施工现场周边环境及地下设施情况表
工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日
注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工队毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 总监理工程师 项目经理 交底情况 接受方负责人签字： 施工单位（章） 年 月 日 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 监理方负责人签字： 监理单位（章） 年 月 日
