督查结果汇总表

主管领导：科室已经完成的项目正在完成的项目病理科4.16.1.12．医院开展的病理学诊断服务项目清单。不能开展的项目（包括特殊染色、免疫组化）提供与委托单位签订的协议（有质量保证与双方责任条款）；1．病理科制订的消毒工作制度，明确消毒记录与效果检测的有关要求；3.标本接收室、取材室的消毒记录。4.16.1.24.16.1.24.16.1.21．核查病理科内各部门的设置，应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室（不能缺一）；4.16.1.23.核查标本接收室、取材室的消毒设施（紫外线灯）。以上各项符合有关规定要求，符合率100%4.16.1.32.病理科所配置设备的维护资料4.16.1.33．科室定期检测记录（定机定人使用设备）；4．需要校准的仪器设备和 对病理诊断结果有影响的辅助设备定期校准的资4.16.1.34.16.2.14.16.2.14.16.2.31．病理科在岗诊断人员名单（专业、岗位、工作年限、技术职称、培训经历）；2．医院制订的病理科各岗位人员职责：1. 病理科具备制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化技术人员名草（（学历，专业，职称，工作经历，学习培训经历）；3．医院制订的废弃有害的液体的统一回收管理办法与程序；4．医院制订的易燃易爆、剧毒化学品管理规范，明确规定的相关采购、储藏、领用制度；5．病理科取材室个人防护工作规范；2.核查废弃有毒液体的处理记录及处理结果：4.16.3.14.16.3.14.16.3.14.16.3.14.16.4.11.医院制订的病理诊断工作规范中，明确出具报告的流程及时间；4.16.4.14.16.4.24.16.4.24.16.4.22．疑难病理会诊讨论登记本；1．医院制订的病理诊断工作规范中，明确了病理诊断报告内容、格式与相关要求：2.病理诊断与临床诊断不符病例登记本；3.延迟病理诊断报告登记本；4.不合格病理标本登记本。（以上登记本，可以在报告单或病理标本接收与结果报告登记本中体现，可以不单独设立）。1．医院制订的细胞学标本采集工作规范，明确采集（穿刺）细胞学标本操作人员的资质与操作程序；2.医院制订的细胞学筛查及诊断工作规范与流程4.16.4.24.16.4.44.16.4.44.16.4.53．病理学诊断会诊记录本；4.16.6.14.16.6.14.16.6.34.16.6.34.16.6.43．制订的相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程；5.制订的医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度；2．区院制订的不合格标本处理制度与程序；3.病理标本交接登记本、不合格病理标本登记本、标本交接登记本（以上登记本所要求内容如病理标本接收与结果报告登记本体现，可不再建登记本）；1．医院制订的病理标本取材工作规范与流程；2．医院制订的剩余标本处理制度与程序；3．剩余标本处理登记本；1．医院制订的病理科技术操作规章制度、工作流程，明确蜡块、切片、取材三相核对的工作职责与责任追究办法；4.16.6.44.16.6.44.16.6.5中心血库4.18.1.11.医院成立临床用血管理委员会和输血科的文件，明确医务部、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作，确定的相关工作职与权限；4.18.1.12．制订的临床输血管理制度，包括输血申请、输血审核程序，临床合理用血规范，应急用血、Rb (D)阴性等稀有血型患者输血和大量输血审批流程与处置规范，输血不良反应报告、处置程序与要求；4.18.1.14.18.1.24.18.1.24.18.1.24.18.2.13．医院制订的临床合理用血考核办法，明确将临床合理用血的考核结果与科室、个人评先评优、绩效考核结果挂钩：1．医院制订的临床应急用血预案；2．医院制订的临床用血不良事件监铡报告制度，明确其发现、报告、处置程序与责任人、岗位责任，以及观察、记录与调查等环节的工作要求。明确输血不良反应的识别与处置规范；3.医院制订的临床用血不良事件报告考核办法；1．输血科（血库）人员情况一览表（专业、技术职称、培训经历）：4.18.2.12．输血科（血库）人员健康档案（有年度的体检资料）；4.18.2.14.18.2.13．输血科（血库）配置设备清单：4．设备维护保养登记本；4.18.2.15．储血冰箱温度监测登记本；4.18.2.1【现场核查】1．核查房屋设施是否符合标准要求；4.18.2.12．核对设备购置凭证与实际配置的设备是否相符：3．核对维护保养记录，评价设备设施维护是否符合有关规定要求；4．核查血液保存环境（冰箱类型号、温度）是否符合有关要求以上各项符合规定要求，符合率100%.2．医院制订的医疗用血储备计划，明确规定了临床用血储备预警值；3．医院按月制订的临床用血计划。【现场核查】1.核对科室24小时排班表；2．核对临床用血储血登记本与储备血足否相符（量、血型）；4.18.2.14.18.2.14.18.2.24.18.2.24.18.2.24.18.2.24.18.2.23．核查应急用血的后勤（通 信、交通）保障能力。4．核对1个月的发血记录与供血单位记录是否相符；5．核查输血信息管理系统，是否指定的采供血机构互通互联。以上各项符合有关规定要求，符合率100%。1．医院制订的临床用血管理工作规范中，明确规定输血适应证（包括成分输血、自体输血指征）；4．从输血科（血库）储血登记本申，核查连接3个月的库存预警执行4.18.4.1情况；4.18.2.24.18.2.24.18.3.14.18.4.13．从输血科（血库）抽取入库全血或红细胞（5份），核查是否在有效期4.18.4.14.18.4.24.18.4.26．从输血科报废登记本中，核查登记报废的原因。没有一起因效期原因报废的。以上各项符合有5.核查大量用血(临床用全血或红关规定和要细胞超过10U)报批审核记录和发血求，符合率单（2份）；4.18.4.11OO%。1．医院制订的输血前检验与核对制度，明确采集血标本与标本检验工作规范；2．医院制订的输血治疗知情告知规范。1．医院制订的临床应急用血工作预案；1．医院制订的血液储存质量检测规范；3．血液出入库记景本；5．一次性输血耗材处理记录 本（含销毁时间）：6．血袋保存销毁记录本；4.18.4.34.18.5.14.18.5.14.18.5.14.18.5.14.18.5.1【现场核查】1.核查冰箱(2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试 剂储存专用冰箱、2℃—8℃标本 储存专用冰箱、血小板保存箱），核对不同血型的全血、成分血是 否分型分层存放或存放在不同冰箱，标识明显。4.18.5.14.18.5.12．核查专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱，配置是否符合有关规定。3．核查贮血冰箱定期消毒记录与检验 检测报告单。 以上各项符合相关规范要求，符合率100%。4.18.5.24.18.5.24.18.5.44.18.5.44.18.5.44.18.5.54.18.5.54.18.5.54.18.5.54.18.6.14.18.7.14.18.7.21.医院制订的输血科取发血管理规范与流程，明确由医护人员到 输血科（血库）取血，取血与发 血的双方必须共同查对的内容，及履行双方共同签字后方可发 出，明确不能发出血液的情形：【现场核查】抽取已出的血液，核查是否有溶血现象及其他肉眼 可见的异常现象，符合有关规定要求，符合率100%。1．医院制订的控制输血感染的方案；2．医院建立的输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和工作记录；3．输血科建立的报废血液处理登记本：1.医院制订的临床用血不良反应处理预案，明确输血不良反应的识别与处置规范；2．医院制订的临床用血不良事件监测报告制度，明确其发现、报告、处置程序与责任人、岗位责任，以及观察、记录与调查等环节的工作要求；3．医院制订的临床用血不良事件报告考核办法；5．输血科对输血不良反应进行调查的记录：2．医院制订的程序，明确输血相容性检测报告相容性检测实验质量管理制度与规范，输血相容性检测操作流程、检测试剂、检测方法、检测项目、检测仪器等规范要求；1.医院制订的临床用血管理工作规范中，明确患者输血前进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的规定，并有相关检查考核的办法：3．医院针对特殊情况下的紧急输血制订的相关规定与批准流程。督查日期：需要医院支持的项目督查人4.16.1.11.医院设置病理科的文件，明确其人员编制、业务范围；4.16.1.13.快速病理诊断相关设备清单；4．病理学诊断服务项目收费价目表及物价部门的批准文件。4.16.1.14.16.1.22．职能部门检查消毒工作制度落实情况的记录：4.16.1.22.核查病理科的布局，要求污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区；l.病理科所配置的设备清单（包括购买时间、使用年限）；5.职能部门的检查记录。4.16.1.34.16.1.34.16.2.13.医院建立的病理科工作人员技术档案。4.16.2.24.16.2.21．病理科具备出具诊断报告的医师一览表；2．病理科具备出具快 速病理诊断报告的医师一览表；3.职能部门的检查记录。4.16.2.24.16.2.32．医院对病理科技术员制作技术项目授权的文件；3．医院制订的细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化等制作质量要求与完成时限规定；4．职能部门的检查记录。1．本院每季度对取材室、切片室进行甲醛、二甲苯浓度检测的报告；2.每年由国家资质认定的监测机构对取材室、切片室等场所进行甲醛、二甲苯浓度检测的报告。进行查阅空气质量报告：6．病理科取材室配置个人防护设施清单（洗手池、溅眼喷淋设备）；7．病理科工作人员健康档案，有每年的体检资料；8职能部门的检查记录。2.核查废弃有毒液体的处理记录及处理结果：4.16.2.34.16.2.34.16.3.14.16.3.14.16.3.14.16.3.14.16.3.14.16.3.14.16.3.13．核查易燃易爆物品的保管使用情况。3.科室组织相关检查的记录；4．职能部门的检查记录。4.16.4.14.16.4.14.16.4.34.16.4.34.16.4.34.16.4.31．医院制订的病理诊断工作规范中，明确了报告补充、更改或迟 发管理制度与程序；2．科室制订的不能如期签发病理学诊断报告书时，告知有关临床医师或患方的方式（口头或书面）、内容与责任人的规定；3．科室对相关规定执行情况的检查记录；4．职能部门的检查记录。4.16.4.44.16.4.43.科室对对相关规定、规范执行情况的检查资料；4．职能部门的检查记录。1.医院与有关单位签订的会诊协议，明确双方权利与责任；2.医院制订的合作单位间病理学会诊制度及流程；4.16.4.54.16.4.54.16.4.54.16.4.54.16.4.54.16.5.14.16.5.14.16.6.14.16.6.14.16.6.14.医院统一制订的患者知情同意书；5．物价部门核准的会诊收费标准文件；6.职能部门的检查记录。1．医院制订的病理科与临床科室 例会制度与实施规范；2.每半年1次的临床病理例会记录。1．医院下发了病理科质量与安全管理小组的文件，明确了职责与管理考核指标；2．科室制订的工作计划及实施方案；4.制订的科室质量与安全控制指标（有具体的数据与评价方法）；4.16.6.14.16.6.14.16.6.14.16.6.14.16.6.24.16.6.24.16.6.24.16.6.34.16.6.34.16.6.44.16.6.54.16.6.54.16.6.94.16.6.94.16.6.94.16.6.94.16.6.94.16.6.96．科室制订的全面质量管理与改进方案；7．医院制订的新增病理诊断技术应用审批与管理制度；8．相关培训资料；9．职能部门的检查记录。1．医院制订的病理诊断工作规范中，明确了病理申请单填写项目、内容、格式的要求；2．职能部门的检查记录；3．医院对病理申请单填写不合规范人员给予通报与处理的文件。1．医院制订的标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序：4．职能部门的检查记录。4．职能部门的检查记录。2.科室自查的记录；3．职能部门的检查记录。1.医院制定的病理科仪器、试剂盒耗材的采购、领用、维护、处理的相关制度、程序；2.医院制订的病理科因仪器、试剂所致的安全安全事件报告、调查和处理流程；3.科室建立的仪器设备的运行、维修档案（可由设备科建档管理）；4.科室建立的试剂（耗材）登记本（包括品种、效期和领用者）；5.仪器设备使用运行记录本（大型设备仪器随机有维护使用牌）；6.冰箱运行温度记录（科室统一编号，分机登记）。4.18.1.14．医院组织相关培训的资料；4.18.1.14.18.1.14.18.1.25.职能部门的检查记录。【访谈调查】询问临床在岗医师、护士（各1名），了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等的知晓度，知晓率≥95%。4．医院组织对相关人员进行培训的资料；4.18.1.24.18.2.14.18.2.24.18.3.14.18.3.14.18.3.15．职能部门（医务部）的检查记录。6．职能部门（医务部、院感科）检查记录。1．医院与举办的供血单位（中心血站）签订的供血协议；2.职能部门（输血科）、科室定期对医师临床用血适应证掌握情况的评价报告；3．输血科每月对各临床科室用血情况（血量、比例、申请使用率）和合理用血考评果的通报；4．医院组织对医师合理用血知识培训的资料。l.从接受输血治疗的出院病历（10份），核查输血申请、审核登记、用血报批、血液入出库登记、供（受）血者血型复查等制度的落实情况；2.从接受输血治疗的出院病历( 10份)，核查申请单、发血单、各项输血记录是否规范，信息记录是否完整；4.18.4.14.18.4.14.18.4.2【访谈调查】询问医师、护士、检验科、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及注意事项的知晓度，知晓率100%。2.医院制订的紧急抢救非同型输注管理规定和流程2，输血信息管理系统对相关血液贮存质量监测数据的统计 资料；4.输血器械“三证”（抽查2个品种）7．职能部门的检查记录。2．输血科每季度检查取发血规范与流程执行情况的报告；3．职能部门（医务部）的检查记录。【访谈调查】询问临床医护人员、输血科工作人员（各1名），了解其对相关流程及要求的知晓度，知晓率100%。1．医院制订的临床输血质量监控与效果评价规范与指标体系；2．医院制订的输血流程与操作规范，明确输血器和辅助设备的使用操作规范与流程；3.科室质量与安全小组的检查记录(抽2个临床科室)；4.18.4.34.18.5.14.18.5.14.18.5.14.18.5.24.18.5.24.18.5.24.18.5.34.18.5.34.18.5.34.18.5.34．职能部门的检查记录。4.18.5.54．职能部门（医务部）和科室建立的输血不良反应病例登记本；6.医院组织相关人员进行培训的资料；7．主管部门的调查记录；8．医院对相关事件进行处理的文件或报告、会议记录。1．医院制订的输血前的输血相容性检测管理制度：3．职能部门的检查记录。2．医院组织对相关人员进行培训的资料；3．职能部门的检查记录。1.医院制定的临床用血管理工作规范中．明确规定：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历；2．医院针对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血制订的相关规定与程序（应报医务部或主管领导同意、备案，并记入病历）：3．医院组织相关培训的资料；4.18.5.54.18.5.54.18.5.54.18.6.14.18.6.14.18.7.14.18.7.14.18.7.24.18.7.24.18.4.34.18.4.34．职能部门的检查报告。