根尖周炎的主要病变类型医学教|育网搜集整理。它是根尖周组织受到轻微的感染刺激后的一团炎性肉芽组织。 1.一般无症状，可有咀嚼乏力。 2.常有深龋、牙变色。 3.活力丧失。

4.叩痛（-）～（±）。

5.X线牙片 诊断主要依据牙片。围绕根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区。 二、慢性根尖周脓肿

1.前四条与根尖周肉芽肿的l、2、3、4基本相同。 2.可有窦道口。

3.X线牙片 根尖部透射区不规则，边界模糊。其周围的骨质也较疏松。 三、慢性根尖周囊肿

慢性根尖周囊肿由囊壁和囊腔构成。囊壁内层为上皮组织、外层是致密的纤维组织；囊腔里有囊液；囊液为浆液性医学教|育网搜集整理、清澈的黄褐色的液体。内含胆固醇结晶体。囊肿外围的牙槽骨是一层致密骨。

1.前4条与根尖周肉芽肿的1、2、3、4基本相同。 2.大的根尖囊肿外层骨壁可有乒乓球感；邻牙可移位。

3.X线牙片 见根尖周有圆形透射区、边界清、周围见阻射白线。 四、根尖周致密性骨炎 在受到轻微、缓和及长期的刺激后根尖周组织产生的骨质增生反应。是一种防御性反应。 无症状；X线牙片见根尖周高密度阻射线。

5、简述各型慢性根尖周炎的病理关系。 慢性根尖周炎包括慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿和根尖周囊肿，其中根尖周囊肿将在口腔颌面部囊肿中叙述。

1.慢性根尖周脓肿的病理变化

肉眼观察拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积，根尖粗糙不平。镜下观察可见肉芽肿的细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞，外有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。若由急性牙槽脓肿转变来，根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕，和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。 有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬，为复层扁平上皮。上皮可来源于肉芽肿内的上皮团，也可由口腔黏膜上皮经瘘管口长人。上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血。

2.根尖周肉芽肿的病理变化

慢性根尖周炎中最多见的是根尖周肉芽肿。它是由炎性牙髓、坏死牙髓的感染扩散，经根尖孔缓慢刺激根尖周，一开始就作为一种慢性过程而发病，极少数也可能由急性根尖周炎转变而来。

肉眼所见：根尖周肉芽肿为附着于牙根尖部的一团阿芽组织，一般约绿豆大小，外面有

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纤维组织包绕，且与牙周膜连续，致使其附着于根尖，纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔，可随拔牙时一同拔出。 显微镜下观察，慢性根尖周炎以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。肉芽组织内除慢性炎症细胞浸润外，可见血管内皮细胞和成纤维细胞增生，新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。另有胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，异物型多核巨细胞常伴随晶体出现。聚集于组织内的胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解，显微镜下呈针状透明裂隙。

根尖周肉芽肿内的另一个重要特征是有上皮存在，其上皮绝大多数来自牙周膜的Malassez上皮剩余。少数病例也可来自：①口腔上皮：见于有瘘管口和口腔相通的病例，上皮可经瘘管长入；另一种情况是牙周病患者，上皮可由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来。②呼吸道上皮：见于病变和上颌窦相通时。 3.根尖周肉芽肿的发展变化：

①根尖周肉芽肿是在根尖区形成肉芽组织伴骨质吸收，病变可保持相对稳定状态，维持较长时间。当身体抵抗力较强而病原刺激较弱时，肉芽组织纤维成分增多，牙槽骨吸收暂停或有修复，病变缩小；相反，当机体抵抗力低下而病原刺激增加时，则炎症成分增加，破骨细胞活跃，病变范围增大。

②慢性根尖周肉芽肿可随条件变化而急性发作。因此，慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀的病史，可出现急性根尖周炎的症状，若有脓肿形成则发展成为急性牙槽脓肿。 ③上皮性根尖周肉芽肿，由于上皮炎性增生可导致炎性根尖周囊肿形成。 4.上皮性根尖周肉芽肿向根尖周囊肿的转化可通过以下方式：

①增生的上皮团、中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，使发展为囊肿；

②增生上皮被覆脓腔，当炎症减轻后变为囊肿；

③被增生上皮包裹的炎陡肉芽组织也可发生退变、液化，形成囊腔； ④某些年轻患者在抵抗力很强、感染轻微的低度刺激作用下，肉芽肿可呈现修复性反应，炎症减轻，吸收处骨质重新沉积，骨小梁增生，骨髓腔缩小，骨髓被纤维组织取代。与此同时牙骨质也可在根面沉积，产生牙骨质增生过长。X线片可见一阻射区，与周围正常骨分界不清，此又称为致密性骨炎。

第十七章（课后）

1、牙髓病和根尖周病的治疗原则是什么？

(1)保存活髓：对年轻恒牙的早期牙髓炎，临床上可酌情选用盖髓术或活髓切断术，尽可能保存全髓或根髓。(2)保存患牙：对不宜保存活髓者或保存活髓失败者临床上可酌情选用干髓术、根管治疗术、牙髓塑化术等，以保存患牙。(3)严格遵循无菌、无痛的原则，急性期应先行应急治疗，以缓解症状，减轻疼痛。(4)尽量保留牙体组织，恢复牙体的形态、美观与功能。

2、试述牙髓病与根尖周病病例选择中应注意的问题。234 3、试述橡皮障的安置方法及注意事项。 安装橡皮障有如下几种方法：

方法1：先用橡皮障架将橡皮障固定好，然后用橡皮障钳夹住橡皮障夹(必须是带翼的夹子)，使其弓形部分穿过橡皮障上的洞并绷紧，然后将这三位一体送人口中定位，最后，用一塑料器械将橡皮障挑至夹子的翼下压住。

方法2：先将橡皮障夹安置在待分离牙上(通常是无翼的夹子)，这样可便于临床医生看清夹

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子的喙部与牙齿作用的部位，避免对牙齿组织产生冲击。另外也可便于在安置橡皮障前用手指触摸夹子的颊舌侧裙部以确定夹子是否贴合。这种方法可先装夹子和橡皮障，再装橡皮障架；也可先放橡皮障，再放夹子，然后是橡皮障架。

方法3：也叫劈障技术(Spit Dam Technique) 可用于隔离前牙，无需橡皮障夹。它不仅适用于牙冠不全的牙齿，还可防止夹子的喙部对瓷冠或牙齿的损伤。 （四）橡皮障的安装步骤：

第一步：标记，打孔。采用模板可以更容易确定打孔位置。 第二步：确定打孔的大小，尽量选择合适偏小的孔。

第三步：打孔，请勿太用力，避免损坏打孔钳，打完后将橡皮布从小孔拉过小锤。 第四步：将橡皮障夹的弓部从小孔中暴露。 第五步：翻过橡皮布，用持夹钳夹住橡皮障夹。 第六步：将橡皮障夹夹住牙颈部。

第七步：用手将橡皮布翻到橡皮障夹子的翼下。 第八步：放置面弓，直接放到橡皮布前面就好。

第九步：如果需要照X片，可以将面弓和夹子都去掉，注意别让橡皮布从牙齿上脱落。

4、急性牙髓炎的应急处理措施包括什么？

1、开髓引流2、切开排脓 3、去除刺激 4、调合磨改 5、消炎止痛 5、针对急性根尖周炎患者初诊需要采取哪些措施？

第十八章

老师题目：

1.年轻恒牙保存活髓的方法。

2.如何根据牙髓感染程度选用年轻恒牙的牙髓治疗方法。 课后题目：

1、直接盖髓术的原理和适应症是什么？

适应症：1．意外穿髓，穿髓孔直径<0.5mm的恒牙。 2．年轻恒牙外伤，冠折露髓。

2、间接盖髓术的原理和适应症是什么？ 3、盖髓剂应具备哪些性质？

4、简述根尖诱导成形术的操作步骤。

（1）常规备洞开髓，拔髓，应避免损伤牙乳头。如为活髓可在局麻下进行。

（2）根管预备：去除根管内感染坏死牙髓组织，3%过氧化氢溶液、生理盐水彻底冲洗根管。临床有急性症状时，应先做应急处理，开放根管，有效引流，待消炎后继续治疗。

（3）根管消毒：吸干根管，封刺激性小的药物于根管内，如樟脑酚、木榴油、碘仿糊剂、抗生素糊剂等。

（4）药物诱导：临床无症状，根管内无渗出后，根管内导入可以诱导根尖发育成形的药物，首选氢氧化钙制剂。

（5）暂时充填窝洞，随访观察；每3～6个月复查一次，复查时注意有无临床症状，常规拍摄X线片观察根尖周、根尖形成及药物吸收情况。定期换药，直至根尖形成或根端闭合。 （6）常规根管充填：当X线片显示根尖延长或钙化组织沉积并将根端闭合后，可进行常规根管充填。

5、简述根尖诱导成形术的修复机制及愈合方式。

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6、简述根尖屏障术的原理及操作步骤。

第十九章

1、什么是根管治疗术？

根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。 2、感染根管有哪几个类型？其治疗原则是什么？ 3、简述根管治疗术的适应症。 根管治疗术适应症： 1、牙髓炎：

牙髓受到细菌感染发炎，牙髓在密封的牙髓腔里，一般不会受到细菌感染，当牙齿因龋齿有洞，洞太深的时候，外部的细菌就会侵入到牙髓腔里感染牙髓。 2、根尖周炎：

牙髓受细菌感染后，细菌会通过根尖孔侵入牙槽骨里，医|学教育网搜集整理引起牙根尖周围的组织发炎，只要去除感染的牙髓，根尖炎症就会消退。 3、牙髓外露：

当牙齿碰断了，牙神经外露时，一般也需要根管治疗

4、从根管治疗术的原理和操作原则方面，试述根管治疗的难点。 5、如何判断根管治疗术的疗效？

第二十章

1、各牙位髓腔应用解剖特点。

髓腔形态是临床进行牙体、牙髓和牙周疾病治疗的重要依据，它包括髓室的大小、位置、髓角的高低、根管口的位置、根管数目、根管的类型、弯曲程度和方向以及根管与牙周组织间的关系等，否则可发生意外。例如：高耸的髓角，在备洞或作嵌体针道时容易发生意外穿髓；弯曲的根管，进行去髓和扩大时，容易造成器械折断或根管侧穿；根尖孔或牙根尚未完全形成者，器械、药物或充填物容易穿出根尖孔，刺激根尖周组织引起根尖周炎。

1.上颌前牙髓腔的唇舌径在牙颈部最大，且髓壁较切端为薄，开髓时应从舌面窝，向牙颈方向钻入。

2.上颌前牙位于口腔前部，操作视野开阔。根管的特点是粗大而直的单根管，作根管治疗时操作方便，效果较好。

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3.上颌切牙在活髓牙预备针型嵌体的针道时，应注意避开髓角。

4.下颌前牙的双根管多分布在唇舌向，在正面的X线片上，因双根管唇舌像相重，应改变投射的角度才能显示。在作根管治疗时，须检查根管口的数目。 5，下颌切牙因根管较窄，根管侧壁薄（管壁厚约1.0mm），根管治疗时应防止侧穿根管壁。

6.上颌前磨牙近远中径近面宽而近颈部窄，开髓时应注意窝洞的形态和位置，防止从近中面或远中面穿孔。

7.上颌前磨牙颊侧髓角较高，补牙备洞时应避免穿通颊侧髓角。 8.上颌前磨牙因髓室底较深，开髓时勿将暴露的髓角误认为是根管口。 9.下颌第一前磨牙因牙冠向舌侧斜度大，故颊尖位于牙冠中份，髓角又高，牙体预备时应避免穿髓；作根管治疗时，器械应顺着牙体长轴的方向进入，以免穿通根管壁。

10.上颌第一、二磨牙近颊髓角和近舌髓角较高，补牙备洞时应避免穿髓。 11.上颌第一、二磨牙颊侧二根管口相距甚近，应注意寻找，该二根管较窄小，根管治疗时应注意根管走行的方向。

12.上颌第一、二磨牙进行嵌体修复制备针道时，应避开髓角，宜从面颊沟、舌沟、近中窝和远中窝处入手。

13.上颌第二磨牙有时颊侧二根融合为一粗大的根和根管，治疗时应加注意。 14.下颌第一磨牙因髓室顶和髓室底相距较近，开髓时应防止穿通髓室底。 15.下颌第一、二磨牙凶舌侧髓角高于颊侧髓角，近中髓角高于远中髓角，牙体预备时应注意避开髓角的位置。

16.下颌第一磨牙远中舌侧根管细小弯曲，治疗时应加注意。

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17.下颌第二磨牙有时近远中根在颊侧融合，根管亦在颊侧连通，根管横断面呈C字形，开髓时勿将根管在颊侧的连通误认为是被穿通的髓室底。 18.下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，即牙冠颊面近颈部突出，牙冠舌面近殆缘较突出，其髓腔亦偏向颊侧，故开髓部位应在面偏向颊尖处。若在面处开髓，尤其是偏向舌侧，常致舌侧壁薄弱而折断。

2、开髓术常用器械的使用方法。 3、髓腔预备的目的和方法。

根管预备的目的：（1）清除根管系统内的细菌及毒素、残余牙髓；

（2）扩大根管，除去根管壁感染医学教育|网搜集整理牙体质，修整管壁；

（3）冲洗洁净，除去管内残余的物质和碎屑，为以后的药物消毒和根管充填创造良好的条件。

根管预备的要求：（1）维持原根管的形态：预备后的根管虽然直径比较大，但应该是对原根管形状、锥度和解剖流向的复制。（2）预备后的根管最狭窄处应与原根管狭窄出相重合。（3）根管的冠1/2具有足够的宽度，能进行有效的充填。 方法：

4、恒牙根尖解剖特点。 5、恒牙牙根发生特点。

第二十一章

1、手拥不锈钢器械ISO标准包括哪些内容？

2、与手拥不锈钢器械相比，机用镍钛器械的主要优点有哪些？ 3、常用于根管冲洗的化学药物有哪些/ 4、逐步后退的原理及主要步骤。 5、逐步深入技术的主要步骤及优点。 6、机用镍钛器械使用的注意事项。

第二十二章

老师题目：

1.正确开髓原则。

2.根管治疗术在牙髓病和根尖周病治疗中的作用。 3.根管治疗术的概念和治疗目的。 4.根管预备的常用方法及注意事项。 5.根管充填时机的标准是什么？ 课后题目

1、根管充填的目的和时机是什么？

2、使用侧方加压充填技术时如何选择主牙胶尖？ 3、理想的根管充填应符合什么标准？

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第二十四章

1、根管治疗并发症发生的原因及预防措施。 根管治疗中的并发症

（一）工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎 屑堆积等。 预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉； 注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；X线投照角度要一 致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管逐号 预备根管。

（二）根管堵塞

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。 预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口 预备要充分；大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗 可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳 号；反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或 用力；勿在干燥情况下预备根管；暂封完善。

处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端 3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住 的感觉,一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作， 通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。 如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充， 定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手 术。

（三）台阶形成

原因：根管锉无预弯，换锉过快，跳号。 预防台阶形成：细小，弯曲，钙化根管的预备时，准确 工作长度，髓腔内充满NaClO预弯06#，08#10#根管锉， 逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短 程提拉. 早发现台阶可去除，25#或30#锉产生的台阶去除较困难。 方法同通过根管堵塞物。

熟悉根管解剖形态；X线应能清楚显示根管和根尖区；及时 换锉；预弯根管锉；小号锉应做充分预备（08#---20#）； 达到工作长度时不能做旋转预备；使用H锉前应先使用同 号的K锉预备；换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由 出入；细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免 坚硬的大好锉；向弯曲相反方向预备。 根管治疗后出现的并发症

一. 急性炎症反应 — —急性疼痛和肿胀 根管治疗期间急症（EIAE），是根管治疗术常 见的并发症之一。其发生率约为25%～40%， 且随年龄增加而增高。 随着技术水平的提高而减少。

（一）发生急性炎症反应的原因：

1．术者操作因素：造成急性炎症的主要原因。 预备方法不当，感染物质推出根尖孔；根管封药过量；充填时 机不合适；超充；修复体高点。 2．患牙的解剖位置及病理状态：

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– 下颌牙齿疼痛症状较上颌发生率高。 下前牙33.3%，上前牙8.7% 下磨牙24%， 上磨牙为19.1%。 – 牙髓炎等牙髓组织有韧性，拔髓时可完整摘除，? 术后急性炎症发生率低。而牙髓坏死，慢性根尖 周炎患牙，术后急性炎症发生率高。 – 有报告101例根管治疗并发急性炎症，其中牙髓炎 12例，占11.88%，牙髓坏死例占88.11%。

3．感染细菌的种类及免疫学因素：

根管治疗期间出现疼痛的患牙根管中，厌氧

菌的数量显著增于无疼痛症状的患牙。

检测感染根管渗出物中的免疫球蛋白，主要

为IgG，占85%,是血液中的110倍? 4．患者个体体质差异： 。

– 女性发病率高于男性

– 青年组发病低于中老年组

– 有过敏体质的患者，容易发生根管治疗期间 急症

（二）EIAE的处理 首先查明原因，再作处理。排除因非根管治 疗原因所致疾病。 1．根管充填前

开放根管引流，切开引流。

全身应用抗菌素及支持疗法。

2．根管充填后

– 以保守治疗为主。 – 脓肿形成，切开引流，全身应用抗生素及支持疗 法。

– 保守治疗无效，可实行人工造瘘或开窗引流术。

（三）EIAE的预防

1．术前拍摄X线片

2．严格无菌操作技术

3．准确测量工作长度 4．对过敏体质的患者应特别注意

二. 髓腔侧壁与髓室底穿孔 及根管壁侧穿

髓腔壁穿孔可分为病理性和医源性两种。 无论何种原因所致大范围的穿孔，均可导致患牙的拔除。 故操作中应特别当心。

（一）医源性髓腔壁穿孔的原因

..

1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉 髓腔壁穿孔好发部位： 髓腔的狭窄处

左上5牙颈部侧穿

（一）医源性髓腔壁穿孔的原因

1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉 髓腔壁穿孔好发部位：

开髓时钻针进入方向与根管走行方向不一致， 钻针需改变方向时。

（一）医源性髓腔壁穿孔的原因

1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉 髓腔壁穿孔好发部位： 牙长轴倾斜，在倾斜方向的髓腔壁易穿孔

（一）医源性髓腔壁穿孔的原因

1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉 髓腔壁穿孔好发部位： 磨牙髓室顶、底距离接近时，易将髓底穿孔。

左下6底穿

左上6底穿

（一）医源性髓腔壁穿孔的原因

1．对髓腔的解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉 髓腔壁穿孔好发部位： 根管壁穿孔多在根管弯曲处。

2．术者操作不规范： – 当钻针的钻磨范围超过了髓腔的范围，或钻磨的方 向不与髓室壁平行，轻则出现台阶，重则髓壁穿孔。 – 根管机械预备时，使用根管器械未按由小到大的顺

序使用。

– 器械进入根管方向与根管走行方向不一致。 – 根管内遇阻力强行进入。

左上4铸造桩侧穿

(二)髓腔壁穿孔的诊断及处理 1．诊断：自觉疼痛。

2．检查：探诊疼痛，且有鲜血；用根管长度测量仪探测 可疑穿孔处，仪器发出报警声；插诊断丝到可疑穿孔处拍 X线片，可见诊断丝已超出髓腔范围。

..

3．处理：

（1）侧壁穿孔部位在 牙槽嵴以上：备洞， 充填。

3．处理： （2）侧壁穿孔部位在齿槽嵴以下：控制感染后MTA 充填，或Ca(OH)2、氧化锌>2mm。 （3）髓室底穿孔：处理方法同上。同时找到根管口， 按常规进行根管预备和充填。如穿孔范围太大易 导致根分歧病变，予后欠佳。可行根管外科。

（4）根管壁形成台阶：先换小号锉去除台阶， 再顺序扩挫。如根管壁穿孔，找到主根管进 行预备后，主根管及侧穿道同时充填。在根 尖1／3或根尖弯曲处侧穿，根充后，配合根

尖手术——根切＋倒充填。

（三）髓腔壁穿孔的预防

1．掌握每个牙齿的髓腔解剖形态及其在牙齿表面的投 影范围。

2．术前拍X线片。 3．进行规范化操作，随时与X线片核对器械进入方向及 进入深度。

三、器械折断在根管中 发生率2.09% 器械折断在根管内，阻塞根管，妨碍治疗操作。如不能取出， 使根管治疗不能继续进行，不得不辅以根尖手术。

左上7近中颊根器械折断

右上6腭根器械折断

（一）器械折断原因

1．器械本身的原因 – 材料质量欠佳，受力后易折断。 – 器械反复使用，产生折痕， 用力后也易折断。

– 消毒方法不当，消毒液中未放防锈剂，器械锈蚀易折。

2．术者器械使用不当 – 遇有阻力，仍强行进入，用力过大过猛， 超过了 器械所能承受的程度

– 未按操作要求使用器械（跳号）

– 器械在细窄根管内被卡住后，仍勉强旋转器械柄

（二）器械折断在根管内的处理 折断于根管内的器械要尽量取出，若无法取出经 常规充填后，成功率不受明显影响。

1．折断器械有一部分露在根管口外，用镊子或 持针器夹取出。 2．器械断端在根管口内：用超声根管锉在该器械旁增

隙，通过超声震荡和冲洗，可将折断器械从根管内震 动冲出。在手术显微镜下直视操作，大大提高了取出

..

的成功率。

3．折断器械尖端已超出根尖孔：无症状不处理；

有疼痛则作根尖手术取出。

4．折断器械较长，各种方法均不能取出，可作

根管电解消毒，塑化治疗或塑化剂处理，根管

充填。 – 若患牙根尖有病变，必要时作根尖切除+倒 充填。

（三）器械折断的预防

1．使用前认真检查器械有无生锈、折痕、螺纹 松解等现象。 2．严格按器械使用规则进行操作。 3．使用机用根管器械，应支点稳、转速慢，并只能应用 于直的根管。

4．制备开髓洞形时，应充分暴露根管口，对弯曲根管能尽

量减少其弯曲度，对弯曲度在30o以上的根管尽量采用超声 根管预备并使用镍钛根管挫。

5．控制器械使用次数：根管锉刃部的锋利程度随所预备 的根管数目增加而降低。 – 25#以下器械只能用1—2次，30#—50#器械可用二 次。

四．牙折

牙折分为冠折、根折及冠根折三种。根管治疗后，由于

牙折导致拔除者屡见，故应引起足够重视。

（一）牙折发生原因

1．经根管治疗的牙齿，因失去了牙髓的营养而脆性增大。

2．制备开髓洞形时，过多的磨除了牙体组织，削弱了牙 体组织强度。 3．根管清理和成形以及做冠桩预备过程中，过多的磨除 根管壁，削弱了牙根强度。

4．用牙胶做根管充填时，侧向或垂直压力过大，均可

造成牙根纵折。

5．其他：根管钉、桩的采用；热塑冷凝的牙胶尖填入根管

后自身体积膨胀；牙周受累的牙齿，支持骨丧失，也增 加了牙折的机会。

..

（二）牙折的处理

应尽可能保存患牙

1．冠折：根据折断的牙体组织的多少及部位，可分别选

择充填；加螺旋钉固位；全冠或桩冠修复。

2．冠根折：折断线在龈下不足3mm，配合龈切

术或冠延长术，将断端暴露在龈上，然后根据 缺损情况考虑冠修复的种类。

– 折断线在龈下超过3mm，患牙牙根较长， 正畸力将牙根牵引，无条件做正畸治疗的单

根牙则拔除，多根牙则可做截根或半切除术。

3．根横折：在冠方1/3处理方法同冠根折。 – 在根中1/3根折线不与牙周袋相通，做根内固定，加

牙冠部夹板固定4—8周。在根尖1/3，调合 解除创伤 力，如有症状做根尖切除术。

4．根纵折：单根牙则拔除；多根牙做截根术或半切除 术。也有报告，用切开翻瓣暴露纵折牙根，粘接剂粘合

裂根的方法保留纵折牙牙根，若以后出现牙周袋则拔除。

（三）牙折的预防 1．根管治疗过程中，有薄壁锐尖或陡峭的无基釉质， 应及时降低咬合或磨除。根管治疗后，常规调合。 2．根管治疗应遵循：在保证治疗的前提下，尽量保留 健康的牙体组织。

3．根管充填操作用力适度。

五．下 唇 麻 木

（一）发生原因：主要由下齿槽神经损伤所致

1．治疗操作中药物、器械或根充物超出根尖孔，进入下颌

管损伤下齿槽神经

2．解剖因素：下颌牙齿根尖距下颌管太近，有些牙根与下颌 管相连，以下颌第二恒磨牙多见

左下7根充后下唇麻木

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左下5根管预备后下唇麻木

（二）处理：

1．根据病史认真查找原因，如为炎症刺激所致，应积极 治疗根尖周炎，加口服营养神经药物。 2．理化刺激所致，口服营养神经药物。

（三）预防：

1．作根管治疗前拍X线片，下颌牙齿应特别注意与下颌管 的关系。

2．准确测量根管工作长度，各种操作均在工作长度

范围内进行。根管封药不可过饱和，防止药液溢出根 尖孔。

六．器械落入消化道或呼吸道

此种意外发生，给患者带来很大的精神压力，如器 械落入呼吸道，则增加更大的痛苦，应慎重处理。

（一）发生原因

1．术者精神不集中 2．患者过于紧张不合作

3．患者体位不正确 4．器械从手中滑脱

（二）处理

1．医护人员应镇静，安抚患者。 2．立即拍腹部平片。 3．落入消化道应住院观察。 4．服用长纤维及有润滑作用的食物，勿服泻药。 5．适当走动，勿剧烈运动。 6．每天拍腹部X线片，检查大便至排出。 7．落入呼吸道，应请耳鼻喉科或胸外科医生协助取出。

（三）预防：

1．针对原因预防。 2．治疗时上橡皮障。 3．无条件用橡皮障，可在器械柄拴安全链。

七．皮下气肿

皮下气肿是根管治疗中少见的并发症

（一）临床表现

根据患牙的部位不同，可分别出现在颊部、颈部、和眶周等 疏松软组织迅速肿胀、充血，有捻发音。捻发音是组织气 肿的病理特征，以此和其他肿胀做鉴别。如空气向颈部移 动可引起呼吸困难。

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（二）发生原因

1．用压缩空气吹干根管时间过长。

2．使用过氧化氢液冲洗根管，将药液压出根尖孔。 不可加压！！

（三）处理

一般不需特殊治疗，给予抗生素预防感染

八．其他 上颌窦曲霉病、上颌窦疼痛、上颌窦炎症等。

根管治疗的各种并发症，绝大多数情况是由 术者操作不规范所致。在根管治疗过程中，术者

应严格按照规程进行每一步操作，这些并发症是 完全可以避免的。

2、根管治疗后疾病发生的原因及预防措施。 3、根管治疗后疾病的诊断和处理原则。 4、根管治疗的适应症及影响因素。

适应症：第一、任何原因（包括龋齿、隐裂、冠折、畸形尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓）引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。

第二、任何原因（包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染）引起的根尖病变。

第三、物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不同金属的电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎。

第四、不明原因引起的牙髓的退行性改变，如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。

5、根管再治疗术与根管治疗的步骤异同。

根管治疗的步骤

一、根管预备：开髓，彻底清除病变坏死的牙髓组织，再测量根管长度，做根管扩大。 二、根管冲洗：在根管治疗中需要反复操作，将根管内有机物的细小碎片和切削掉的硬组织细小碎末等感染源冲洗干净。

三、根管消毒：药物消毒是最常用的，用棉捻蘸少许药液置于根管内，洞口用暂封材料密封。

四、根管填充：这是根管治疗中最重要的步骤，常用根管充填剂加用牙胶尖充填根管，使根管系统能严密封闭。

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。本人在整理的过程中也产生了一些思考，希望能和大家共同分享和探讨。

首先，要引入两个“如雷贯耳”的专业术语：“全酸蚀粘结系统”和“自酸蚀粘结系统”。何为全酸蚀？何为自酸蚀？他们主要是依据什么来区别？他们是针对牙釉质还是牙本质？或是兼而有之？临床中选择具体酸蚀方法的依据又是什么？或者说他们各自在什么情况下适用？酸蚀时间的长短如何把握？酸蚀完成后进行粘结时，具体临床操作时要注意哪些细节？几代粘结剂的发展历史？牙本质湿粘结时湿度如何掌控？粘结剂的厚薄如何衡量？所有的临床操作要点背后的理论支持又有哪些？看着上面罗列的这些问题，不禁有一种“书到用时方恨少”的感觉。

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全酸蚀粘结系统：

1979年Fusayama等最先提出全酸蚀理论，即用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质，完全去除玷污层，并在牙本质表面形成3-5ūm【ūm单位长度；（1微米）=0.001mm】的脱矿层，然后涂布底胶，改善牙本质表面的润湿性，使粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成相互缠绕的混合层，成为连接修复树脂和牙本质的一层过渡结构。混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供固位力，但混合层起主要的固位作用。

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牙本质切削后牙本质纵断面，可见牙本质小管中存在玷污层栓（放大倍数2000）

图中上半部分牙本质采用37%磷酸酸蚀15秒彻底冲洗后牙本质横断面，可见玷污层已经被去除

（放大倍数1000）

牙本质纵断面。管周牙本质被去除，管间牙本质胶原纤维暴露（放大倍数5000）

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树脂突（放大倍数1500）

自酸蚀粘结系统：

即将酸性功能成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生，省略了的酸蚀步骤。详细来说就是酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅的牙本质脱矿，但它并不去除玷污层，参与玷污层与渗入的树脂单体形成杂化层的同时，与渗入牙本质小管内的自酸蚀成分混合结固，形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘结的目的。其最初仅限于牙本质粘结，后来发展为对釉质、本质均可发挥作用。

自酸蚀粘结系统根据其成分和临床操作步骤可分为以下两类：

1、单组分：自酸蚀酸蚀剂+偶联剂+粘结剂三者合为一体。

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2、双组分：处理剂（自酸蚀酸蚀剂+偶联剂）+粘结剂或者自酸蚀酸蚀剂+（偶联剂+粘结剂）。

日本可乐丽公司的SE-BOND 即为双组分〔处理剂（酸蚀剂+偶联剂）+粘结剂〕的自酸蚀

粘结系统

复合树脂界面复制模型（放大倍数2000）注：T，树脂突；H混合层；D，牙本质；R复合

树脂

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牙本质断面:树脂进入牙本质小管（放大倍数2000）

从上述对这两个术语的描述来看，全酸蚀粘结和自酸蚀粘结对釉质、本质均可发挥作用（至于作用效果，对此现在学术研究方面处于百花齐放、百家争鸣的状态，具体哪些观点为主流观点或者说哪种观点更有说服力，就只能靠我们自己来甄别了），但可以看出，两种粘结系统的区别主要在于是否去处玷污层。由此看出，玷污层这一组织学结构在粘结过程中扮演着相当重要的角色。其次，我们还看到了其他一些重要的概念的身影，比如酸蚀剂、酸性功能成分、处理剂、偶联剂、底胶、粘结剂、混合层、杂化层、树脂突、润湿性…。

这些概念具体的定义是什么？彼此之间又有何关联？相互之间是否有重叠或混淆？接下来就让我们一一解释。 何为玷污层？

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即切割或磨削牙本质时在其表面产生的由切割牙本质胶原纤维、脱矿无定形晶体、水分及其它一些物质构成。

酸蚀剂的种类有哪两种？各自的成分是什么？

1、全酸蚀酸蚀剂：35-37%磷酸。

2、自酸蚀酸蚀剂：其功能成分主要有两种，一种是将不饱和或可聚合的有机酸或酸性集团作为功能成分的甲基丙烯酸树脂单体；另一种是在非酸性亲水性树脂单体中加入有机酸或无机酸，如马来酸、衣康酸等。与37%磷酸相比酸性更弱，更柔和。

自酸蚀粘结系统中常提到的处理剂为何物？什么是偶联剂？偶联剂和底胶是一种物质吗？Primer 是什么含义？

多数厂家生产的自酸蚀处理剂包括自酸蚀酸蚀剂与偶联剂两种成分，称处理剂是为了与全酸蚀的酸蚀剂做以区别，个别厂家将偶联剂成分与粘结剂成分混合为一瓶，而处理剂成分则为酸蚀剂，此时称酸蚀剂会更明确一些。

偶联剂是一类具有两不同性质官能团（决定有机化合物的化学性质的原子或原子团）的物质，它们分子中的一部分官能团可与有机分子反应，另一部分官能团可与无机物表面的吸附水反应，形成牢固的粘合。

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偶联剂在复合材料中的作用在于它既能与牙齿表面的某些基团（指组成分子的原子集团）反应，又能与基体树脂反应，在牙齿表面与树脂基体之间形成一个界面层，界面层能传递应力，从而增强了牙体组织与树脂之间的粘合强度，提高了复合材料的性能，同时还可以防止其它介质向界面渗透。

按偶联剂的化学结构及组成可分为有机铬络合物、硅烷类、钛酸酯类和铝酸化合物四大类。复合树脂充填时用到的偶联剂多为钛酸酯类，HEMA（甲基丙烯酸羟乙酯）就是其中的代表。它可以润湿牙本质基质便于粘结树脂渗入且可以作为一些难溶于水的单体的助溶剂。它还可以渗入到杂化层的最深处形成化学接触，产生亲水的羟基（又称氢氧基）与暴露的胶原纤维结合，疏水的甲基丙烯酸可与粘结树脂共聚。偶联剂中的溶剂有水和有机溶剂两种。目前使用的有机溶剂主要是丙酮和乙醇。

我的理解：偶联剂就好似“手拉手”的作用，一手拉着亲水性质的牙本质胶原纤维结合，一手拉着疏水性质的粘结剂。即引导与联接。

就底胶与偶联剂是否为同一含义这一问题，我曾经请教过几位同行，都没能得出确切答案，就我查到的资料也是众说纷纭。我的感受是：底胶是出现在自酸蚀粘结系统出现之前全酸蚀比较盛行的阶段，且主要针

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对牙釉质，故将其称为牙釉质粘结剂似乎更合适一些；而后来临床操作时多数没有将牙釉质粘结和牙本质粘结分开来操作，其作用与后来自酸蚀中提到的偶联剂作用类似，因此，对于牙本质粘结而言，底胶的含义与偶联剂相似。但还有一些临床工作者时常将其与处理剂混淆，我想这与Primer这一英语单词的翻译有关吧。英汉字典中Primer可翻译为；引物、处理剂、底涂剂等。事实上多数处理剂是自酸蚀酸蚀剂与偶联剂的混合成分。在自酸蚀比较流行的现阶段，底胶这一称谓很少被人提及。

什么是润湿性？

液体在固体表面扩散的趋势称为液体对固体的润湿性，润湿是粘结的必要条件。

混合层和杂化层的组织病理学定义是什么？

混合层：牙本质经全酸蚀酸蚀剂处理后（玷污层去除后），粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，并与之相互缠绕形成混合层。

杂化层：牙本质经自酸蚀处理剂处理后，未去除的玷污层与渗入玷污层下方表浅的脱矿的牙本质中的树脂单体形成杂化层。

回顾上述这些概念，要想充分理解，我们不得不又回到对牙釉质和牙本质的的组织学结构的认识: