医疗质量管理之评价方案

省医院管理评价指南

（三级甲等综合性医院复核评价方案）

（试行）

省卫生厅医政处

二○○五年七月

参加制定的医疗机构

中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、省人民医院、市中心医院、医科大学附属第一医院、医科大学附属第二医院、市中心医院、市中心医院、鞍钢铁东医

院、市中心医院、矿物局总医院、市中心医院、本钢总医院、医学院附属第一医院、市中心医院、矿物局总医院。

省医院管理评价指南（试行）

（三级甲等综合性医院复核评价方案）目录

（总分：1000分）

一、医院管理（200分）………………………………………………………5页

（一） 依法执业 （25分）

（二） 组织机构和管理（20分） （三） 人力资源管理（40分）

（四） 医疗、医技、药事、输血和护理管理（20分） （五） 应急管理（10分） （六） 教育与科研管理（20分） （七） 信息系统（20分） （八） 财务管理（25分）

（九） 建设、设备和后勤保障管理（20分）

二、医疗质量管理与持续改进（540分）……………………………………16页

（一） 建立健全院、科二级质量管理组织（25分） （二） 实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） （三） 医疗技术管理（30分）

（四） 主要专业部门质量管理与持续改进（355分） （五） 护理质量管理与持续改进（100分）

三、医疗安全（90分）………………………………………………………43页

（一） 医疗服务安全（50分）

（二） 建筑、设备、设施安全（20分） （三） 危险物品及要害部门安全（20分）

四、医院服务（100分） ……………………………………………………46页

（一） 维护患者合法权益（20分） （二） 服务行为和医德医风（30分） （三） 服务环境及服务流程（20分）

（四） 严格价格管理，杜绝不合理收费（30分）

五、医院绩效（90） …………………………………………………………52页

（一） 社会效益（30分） （二） 工作效率（40分） （三） 经济运行状态（20分）

附：省三级甲等综合性医院复核评价否决指标…………………54页

一、医院管理（200分） 项目 （一）容要求 1、严格执行医疗卫生管理考核要点 分 检查方法 1、查阅培训容，包括讲义、学习材料及签到等；查卫生行政部门执法记录；查是否发布非法广告。 4 2、查医院及科室各项规章制度及岗位责任制度汇编；查考评办法及整改记录容。3、4 查计划及实施记录；抽查一般 4、医院诊疗科目应经过卫生行政部门核5 4 科室和重点科室提供服务能力与首次评审时的变化。 4、查执法记录及现场查诊疗科目；查是否存在出租、承包科室；随机抽查病历，查医疗活动是否由合法执业医师完成。 5、抽查医务人员技术档1、医院应对全员进行卫生管理法律、法规、4 规章、诊疗护理规和常规知识培训；应严格执行相关法律、法规和规章。 2、各项规章制度和岗位责任制健全。 3、加强各科室服务能力建 2、医院应健全各项规章制度，完善岗位责 依 法法律、法规和规章。 执 业 （25） 任制，并有监督考评办法及整改措施。 3、医院应制定加强科室服务能力建设计划 设,提供与其功能任务相适应的及措施方案；科室服务能力比首次评审有提高。 医疗服务。 4、按照卫生行政部门核准 的诊疗科目执业, 严禁使用非卫准；严禁将科室或房屋出租、承包给非本医疗机生技术人员从事诊疗活动。 5、专业技术人员具备相应构人员或其他机构；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、专业技术人员任职资格及执业围符合要 岗位的任职资格, 不得超围执求；无超围执业；院外会诊符合相关规定。 业。 6、医务人员严格遵守医疗 6、医护人员应掌握《执业医师法》、《传染 案、专业技术职务任职书及执业证书；查院外会诊制度执行 4 记录。 6、随机抽查医护人员对卫生法律法规及自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况；实地考察临床基本操作是否规。 1、核查医院的组织机构设置；查阅人事部门医疗管理组织机构设置文件；查工作计划、管理制度及相关部门的责权是否明确；查质量管理部门卫生管理法律、法规、规章、诊病防治法》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办疗护理规和常规。 １、医院管理组织机构设置法》、《病历书写规》、《医务人员行为规》等卫生法律法规；各科室应建立《XX科常见疾病诊疗护理规》。 1、应健全医院管理系统，合理设置组织机4 （二）满足医院各项管理工作需要，合构，做好部门间工作衔接；各管理部门工作计划 组织理、高效。 机构和管 理（20） ２、医院实行院长负责制， 和管理制度完善，实施方案及考评方法合理规； 医务科、门诊部、护理部等医疗质量管理部门责 权明确。 2、医院实行院长负责制, 医院领导班子成 4 职责。

2、查阅院长及分管院长工作计划及实施记录；检查院长行政查房、院长办公会、院长接待日、院长主管工作会等院级领导把主要精力用于医院员职责明确、各司其责；院级领导应以医院管理管理工作，积极推进医院管理职为主，摆正与其原专业工作的关系，院长目标责业化进程。 任制明确，以医疗质量与病人安全的持续改进为 ３、院级领导接受设区的市主。 3、院级领导应接受相关卫生管理法律、法 3 工作记录。 3、查阅院级领导接受培训的有关证明；考核院级主管领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生以及最新管理理论知识的掌握情况。 4、检查相关制度、实施方案、评价指标及奖惩措施和相关工作记录。 3 5、查阅医院发展规划、年度工作计划及落实情况。 3 6、随机向职工发放不记名问卷调查表。 5 1、实地考察，查阅资料。 级以上卫生行政部门组织的医规、规章和有关卫生及最新管理理论知识培院管理专业知识培训，了解和掌训，了解和掌握相关容。 握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生。 ４、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。 ５、制定年度工作计划和 4、应健全两级管理责任制，有考核和奖惩落实记录；医院与科室应签定责任状，实现全方位责任管理。 5、医院有科学、持续改进的医院发展规划 3 中、长期发展规划并组织实施。 和高效、可行的年度工作计划，并组织实施。 6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。 1、各科室人力资源配备合6、院级领导及职能部门能有效地组织医疗服务，保证医疗质量；财务、后勤等部门能积极为临床工作服务；满意率＞90%。 1、医院能按照国家有关规定和医院实际需 理并满足工作需要，专业技术人要合理配备相关人员。卫生技术人员占全院职工（三）员应当具备相应岗位的任职资总数≥80%，床位:卫技人员≥1:1.05，全院护人力格。 理人员占卫生技术人员总数的50%，医师与护资源 管理 （40 ） 2、各管理部门负责人应当理人员之比为1:2，病房护士与床位比≥0.4: 1；配备副高职以上职称的科主任；医务科（含投诉办）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员， 医务科长要求临床副高以上职称。 2、医院应组织或派出各管理部门负责人参 2、查阅培训计划；查相关参加培训通知及学分证书等。 3 5 接受相应管理和法律、法规、规加相关知识培训，了解并掌握相关管理领域的进章等管理知识培训。 3、建立卫生专业技术人员展。 3、建立与完善卫生专业技术人员梯队建设3、检查制度及实施方案；专业技术人员的年度考核记录和相关医务人员培养经费的使用记录等；随机抽查相关梯队建设制度、继续教育制度并制度和继续教育制度，并有切实可行的实施方组织实施。 4、聘用的三级医师结构合理。 5、护理人员的数量与梯队案，医院设有专项资金保证。 4、三级医师的数量比例合理；建立完善的初、中、高三级医师岗位制度。 5、护理梯队结构合理；根据病人数量、病 4 人员继续教育手册。 4、实地考察，检查编制。 4 5、查护理编制及档案，实地考察。 结构合理，满足保证护理质量的种、床位的使用率和周转率设置护理人员岗位； 需要。 护理人员的数量满足医院的实际发展需求，建议 探讨实行弹性工作制。 6、医技人员的学历和专业知识结构合理。 7、加强重点专科的学科建6、卫生专业技术人员的学历水平和专业与相应的技术职务相匹配，医生本科以上学历应为90%以上；医技和护理人员大专以上学历应为50%以上。 7、根据医院的现状和发展需要制定重点专 5 3 5 6、查人事档案。 7、检查学科建设规划和人才培养、资金投入记录；检查重点专科服务效率和水平。 8、查阅重点学科带头人近5年的相关材料：承担国家、部委、省、市级以上科研课题数；国家级刊物发表论文数；参加国际学术交流次数；获国家、部委、省、市科技奖设和人才培养，人才结构合理。 科建设规划，有资金保障；重点专科人才结构合 8、学科带头人的专业技术水平领先。 9、实行岗位职务聘任制。 理，有长期的发展规划；重点专科特色突出、效益明显。 8、重点学科带头人的医疗水平在本学科领域具有一定影响，并有较强的科研和创新能力，近5年有主持省级以上科研课题或获得科研奖 励以及在专业核心杂志发表论文；能够带动本学 科整体专业技术水平的提高，促进学科发展。 9、有健全的岗位职务聘任制度并全面实行，有完善的考核机制和考评方法。 10、有相应的卫生专业技术10、建立专业技术人员配置、聘用与实际 3 项数。 9、查制度及考评方法，3 抽查人事档案。 10、检查制度、规划及实人员配置、聘用与实际服务能力服务能力评价制度；医疗服务质量管理部门参与 评价的制度和程序。 1、建立健全医疗质量、病相关人员评价、聘用等管理工作，有切实可行的 实施程序。 1、有健全的医疗质量管理、药事管理、院 施记录。 5 1、查阅医院相关文件及相关管理委员会的工作职责、工作计划、成员名册及活动记录。 5 2、查阅质控方案、检查记录、培训计划和实施记录。 5 3、查预警机制；查阅医务科、护理部等相关工作记录，包括应急事件处理记录等；各科室的医疗、护理隐患5 登记情况及具体防措施。 4、查阅相关卫生行政部案、药事、感染、输血等管理组感染控制、病案管理及输血管理委员会等管理组织及其工作制度，明确职能，履织，并有相应的职责及落实措施；各委员会工作 有计划，活动有记录，委员会成员具有表 性和一定的权威性。 2、医疗管理职能部门应当2、设立质控机构并配备专职人员；有质量 （四）行职责。 医疗、 医技、药事、加强对临床科室、医技科室、药控制方案；定期对临床科室、医技科室、药学部输血学部门质量管理、评价和监督工门进行质量检查和评价；有质量教育培训计划和和护作。 理管理3、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。 实施记录。 3、医院有完善的医疗风险预警机制；医务和护理管理等部门对管理信息能及时收集、分析处理与报告；医院对紧急、意外情况具有组织处理的能力。 4、职能部门能够及时、妥 4、处理医疗纠纷机构明确、配备专职人员（20 ） 善处理医疗纠纷，协调医患关负责处理医疗纠纷；医疗纠纷登记完整，能及时 系。 1、制定突发事件（包括突处理并化解矛盾，定期反馈结果，及时整改。 1、建立完善的应急组织体系，设立应急领 门和医院的资料；查医疗纠纷4 上报、处理、整改记录。 1、检查制度、方案、措施及工作记录。 3 2、查阅相关卫生行政部门的资料；查阅医院组织结发公共卫生事件、灾害事故等）导小组和应急处理机动队；制定切实可行的应急应急预案并组织演练。 2、承担突发公共卫生事件预案；定期组织培训、模拟演练。 2、负责处理突发公共卫生事件组织完善， （五）和灾害事故的紧急医疗救援任有专人负责；人员配备合理，物质保障齐全。 应急务。 管 理 3、能够及时、妥善处理医 3、有各种院突发事件处理预案，程序合理，3 构、人员、物资配备情况。 责任明确；突发事件的处理记录完整、总结及时。 1、医院有完善的教学管理制度和组织体 3、检查相关预案和工作记录。 5 1、查教学管理制度、完成教学任务（本科、硕士、博5 士教学等）、设备及师资情况。 2、查制度、计划及实施记录；查住院医师培训情况及（10院部发生的突发事件。 ） （六） 教育 1、有承担中、高等医学院系； 校教学任务的能力。 2、医院应对职工实施继续教育。 3、医院科研管理规，科研教学设备齐全、设施完善；师资资质力量雄厚。 2、职工继续教育制度明确、有计划及实施方案；承担住院医师培训；规进修医师管理。 3、医院应健全科研管理制度；科研档案管10 进修医师管理情况。 理规；承担市、省及国家科研课题。 3、查制度及科研档案资与科能力与水平逐步提高。 研管理1、能够系统、及时、准确1、医院建有较完善的医院信息系统（HIS）5 料；查获奖及发表论文情况。 1、实地考察。 5 2、实地考察，抽调计算机储存信息。 5 3、实地考察门诊和住院医生工作站、病房护士工作 站、药品管理、门急诊挂号等 4、计算机安全管理制度健全；硬件防护措施齐全；备份措施严格、合理；有专职系统维护人员。 部门。 5 4、查阅记录，实地考察，检查备份脚本和日志文件，并4 查验备份文件。 1、实地考察财务部门；地收集、整理、分析和反馈有关（挂号、门诊、病房、药剂的等）；主要科室实 （20医疗质量、安全、服务、费用和现计算机信息管理，如医务、财务、住院床位、 ） 绩效的信息。 2、信息系统满足医院管理和临床工作需要。 设备等；有计算机管理机构及专职工程师。 2、建有LIS系统，检验报告、影像报告数字化；有设备和卫生材料管理系统；有医嘱和护理管理及病历首页系统；患者费用清楚，可以查询。 3、医院信息系统（HIS）3、医院信息系统符合国家要求，并能与其 （七） 信息 系 统 （20符合《医院信息系统基本功能他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。 ） 规》的规定，与其他医疗机构、 卫生行政部门能够实现信息共 享。 4、信息系统运行稳定、安全。 1、只能设置一个财务管理1、会计岗位设置符合规定要求；医院财务部门，并按工作需要科学设置会部门按规定核算所有收支和往来资金；医院的出 计岗位。医院的一切财务收支、纳岗位不能兼任收入、支出、往来和财产物资账核算工作必须纳入财务部门统目；财务部门人员资格合法，负责人应具备高级一管理。 2、按照《会计法》、《医院会计师资格。 2、按制度要求设置会计科目、建立账簿； 4 检查医院开立的银行账户。 2、查阅医院凭单和账簿，检查会计科目、会计账簿的设置；抽取会计原始凭单，检查医院会计事项处理的真实性和准确性；检查账账、账证、会计制度》和《医院财务制度》会计核算真实、准确和完整；会计报表如实反映（八）及国家有关规定，设置会计科医院的各项收支和往来款项；现金日记账序时记财务目，建立账簿，进行会计核算、账，做到日清月结；医院计提修购基金的正确性。 管理 编制会计报表及债权债务的核 3、医院编制预算要真实、科学、完整。 （25算。 ） 3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定， 科学、合理、真实、完整地编制 医院收支预算，并严格执行预 算。 4、建立医院部财务管理和2 帐表是否相符。 3、检查医院是否编制年 度收支预算，查阅收支预算报表；对照财务决算报表，检查执行各项预算情况。 4、医院的财务管理制度健全，财会岗位责 3 4、检查财产物资的入库、领用、使用、报废、调拨等管理制度；财会岗位出纳、会计、部稽核、控制制度。加强医院成任制度完善，稽核、部控制制度到位。 本核算，降低运行成本。 5、建立规的经济活动决策 5、医院对重大经济活动和项目采取领导班 主管会计、稽核岗位制度；报4 销会计事项的手续制度。 5、查阅医院会议记录；查阅财务部门会计资料，对大型维修和大宗物品购置是否办理了采购手续；基本建4 设是否办理了报批手续。 6、查阅相关资料；了解4 职工评价。 7、查阅医院财务会计报表；抽调信息数据库；抽查病志和出院患者结算清单。 机制和程序，重大项目集体讨论子集体讨论，对维修、设备购置等按照采购后按规定程序报批。实行重大经的有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办济事项领导负责制和责任追究理报批手续后予以施工。 制，责任到人。 6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。 7、严格执行国家价格， 6、医院奖金分配符合国家，有利于调动医务人员和职工积极性。 7、信息数据库中的收费项目、价格和计价严格管理医疗服务收费和药品符合国家收费规定，价格调整及时、准确；患者价格。 1、发展建设应当符合区域结算清单中的医疗服务收费项目和价格规、准确。 1、总体发展规划合理、可行，符合区域卫2 1、查阅与听取相关卫生行政部门的资料和意见；实地卫生规划和医疗机构设置规划。 生规划和医疗机构设置规划要求；论证、预算及 2、建筑布局应当体现“以监测资料保存完整。 2、建筑设计充分体现“以病人为中心”的3 考察医院。 2、实地考察。 病人为中心”的服务理念，满足服务理念，布局及人流、物流流向合理；室采光、医疗服务流程需要。 色彩设计等符合要求。 （九）3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 4、对设备实行科学管理，3、基本建设项目论证充分，按规定程序审批；保存有完整的论证、预算及监测资料。 4、有与医院规模和设备状况相适应的设备 2 3、查阅资料，实地考察。 2 4、查看管理制度、论证报告及许可证。 建设、购置大型设备必须经过严格的管理组织，管理制度健全；购置的大型设备有可 设备可行性论证。属于《大型医用设行性论证报告，甲、乙类大型医用设备有配置许 和后备配置与使用管理办法》规定的可证和使用许可证。 勤保甲、乙类品目的大型医用设备， 障管按照规定申请配置许可。 理 5、健全医疗设备采购、保 5、健全设备采购、保养、维修与更新制度；3 5、查阅有关制度和设备档案；核查部分实物。 3 6、查大中型医疗设备使3 用记录和合理应用分析报告。 7、后勤工作能满足临床需要；设立营养部， 7、查阅治疗饮食处方和营养查房记录，核实就餐率，实地考察。 2 （20养、维修与更新制度，设备处于设备使用、运转、保养、维修情况记录及时；医 ） 完好状态。 6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。 疗设备、仪器完好率≥95%。 6、对大中型设备应用情况定期分析和总结。 7、后勤保障满足临床工作 需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者配备专职营养师，治疗饮食处方科学、合理；治 治疗需要。 疗饮食就餐率≥80%。 8、职工对医疗器械和设备 的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 8、医疗器械和设备维修部门能及时、有效地为临床科室服务，后勤保障能够满足医患需求；满意率≥90%。 8、向职工和患者发放调查表，了解设备服务和后勤服务情况。 二、医疗质量管理与持续改进（540分） 项目 （一）容要求 1、医疗质量管理组织人员考核要点 1、院、科二级医疗质量管理组织健全，职责分 5 5 检查方法 1、查阅院、科二级管理组织的工作规章、组织机构及责任人的情况。 2、查阅院长工作计划，建立结构合理，院、科二级质量管明确；各管理组织工作衔接有序。 健全理组织分工明确，协作机制健院、科全。 二级2、院长作为医院医疗质量 2、院长及主管院长为各管理委员会的主要负质量管理第一责任人，领导医疗质责人，并定期组织研究医疗质量管理工作，进行专管理量管理工作。 组织 3、医院医疗质量管理职能项行政查房。 3、医疗质量管理部门岗位职责明确，工作制 医院相关委员会工作记录。 5 5 5 5 3、查阅医疗职能管理部门的工作计划及对医疗科室检查、考核的记录。 4、查阅科主任医疗质量管理工作记录。 5、查阅奖惩及责任追究纪录。 1、查阅方案容及落实情况。 2、查阅各项制度容，抽查病历看各项制度具体执行情况；查卫生行政部门和医院投诉记录。 （25部门行使指导、检查、考核、度完善，配备相应人员，对医疗科室进行质量检查） 评价和监督职能。 4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理。 5、医疗质量管理实行责任追究制。 1、医院认真制定医疗质量并能提出指导性改进意见。 4、科主任能履行二级医疗质量管理组织的第一责任人的职责。 5、医院建立有效的医疗质量奖惩制度，并能具体落实。 1、医疗质量管理与持续改进的目标明确、方（二）管理和持续改进方案并组织实案和控制措施切实可行。 实施施。 全程2、医院应当认真执行医疗 2、完善医疗质量和医疗安全的各项核心制度10 医疗质量和医疗安全的核心制度，并组织实施。首诊负责制度：不得无故拒诊、推诿质量如首诊负责制度、三级医师查病人；三级医师查房制度:术前、术后、科主任查房管理房制度、分级护理制度、疑难等；病例讨论制度：包括疑难重症病例讨论、死亡与持病例讨论制度、会诊制度、危病例讨论、术前讨论等；手术审批制度：致残、器续改重病人抢救制度、术前讨论制官摘除、新开展的手术必须经科主任及医务科批进度、死亡病例讨论制度、查对准，重大手术须申报主管院长批准，同时有明确的 5 5 （30制度、病历书写基本规与管理可实施的手术分级管理制度或方案；会诊制度：符） 制度、交制度等，有效控合《医师外出会诊管理暂行规定》等规定，院急会制、防医疗风险，及时发现医诊到位时间≤10分钟；知情同意制度：包括术前、疗质量和安全隐患。 3、应当加强医疗质量关键术后、创伤性检查和处置和输血等。 3、关键环节制度完善、监督到位；重点部门3、抽查重点部门医务人员对相关管理制度的知晓和执行情况，以及医院相关部门对其监督检查的记录。 4、查阅医院对医务人员进行医疗安全培训的记录；对医人员进行“三基”培训和考核记录；现场随机考核医护人员“三基”理论与操环节、重点部门和重要岗位的和重要岗位（如急诊、ICU、手术室、麻醉室、供管理。 4、牢固树立全员质量意识应室等）责任落实。 4、有全员相关法律、法规及规章的培训计划,和安全意识，严格执行医疗技参加率≥90%；进行全员医疗安全教育,参加率≥术操作规和常规。医务人员90%；有年度“三基”培训计划，保证培训率≥“基础理论、基本知识、基本90%；培训后考核合格率100%；有培训档案,并依技能”必须人人达标。 5、通过检查、分析、评价、据考核结果进行奖惩。 5、医疗质量可持续改进制度完善，措施可行，5 作。 5、查阅质量检查记录及对临床科室提出的指导性改反馈等措施，持续改进医疗质效果明显。 量。 １、医疗技术管理符合国 1、新技术应用应通过卫生行政部门审批；建10 进意见。 家有关规定。建立健全并认真立新技术准入管理机制；完善应用监督制度及评价 1、查阅卫生行政部门准入资料；查阅医院相关制度和执行记录。 （三）贯彻落实医疗技术准入、应用、制度；制订新技术应用风险预警机制和损害处置预 医疗监督、评价制度，并建立完善案；及时上报相关信息。 技术医疗技术损害处置预案。建立管理医疗技术风险预警机制，并组（30织实施。 ） ２、具有与开展的技术或 2、技术力量、设备和设施能满足新技术开展 5 5 3、实地考察与查阅相关资料。 2、实地考察与查阅相关资料。 项目相适应的技术力量、设备的要求。对卫生行政部门以及医院和患者提供的相与设施，以及确保患者安全的关信息能做出积极反映，并科学地处置异常情况；方案。当技术力量、设备和设有相关技术评价制度和措施。 施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后， 符合规定的，方可重新开展。 ３、对新开展的医疗技术 3、完善新技术应用全程追踪评价机制及医疗 的安全、质量、疗效、费用等安全保障措施；制订不良事件应急预案，并具有有情况进行全程追踪管理和评效实施预案的技术和条件。 价，及时发现医疗技术风险， 并采取相应措施，以避免医疗 技术风险或将其降到最低限 度。 ４、建立新开展的医疗技术档案，以备查。 ５、进行医疗技术科研， 4、新技术应用档案完整。 5、医院应设有医学伦理委员会，有相应的工 5 4、查阅近三年档案资5 料。 1、随机抽查非手术科室（前５位住院病种），查阅上级医师查房意见；治疗计划5、查阅医院相关文件。抽查三年研究性医疗服务项目档案中的相关容。 必须符合伦理道德规，按规定作制度，切实履行职责。研究性医疗服务项目需经审批。在科研过程中，充分尊相关部门准入；严格执行知情同意制度，不得向患重患者的知情权和选择权，并者收取费用。 注意保护患者安全。同时，不 得向患者收取相关费用。 1、非手术科室质量管理与持续改进（25） （１）住院患者均有适宜 1、各科室应建立由副高职以上职称医生为组长的治疗小组，对每个病人制定科学、规的诊疗计划，并实行三级医师查房制度。 （２）持续提高诊断、治 5 （四）的诊疗计划。 主要 专业部门2、按照相应疾病诊断标准，出入院诊断符合10 执行情况。 质量疗质量，包括：诊断准确，治率≥ 95%；辅助检查依据准确，特殊检查、特殊管理疗安全、及时、有效、经济。 治疗应告知；及时分析检查结果并有记录；临床用与持续改 进 （355） （３）加强运行病历的监 药有病情及辅助检查依据；药物不良反应有记录并按规定上报医院相关部门。 2、查诊断、诊断依据、鉴别诊断及病程记录容；查肠道外营养药物、抗菌药、血液制剂、细胞毒性药物、毒麻药物等的使用是否符合3、24小时完成住院病历，48小时明确诊疗10 规；药物不良反应记录。 3、现场查阅病历中的相关容。 控与管理，重点检查与医疗质计划；三级医师查房记录及时准确；调整或变更诊量和患者安全相关的容。 2、手术科室质量管理与持续改进（35） （１）住院患者均有适宜的诊疗计划。 （２）持续提高诊断、治疗计划时应注明原因；重大处置、特殊检查、特殊用药、输血等处置应按有关规定告知。 1、各科室应建立由副高职以上职称医生为组长的治疗小组，对每个病人应制定科学、规的诊疗计划，并实行三级医师查房制度。 2、按照相应疾病诊断标准，入出院诊断符合5 1、随机抽取手术科室病历（前５位住院病种）。查阅5 治疗组情况。 2、查诊断、诊断依据、鉴别诊断及病程记录容。 疗质量，包括：诊断准确，治率≥ 95%，手术前后确诊符合率≥95%，临床主疗安全、及时、有效、经济。 要诊断、病理诊断符合率≥60%；理化检查依据准 确，特殊检查、特殊治疗应向病人告知；及时分析 检查结果并有记录；临床用药有病人病情及理化检 查依据；药物不良反应有记录并告知患者。 （３）实行手术分级管理3、建立手术分级管理制度，并严格执行；重5 3、查制度及医院或医务管理部门管理或审批记录。 制度，重大手术报告、审批制大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门度。 （４）严格执行大中型手术术前讨论制度。 （５）围手术期管理措施到位。 批准。 4、严格执行手术术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前讨论。 5、术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等，术中冰冻病理回报≤30分钟，手术查对无误；术后并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 （６）麻醉安全管理：麻6、麻醉安全制度健全、管理程序规、麻醉方 3 4、查阅病历，核查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉方式、输血、预防性抗5 菌药物应用是否准确、规。 5、查阅病历，查《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《委托授权书》、《输血同意书》等容；术中更改手术方案时告知情况； 病理回报后病情分析记录情况；术后对病情观察及并发症预5 防记录分析情况。 醉工作程序规，术前麻醉准备式科学合理、实行全程监控；麻醉死亡率≤0.02%；充分，麻醉意外处理及时、正术前麻醉师应检查病人并在病历中记录；做好术前确，输血正确，麻醉复实施全准备、术中麻醉意外的处理、术后麻醉复及随访等程观察等。 （７）采取有效措施，缩 短择期手术患者术前平均住院 日。 8、24小时完成住院病历，48小时明确诊疗 工作；《麻醉知情同意书》容符合知情同意要求； 6、查工作制度，随机查阅《麻醉知情同意书》容、麻醉记录是否完整，时间、生理指标、麻醉师处置麻醉意外情况等项目是否详细记录；手术前麻醉师检查病人对麻醉意外充分预计并术前向患者交代。 7、择期手术前平均住院日≤3日。 2 记录情况。 7、查病案统计部门提供 5 1、门诊诊疗流程合理，病人就医方便快捷； 的真实数据及运行病历。 8、现场查阅病历。 （８）加强运行病历的监计划；三级医师查房记录及时准确；调整或变更诊控与管理，重点检查与医疗质疗计划时应注明原因。重大处置、特殊检查、特殊量和患者安全相关的容。 用药、输血等处置应按有关规定告知。 3、门诊工作质量管理与持 续改进（15） （1）医院依据工作量及需候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施；门诊医10 求，合理安排专业技术人员，师中副高职以上≥70%； 门诊医师、护士数量与提高门诊确诊能力，保证门诊就诊人数相适宜；建立门诊病人3次不能确诊者应 1、现场检查，门诊是否设有导诊员，科室标识是否 诊疗质量。 进行会诊讨论制度。 2、门诊病历书写规，合格率≥90%；门诊处 规、清楚醒目；有无饮水设施、轮椅、等；查人员配备情况；规章制度及执行情况。 （2）门诊医疗文书书写方合格率≥95%；各种检查申请单、门诊处方等有规。 明确标记、容填写完整。 4、急诊质量管理与持续改 进（30） 1、急诊科主任应由从事急诊临床工作3年以 5 2、查阅随机抽取的门诊病历、处方及各种检查申请单。 （１）急诊专业设置合理，上的副主任医师以上人员担任，护士长应由从事急人员相对固定。值班医师能够诊临床护理工作3年以上的主管护师以上人员担胜任急诊抢救工作。 任；急诊医生配备合理，均为本单位3年以上的临床医师，1/3人员为急诊科固定人员；提供24小时三级医师诊疗服务。 2、急诊科设置，布局合理，急救区与诊 5 1、实地考察和查阅相关资料。 （２）建立急诊、入院、疗区相对分开，急救“绿色通道”畅通、标识清楚；10 手术“绿色通道”，急诊服务急诊科手术、收住院、会诊、检验、影像、血库、及时、安全、便捷、有效。 药局等工作流程合理通畅，会诊到位时间≤10分 2、现场考察急诊科布局；考核急诊分诊护士分诊能力；现场模拟查看“绿色通道”是否通畅。 钟，急诊留观时间≤48小时。 3、各项急诊抢救工作制度健全，实行首诊负（３）急诊抢救工作及时，责制、三级医师诊疗工作制等；急诊抢救成功率≥ 5 5 5 3、现场检查工作制度及相关资料。 4现场随机抽查急诊病历，查相关容。 5、现场检查设备维修、保养记录；随机抽查考核医护人员使用抢救设备熟练程度。 5 1、现场检查各项容；随机抽查考核医护人员模拟心肺复抢救。 由上级医师进行指导或主持。80%。 急危重症患者抢救成功率较高。 4、病历书写规；诊疗过程及处置记录及时准（４）加强运行病历的监确；重大特殊处置、用药、输血及对危重病情等按控与管理，重点检查与医疗质规定及时告知。 量和患者安全相关的容。 5、抢救设备齐备完好，应配备除颤器、呼吸（５）急救设备齐备完好，机、监护仪、气管插管等抢救器具。各类设备有应满足急救工作需要。医护人员急调配方案。 能够熟练、正确使用。 1、重症监护病房建筑、环境符合国家规要求； 5、重症监护病房质量管理 与持续改进（20） （1）重症监护病房的设置ICU床位与总病床之比≥1：100，医护人员与床和人力资源配置应当保证临床位配备合理，60%以上医护人员经过专业技术培训工作需要，重点考核专业技术或连续从事重症监护病房工作3年以上；医护人员人员的业务水平。 器械、设备操作熟练，掌握心肺复等监护抢救技术。 2、基本设备齐备，包括：心电血氧监护仪、呼吸机、心电图机、除颤仪、输液泵、心排量测定 （2）重症监护病房的设备、仪、中心吸引等；医院能及时提供移动式X线诊断、5 设施能够保证临床工作需要。 超声检查、血液透析等服务；供氧、供电、消毒等 设施完备；监护抢救设备完好率100%，交与维修保养记录完整。 3、建立《重症监护病房管理制度》、《交制度》并认真执行。 （3）坚持危重抢救病人制度，严密观察病情变化，坚守岗位。 4、建立重症监护病房转入、转出标准与制度， 重症监护病房与各临床科室衔接有序，确保病人安 5 1、全员了解掌握《传染病防治法》等法律、 5 2、实地检查。 3、检查交纪录本和病历等容。 4、各临床科室及重症监护病房执行情况。 （4）严格执行患者入、出全。 重症监护病房标准。 6、传染病管理（20） 法规的相关容；医院相关制度、诊疗护理常规及操 5 （１）严格执行传染病防作规健全；有控制传染病传播和医源性感染的消毒治的法律、法规、规章和技术隔离措施。 操作规、常规。建立健全规章 1、随机抽查各类人员，现场提问，查制度及措施。 制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 2、医院设有专门科室负责传染病疫情报告；法定传染病报告率达100%；按规定进行网络直报。 5 2、现场检查报告登记容。 （2）有专门部门或人员负 责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。 （３）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。 3、医院应设置感染性疾病科；感染科建设符合规定。 4、有定期对全员进行传染病防治知识和技能 的培训计划及实施方案。要求全院职工培训每年不 5 3、现场查感染性疾病科或传染病房布局、流程、人 5 员配备情况。 4、核查培训记录。 （４）定期对工作人员进少于2次。 行传染病防治知识和技能的培训。 7、临床检验质量管理与持续改进（35） 1、实验室工作人员安全防护和医院感染控制 基本知识及基本技能培训率100%；有实验室生物 2 1、查阅安全防护知识培训记录及相关人员掌握情（1）贯彻落实《病原微生安全防护制度；按《医疗废物管理条例》等有关规物实验室生物安全管理条例》定制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理 等有关规定。 制度及工作安全制度。 2、临床检验实验室集中设置，有完善的规章制度，有统一的室和室间质量控制措施和标准。开 况；并现场查安全防护制度及落实情况；医疗废物处理情况。 （2）临床检验实验室集中展临床检验项目应符合法定要求。 设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质 控，保证质量。 （3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要 求。 3、实验室各工作室布局与流程合理；安全防护设备及措施到位。 4、开展的临床检验项目满足临床各科室诊疗 工作的需要；有提供24小时急诊检验服务的保证 （4）临床检验项目满足临措施；常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤床需要，并能提供24小时急30分钟。 诊检验服务。 5、实验室专业技术人员应具备相应资质，特殊专业应进行相应培训并取得上岗资格；有完善的 4 2、现场查实验室集中设置情况、质量管理组活动记录、质控档案、临床意见及整改措施等容；差错事故登记、处理意见和整改措施。 4 3、查实验室是否为相对集中、、封闭的单元；是否满足医院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及标本流是否合理。 5 4、查项目是否完善；查急诊检验管理制度及急诊报告时间。 5、查人员资格及对质控（5）落实全面质量管理与质量管理制度与持续改进的措施；临床检验项目应10 改进制度，按照规定开展室质实施规化的室质控；参加省级开展的全部室间质量控、参加室间质评。没有质控评价项目；有防止患者样品间及检验项目间交叉污的临床检验项目或科研项目，染和影响的措施。 不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。 6、实验室应建立检验报告发放、审核制度和 原始记录保存制度；有保护患者隐私的措施；报告 要求、方法、程序知晓情况；生化、免疫、临检、微生物等室间质评情况；室质控；质控项目失控处理程序；质量管理与持续改进分析记录；查一次性耗材及相关防止交叉污染的措施。 （6）检验报告及时、准确、原始记录保存2年。 规，有审核制度。 7、制定完善的检验项目、检测仪器操作规程、试剂管理制度；应对检验设备定期进行校准；及时 （7）遵守检验项目和检测淘汰经检定不合格的设备与试剂。 仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 8、患者、医师与护理人员对检验服务的满意度≥90%。 2 6、查相关工作制度和实际落实情况。 6 7、查相关文件；查试剂三证，储存方法；查设备校准程序；查仪器设备使用、维修、运行状况等记录。 （8）患者、医师与护理人 员对检验科服务满意。 8、病理质量管理与持续改进（25） 1、能开展适应临床要求的病理诊断服务项目。 2 8、随机调查相关人员满意度。 （1）病理工作能够满足临床工作需要。 2、标本核对制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收标本人员需进行培训，实行计算机登记管 5 1、现场检查相关服务项目。 （2）建立并执行标本核对理。 制度。 3、诊断医师执业资格合法，诊断报告需两名 医师核准，其中一人为中级以上职称；报告容规； 5 2、查制度；查标本核对情况，易燃易爆物品专人保管情况。 （3）病理报告及时、准确、结果汇报：冰冻≤30分钟；活检≤4个工作日；免规，有审核制度。 疫组化≤7个工作日；疑难病例需实行专家组会诊制。 4、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率＞90%(淋巴瘤等情况除外)。 （4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。 （5）病理切片、蜡块保存符合规定。 5、病理切片、蜡块归档管理；实行病理资料计算机管理；有切片借阅审批制度。 6、患者、医师与护理人员对病理部门满意度＞90%。 5 3、检查诊断医师执业资格；会诊制度；报告回报时限；抽查报告容，包含冰冻、活检、大体标本等。 5 4、现场抽查。 3 5、现场检查保存方法及制度。 （6）患者、医师与护理人 员对病理部门服务满意。 9、医学影像质量管理与持续改进（30） 1、医院应提供24小时的急诊检查服务；对本院不具备而临床有需求的项目应及时由相关定点 2 6、现场随机调查临床医务人员与患者。 （１）专业设置及其设备、医院提供；定期到临床主动征求意见，改进服务；设施满足临床需要，能提供２开展全身各部位摄影，急、重症床旁摄影；开展４小时急诊检查服务。 CT三维重见、血管重见、脑灌注成像、心脏冠脉成像、全身各脏器增强三期检查及血管重建技术；开展MRS、MRCP、MRA检查；应开展数字胃肠检查、数字ivp、数字乳腺摄影。 2、科有质量管理组织与制度；质量与安全的指标纳入对员工考核要素；每天对疑难病例会诊； （２）执行技术操作规，至少每三个月召开一次科质量管理与持续改进的实行科学的质量控制标准，开工作会议；至少每六个月召开一次与临床科室的联展临床随访，定期进行质量评席工作会议或有收集意见渠道；建立医疗安全管理价。 制度和措施；建有胃肠等及其它特殊检查操作规程及质量控制标准；建立与临床病例的诊断符合率管 理制度；临床随访制度落实到位；有规的图像资料保存流程、使用、保障病人隐私的制度；具有良好的图像资料保管条件与适宜的空间。 3、制定影像投照质量科标准，有整改措施；普通X线甲片率、废片率符合标准。CR、CT、MRI 5 1、现场考察急诊常规影像设备；外送定点医院管理的规章制度；核查记录、改进措施记录；抽查联号X线片，床旁摄影机及照片；现场抽查并检查是否开展影像质量情况；现场抽查开展影像质量。 5 2、现场考察，查看文件、管理制度及相关纪录；查阅相关规章制度；查阅操作规，标准及记录；检查规章制度及现场查看流程；保管条件 及空间。 （３）医学影像资料质量片出现质量失控时能及时处理；CT、MRI和大型X符合临床工作要求。 光机阳性率≥70%，临床阳性率有专（兼）人管理，有统计、有分析、有改进措施；凡阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据；诊断报告的书写符合规；为病人提供影像报告的咨询服务；落实集体读片制度。 4、执业医师出具医学影像诊断实行复核制； 报告时限：常规检查项目 ≤30分钟；大型检查项 5 3、查阅投照质量规章制度及要求；现场抽查照片及平时记录；资料保存情况；CT、MR阳性率；报告书写；检查是否有咨询窗口；集体读片、复核制度及质量缺陷整改记录。 （４）报告及时、准确、目48小时发报告；特殊阳性与阴性发现由上级医规，有审核制度。 师复核、更正报告；错误的诊断报告由上级医师更正，并重新报告。 5、员工接受放射防护培训，定期健康体检，并有上岗合格证；设备保养、检修制度完善；操作 （５）环境保护与个人防人员按期对仪器设备维修情况进行评价；防护措施护达到标准。 符合规，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；工作场所保护病人隐私；大型设备专人负责；定期进行剂量、基准的监测与校正。 6、患者、医师与护理人员对医学影像部门服5 4、现场察看报告复核制度等规定文件及整改措施；查医师执业证书；调查报告发放时间登记、检查时间登记；报告容。 5 5、检查员工体检记录，防护培训记录，上岗合格证；设备保养、检修记录；维修及剂量基准的监测与校正记录；现场查看射线有害指示 （６）患者、医师与护理务满意度＞90%。 5 标识及病人隐私保护措施。 6、现场调查相关人员。 5 1、现场检查培训计划、措施、培训纪录，随机抽查相关工作人员对法律法规的了解情况。 5 5 3、向临床科室了解情况，查阅预案及执行情况。 2、现场检查，暗访患者是否有指导用药。 人员对医学影像部门服务满 意。 10、药事质量管理与持续改进（30） （１）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理 1、相关药事法律法规文本完备，建立全员培训计划并有具体实施方案。 2、设有的急诊、门诊、住院药局；药局 办法（试行）》等有关规定。 布局和药品分类摆放合理，药剂工作规，药品调剂 （２）药学部门布局合理，流程、双复核制度健全；急诊药局提供24小时供管理规，能为患者提供安全、药服务；药剂师提供特殊用药供药服务；发药时向及时、人性化的服务。 患者说明用药方法，指导患者安全用药。 3、药品供应能满足临床科室及紧急、特殊抢救、突发事件用药需要，建立突发事件药品供应预 （３）药品供应满足临床案。 需要。建立突发事件药品供应4、医院药事管理委员会章程明确规，定期召 与药事管理机制。 开工作会议；有质量管理规、考核办法及持续改进 3 4、查阅制度、组织机构设置、工作纪录、改进措施等。 5 5、查阅相关制度的落实情况，查药学专业技术人员资格及工作纪录；查病历中抗菌药物应用情况。 3 6、查阅相关制度与计（４）药学部门要建立“以方案，至少每季度召开一次与临床科室的联席工作病人为中心”的药学管理工作会议，整改措施到位；建立新药审批制度，院用药模式，开展以合理用药为核心目录的更新和调整制度，建立合理用药监控系统。 的临床药学工作。制定、落实5、建立完整的合理用药管理制度和岗位人员药事质量管理规、考核办法并职责；建立药品不良反应监测委员会、有不良反应持续改进。 监测网络，实行不良反应报告制度，有专人负责不 （５）药学专业技术人员良反应报告、监测和整理；开展抗菌药物临床应用负责合理用药的监督、指导、的指导、监测、干预，定期公布细菌耐药性监测结评价，开展药物安全性监测，果，做好抗生素合理使用的指导工作；为患者提供特别是对用药失误、滥用药物个体化给药方案；禁止非药学专业技术人员从事药的监测。指导医师开展药物不学技术工作。 良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提 6、有一定数量药学专业毕业的临床药师从事 供合理用药的咨询服务，积极临床药学工作；建立临床药师培养计划和工作制推广个体化给药方案。 度；临床药师深入临床参与临床处方审核、查房、 （６）开展临床药学工作，会诊、抢救、病例讨论，提出药物治疗建议。 建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、 7、建立健全毒性药品、品、精神药品、 划；查阅临床药师参与查房、会诊、病例讨论、指导临床遴选和合理用药（重症感染患者使用抗生素等）的记录。 处方审核，参与查房、会诊等。 放射药品的管理制度；特殊药品保存符合规，避免 药物毒性、放射性泄漏，药局及相关用药部门加强 （７）加强对特殊管理药防盗工作，避免特殊药物失窃。 品的管理，包括毒性药品、麻8、患者与医师、护理人员对药学部门的满意2 2 7、查阅制度并现场检查。 醉药品、精神药品、放射药品度＞90%。 购置、使用与安全保管。 （８）患者与医师、护理 人员对药学部门服务满意。 1、成立临床输血管理委员会，设置输血 8、满意度调查。 5 11、输血质量管理与持续科，职责明确并落实临床用血管理规；医院严禁非改进（25） （１）落实《献血法》和法擅自采血。 2、输血科有与医院规模、任务相适应的专业1、查验记录、文件；卫生行政部门与医院有无非法采供血纪录。 《临床用血管理办法》、《临人员，负责临床用血管理和技术指导；参与重要和床输血技术规》等有关规定。 大型手术术前讨论，定期开展合理用血、科学用血 （２）具备为临床提供24教育和培训；供血岗位能够满足24小时发血、取小时供血服务的能力，满足临血和血液检查等工作；储备血液能满足急诊临时用床需要。 血需求。 5 2、查人员配备及相关人员培训情况；查指导临床工作记录；查验供血机构半年 3、有质量检测考核项目和措施，定期考核；及时分析评价和反馈，落实改进措施。 4、有实施控制输血感染的方案和输血操作常 送血和储存备用血液情况。 3、查考核项目、措施；2 查阅相关工作记录。 （３）建立质量监测、考规并严格执行；血液保存温度符合规定要求；进行核和信息反馈制度。 储血冰箱环境质量控制； 输血前应进行经血传播 4、查实施方案、常规；5 查验血库血液入库记录；现 场考核各种血液目测质量标准；查看温度记录和空气培养报告；抽查住院和急诊输血病历中的检测报告；核对一次性用品三证；考核操作及相关知识。 5、查相关制度及落实情（４）制定、实施控制输疾病检查；一次性输血器具购置符合要求；使用具血感染的方案，严格执行输血备温度外显示和温度超限报警两相专用储血装置。 技术操作规。 5、有临床用血申请、登记、输血前检验和核对制度；履行用血报批手续并落实；制定输血不良 反应预案与输血反应及输血感染疾病报告和处理程序并记录；输血不良反应处理及时、正确，病历 （５）落实临床用血申请、中完整记载处理过程；输血不良反应回报单应在24登记制度，履行用血报批手续，小时回报输血科。 执行输血前检验和核对制度。 3 况；查预案及报告程序；抽查输血病历中的《输血治疗同意书》、《临床输血申请单》和报批手续。 6、经治医生掌握输血适应症，科学合理用血； 完善输血反应及输血感染疾病经治医生对输血适应症及输血过程在病历中有记 的登记、报告和调查处理制度。 录；年度成分输血比例≥85％；全血和成分血适应 （６）掌握输血适应症，科学、合理用血。 症合格率≥90％。 （1）医院设立感染管理组织，实施院、科二级管理人员配备，职责明确；医院感染管理的各项 6、抽查输血病历，手术5 输血过程记录；现场考察医 （1）查组织机构、人员5 配备及工作记录；查各项规 章制度，查总结和实施方案，经费保障情况。 （2）随机抽查病区和特5 殊科室的布局、设施及工作 流程。 （3）查阅相关制度及落5 实情况；查阅上一年度原始 资料及年度监测登记本、化验单。 生掌握适应症情况；查阅相关部门和医院的用血纪录。 12、医院感染管理与持续规章制度完善，医务人员知晓率＞90%；有年度工 改进（40） 作计划和具体实施方案；人员培训与工作经费有保 （１）根据国家有关的法证。 律、法规、规章和规、常规，（2）医院各科室布局、设施和工作流程符合制定并落实医院感染管理的各《医院感染管理规》要求。 项规章制度。 （3）完善医院感染监测、诊断和报告制度。 （2）医院的布局、设施和医院感染率≤10%；医院感染漏报率≤10%；无菌工作流程符合医院感染预防与手术切口感染率≤0.5%，无菌手术切口甲级愈合率控制的要求。 ≥97%，医疗器械灭菌合格率达100%；法定传染 （3）落实医院感染的监病报告率100%。 测、诊断和报告制度。 （4）感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、窥镜室、血液透析室、 导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点科室预防医院感染制度完善并认真落实，医务人员100% （4）查阅工作制度，随（4）加强对医院感染控制知晓。 重点部门的管理。 （5）医院各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规，消毒隔离制度完善，并能认真执行。 （6）制定可以重复使用医疗器械管理规定和（5）医务人员严格执行无消毒灭菌流程，并严格掌握消毒灭菌操作流程及常菌技术操作、消毒隔离工作制规。 度、手卫生规。 （7）制定抗菌药物合理使用管理制度和监测10 机考察医护人员掌握情况。 （5）查阅操作常规及消5 毒隔离制度。抽查相关人员 无菌技术操作及洗手操作。 （6）检查管理制度及落（6）按规定可以重复使用控制措施；管理部门定期提供相关医院感染信息和的医疗器械，应当进行严格的抗菌药物使用情况；开展耐药菌株监测，有效控制消毒或者灭菌。 （7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 1、医院应对医护人员进行病历书写有关规定的理论培训，有培训计划及实施方案。 5 实情况，查相关登记记录。 现场考核相关人员。 （7）查阅管理制度；查5 临床医生与药剂人员定期研 讨抗菌药物使用记录；抽查病历查看抗菌药物使用和药敏监测情况。 13、病案质量管理与持续改进（25） （1）贯彻落实《医疗事故 2、医务人员严格按照《病历书写基本规（试 1、检查培训记录、考试5 档案；现场考察医务人员对 相关理论的掌握情况。 2、随机抽查住院和出院5 病历，检查医疗文书书写是 否及时、准确、完整、规。 3、查阅相关制度和甲级5 病历率。 4、查阅有关制度及工作5 记录。 处理条例》、《病历书写基本行）》、《省病历书写基本规（试行）》和《省护规（试行）》和《医疗机构病理病历书写要求及质量标准》等要求书写医疗文历管理规定》等有关规定。 （2）医疗文书书写及时、准确、完整、规。 书。 3、医院要实施全程病历质量监控、评价、反馈制度；建立病历书写质量二级考核制度；甲级病历率应达到90%以上，无丙级病历。 4、成立病案管理委员会，制定工作制度，明（3）建立、健全病历全程确职责，监督检查各临床科室的病历质量。 质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 5、病历管理制度完善，管理流程符合规要求；建立快捷查询系统，及时提供信息，并保护患者隐 （4）建立病案管理制度并私。 组织落实。 （5）为医疗、教学、科研 提供相关服务；按规定为患者 或其代理人、卫生行政部门、1、实行主管院长领导下的护理部主任负责制， 5、检查复印、复制制度；5 检查提供复印或复制服务的 记录；检查复印或复制的手续。 （五）护理医学会、保险机构、、司有效落实垂直管理和三级护理管理负责制；各级等部门复印或复制病历资理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。 料，并按规定保护患者隐私。 １、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。 1、查垂直管理和三级管2、护士人员资格合法，实行护理部统一管理，15 理负责制落实情况；护士长人员配置符合规定；有新护士录用办法并组织实施；有实施继续教育和能力培训计划；护理部主任、副主任应具备大专以上学历副高职及以上职称，护 负责制及病房护理管理落实情况。 2、查阅管理规定及相关２、制定护士的管理规定士长应具备大专以上学历护师及以上职称；护理人10 人员资格及配置情况；继续 3、查资料文件，护士档教育和能力的培训情况。 质量和明确的各护理单元护士人力员具备大专及以上学历≥50%， ICU、急诊、手术管理的配置原则与标准；按计划实室等科室护师以上人员≥40%。 与持施在职培训；病房护士与床位续改比至少达到0.4：1，重症监护进 3、健全护理工作制度、职责、标准、常规、室护士与床位比达到2.5-3：规程、预案并落到实处；制定各级护理人员技术能（101，医院护士总数至少达到卫生力要求并定期考核、培训；有护士技术档案；有紧 0） 技术人员的50%。 急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理 ３、有健全的护理工作制办法并熟练掌握。 度、岗位职责、护理常规、操4、医院有护理工作发展规划，年度工作计划10 案；实地考核护士各类应急 情况处理及掌握情况；相关规章制度动态管理及持续改作规程和各项护理应急预案和及具体实施方案，计划目标年达标率≥95%；医院各类人员岗位技术能力要求并设护理质量管理委员会，实施院、科、病区三级质落实。 量管理，职责明确；护理部定期与不定期对护 进情况。 4、查规划、计划、工作４、护理工作实行目标管理质量标准进行分析、考核、时效性评价和持续改10 总结；查三级质控；随机查理责任制，管理目标明确，设进，与相关部门进行有效协调。 置护理质量管理委员会，有护5、护理部有保证按规定书写护理文件的措施； 5、查相关规定落实情病区检查、科月检查、院季检查等相关工作记录。 理质量考核标准、考核办法、院、科定期对各类护理文件书写质量进行考核评持续改进方案及相应的监督与价；及时、准确记录各项处置和护理时间，护理病协调机制，并落实。 ５、护理文件书写按《病历书写客观、真实，准确、及时、完整。 6、全面开展整体护理工作，为病人提供系统、15 况；考核评价记录；查护理 病历容，注意体现个体化、专科化护理容。 6、查整体护理工作；护历书写基本规（试行）》运行，完整的人性化服务；提供个体化的医学知识及健康有定期质量评价。 指导；有创、高危病人诊疗前，给药、治疗及使用保护性用具前，做到主动沟通与告知；实施各项护 ６、临床护理工作以病人理活动时要保护病人隐私。 为中心，体现人性化服务。 7、各护理单元有基础护理和分级护理质量标准及实施措施；有对危重病人护理质量的管理制度，有危重病人护理常规，并实施护理计划，护理10 理流程、操作等是否体现人 性化服务；护士对病人的指导效果；护理活动告知、保护隐私制度执行情况；围手术期和辅助检查护理规落实情况。 操作准确、及时、安全；与相关部门做好抢救设备、 7、查标准、制度、措施、７、危重症护理、基础护监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠，保证有效使10 级别护理落实。查资料，实理、等级护理措施落实到位。 用并熟练掌握；落实护理查房、护理会诊、护理病 历讨论制度，护理部实行24小时监控制度，并及 时进行持续质量改进；基础护理合格率≥90%，危重患者合格率≥90%，监护、抢救设备完好率100%。 8、查评价标准及专科护 地考核护士相关容。 8、有专科护理质量评价标准，护士考核、培 训管理办法，做到使用合理；ICU、手术室、产房、 婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室等特殊科室 ８、建立并实施专科护理有相应的质量评价标准及做到持续改进。 管理和质量评价制度并落实。 10 理落实情况。 9、查护士掌握差错防、9、有护理差错防及处理管理制度；各护理单 元有差错事故、不良事件处理登记及改进措施；定 期对护理环节的隐患与差错进行讨论、分析、反馈， 9、制定并实施护理差错报并制定防及改进措施；关键环节（转科、手术等）10 处理制度情况；是否按规定告管理制度。 交接程序明确。 报告；有无整改措施。 三、医疗安全（90分） 项目 （一）医疗服务安全 （50） ４、制定重大医疗过失行为和医疗事故防预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 容要求 1、加强医疗服务安全管理，坚考核要点 1、有完善的医疗服务安全与医疗事故防管分 5 5 检查方法 1、查组织、制度，查工作纪录。 2、核查是否定期开展医疗服务安全教育，查阅培训记录。 3、查会议及工作记录，分析总结报告，整改意见及效果。 4、查预案，查已发生的医疗过失和医疗事故分析、解决、处理方案持“严格要求、严密组织、严谨作风”，理制度并实施；医务部门负责医疗质量与安全检开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。 ２、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 ３、定期开展医疗质量和医疗服查，发现医疗隐患、及时下达整改措施；设有专门的投诉接待部门。 2、全院每年进行2次医疗安全教育或法律法规知识培训，卫技人员培训率达到90%；新员工岗前医疗安全培训100%。 3、定期召开医疗安全会议，医院每季1次，10 务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 科室每月1次，对不安全因素提出整改措施； 医疗服务安全监督人员定期深入病房，对经常发生医患纠纷科室加大监管力度，减少不安全隐患；建立院、科二级医疗隐患登记制度。 4、重大医疗过失行为和医疗事故防预案科15 学、规；对已发生的医疗过失和医疗事故有分析、解决、处理方案；重大医疗过失行为和医疗事故 ５、有防非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 上报率100%。 及上报情况。 5、有防非医疗因素引起的意外伤害事件措10 5、实地检查。 施；做到门诊、病房地面无障碍，行人走路安全不滑倒；电梯畅通，出现故障能及时维修；全院门窗及其它建筑物品牢固可靠，不脱落；住院患者做好床上安全保护，防止坠床等意外伤害。 5 3 3 5 2、查阅相关制度及记录。 3、现场考察。 6、查预案，现场检查放射线、核医学、放疗科、介入科等放射线防护情况；接触各种传染病医务人员的自身防护情况。 1、现场实地考察。 ６、有保护医务人员职业安全的措施。 １、建筑应当符合《综合医院建6、制定医务人员人身安全及工作安全隐患防处理预案，有具体实施办法。 1、医院建筑符合《综合医院建筑设计规》文件证明。 2、有设备、设施安全运转制度；定期巡查记录完整。 3、认真执行落实《消防法》，疏散通道通畅，指示标志清楚；各楼层和危险要害部门配备手提灭火器；消防监控系统状态良好；制定火灾（二）筑设计规》。 建筑、２、设备、设施安全运转，防止设备、漏电、漏气、漏水等。 设施安全 ３、消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，（20设有消防预警系统。有火灾事故应急） 预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 ４、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 ５、医疗废物及污水处理符合有关规定。 １、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认应急预案，有巡视记录。 4、医院设置双回路供电系统，保证临床供电；具备应急发电设施。 5、按照医疗废物理管理规定处理医疗废物；污水处理检验记录、设备运行及药剂投放记录完整；污水处理达到水排放标准。 1、医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度完善，设立专库保管，建立入出账目，实施双人双复核管理。 2、制定处理放射事故等意外事件的预案， 5 4 4、现场考察与医院提供的相关资料。 5、现场考察制度情况；是否有专人负责；专用包装物、容器及处理流程是否合理，查阅相关记 录及检测容。 5 1、随机抽查相关工作人员对制度的掌握情况；现场检查相关危险品 5 的管理。 2、查预案及具体实（三）真落实。 危险物品 ２、有处理放射事故等意外事件及要的预案。 害部３、加强对放射科、检验科、医及具体实施办法。 施办法。 3、现场抽查相关工作人员对制度的掌握情况。 3、放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、10 门安用氧舱、同位素室、氧气供应室、危氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及全险品仓库、配电室、压力容器及电梯电梯等重要部门的安全管理制度完善，安全责任人落实到位。 （20等重要部门的安全管理。 ） 四、医院服务（100分） 项目 （一）容要求 １、能够提供多层次的医疗护考核要点 1、医院能提供与三甲医院功能相适应分 3 检查方法 1、现场查有无保证基本医疗服务的制度与措施，能否提供多层次医疗护理服务。 2、查阅保证患者权益的相关文件与规。抽查相关病历中的告知情况；查阅在医疗服务过程中保护患者隐私的具体措施。 4 3、现场查阅相关资料。 维 护理服务，满足患者不同层次的需求。 的多层次医疗护理服务，并有能保证基本医患 者合 法 ２、尊重和维护患者的知情同疗护理服务的制度和措施。 2、按照法律、法规、规章等有关规定，4 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。 权 益意权、隐私权、选择权等权利。 （20） ３、适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种 3、医院应开展医疗服务信息（如单病种平均住院日、单病种费用等）的公示工作， 费用等。 ４、建立并落实医患沟通制度。 ５、及时、妥善处理和反馈患者的投诉。 ６、尊重患者的民族风俗习惯及信仰。 １、贯彻落实法律、法规、规包括通过网络、宣传资料等多种方式。 4、医院应建立完善医患沟通制度；进行医患沟通时应当使用患者及其家属易于接 3 4、查医患沟通制度及实施方案；随机抽查住院患者，了解医患沟通情况。 3 5、查预案容；查接待投诉部门工作制度、投诉接待、处理结果及整改记录。 6、检查投诉记录，听取患者意见。 1、查学习教育计划及学3 习考勤表；查门诊、病房就医 流程；查是否有因服务问题上访到上级主管部门或被新闻媒体曝光现象。 2、检查医院的医德医风3 建设制度；奖惩措施、考核手 段、评价记录；医德查房记录；受的方式和理解的语言；定期召开患者座谈 会。 5、建立完整的投诉接待处理制度；预防和处理医疗纠纷的预案科学合理；有 负责处理患者投诉的组织机构及专职人员。 3 6、医院制定相应的保护患者民族风俗习惯的措施，如提供特殊民族饮食等。 1、对全员进行系统的法律法规培训， （二）章等有关规定。尊重、关爱患者，服 务主动、热情、周到、文明服务患者。 重点培训《执业医师法》、《护士管理办法》、行 为 和 医德 医风 （30） ２、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 《药品管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员行为规》；要求受教育面达到全体职工的95%；坚持首问负责制，流程合理，方便患者就医，文明服务。 ２、有负责医德医风管理的组织体系，并制定完善的医德医风建设制度及奖惩措 ３、严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 ４、不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。 施。 3、医院应健全药品管理制度；严禁使用不合格或未经批准的药品或试剂。 查全员医德医风档案。 3、检查药品管理制度；3 查相关药品三证及使用记录。 4、查相关制度和对存在4、医院有廉洁行医的相关规定和制度，3 问题或投诉调查处理结果及有职能部门负责检查考核，对住院患者实行廉洁行医《医患协议书》制度。向社会公开 整改措施；抽查病历并与患者核实。 5、检查药品等的采购记3 录，相关投诉记录。 6、有相关的规章制度及处理办法；定期对职工进行相关容的宣教。 7、有相关的规章制度及处理办法；定期对职工进行有关教育。 6、查规章制度及宣教记5 录。 7、查规章制度及培训记5 录。 ５、不得索要、收受医疗器械、承诺不收受红包及物品，聘请社会监督员。 药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。 ６、严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 ７、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。 5、严格执行国家药品、医疗器械等集中招标采购制度；有治理乱收费、开单提成的措施。 （三）服 务环 境 ８、严禁推诿、拒诊患者。 8、医院要文明服务，礼貌待患，严格 8、查投诉记录有无生冷2 硬顶及推诿、拒诊患者容。 ９、患者和社会对医疗服务比较满意。 １、门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。 ２、服务环境和设施清洁、舒执行首诊负责制。 9、定期向患者和社会调查，对调查结果有分析与评价，发现问题及时整改。 1、门诊大厅设有服务台并配备便民设施（轮椅、担架车、开水及其它用具等）；分诊及导诊人员业务熟练，执行首问负责制，有专人负责。 2、门诊、病房的服务设施、环境能够满足病人的基本需求，科室布局合理，服务标识统一规；医务人员着装整洁、规、符合 9、医院发放的满意度调3 查表，查汇总分析工作记录及 整改措施；满意度提高情况。 1、实地考察便民设施及4 使用情况；抽查相关人员业务 4 3、模拟患者查相关服务水平。 2、实地考察。 及 服适、温馨，服务标识规、清楚、醒务 流目。 程 （20） ３、入院与出院、诊断与治疗、相关要求。 转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。 ４、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服3、建立完善入院与出院、诊断与治疗、4 流程；考核相关人员对流程的转科与转院等服务流程。 4、门诊、病房相关服务系统实行电脑 4 知晓情况。 4、现场查看。 务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 ５、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 １、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收联网。服务窗口数量、布局要根据就诊人次合理安排；挂号、收款、药剂人员业务熟练，实行首接负责制；患者在各服务窗口的等候 时间≤10分钟。 5、医院有提供快捷服务、缩短候诊、预约、报告时限的规定及实施方案；大型设备检查项目出具结果时间≤48小时。检验、心电图、超声、影像及常规检验检查项目出 具检查结果时间≤30分钟。 1、认真执行诊疗规；严格执行国家医疗服务价格标准，使用省物价局、卫生厅指定的医疗服务价格计算机管理系统；职能部门认真进行督促检查并有整改措施。 2、医院财务实行统一管理，任何部门或科室不得设立帐外帐和“小金库”；科室奖金分配合理、透明，有记录及签字。 3、建立药品、高质耗材集中招标采购制度；并有监督和实施办法。 5、查相关文件，工作记4 录，现场查回报时间。 1、抽查病历检查有无“三5 不合理”问题；阅职能部门工 作记录；抽查出院患者结算清单，检查有无违规收费。 2、查阅相关财务纪录；5 抽查奖金分配方案和记录。 3、抽查药品、高质耗材5 采购资料；抽查使用量是否合 理。 （四）费和比照项目收费等现象。 严格２、不得设立账外账和“小金价格库”。严禁将医务人员的收入与科管理，室经济效益挂钩。 杜绝３、执行国家有关药品、高值不合耗材集中招标采购规定，对中理收标药品、高值耗材按照合同采购，费（30） 合理使用。 ４、不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。 ５、实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。 ６、费用结算方式便捷。 4、医院有相关规定文件。职能部门有检查措施；相关科室和医务人员严格执行。 5、在病房、门诊醒目位置设置电子查询系统，保证其收费项目、价格，运行准确正常；认真执行一日清单患者签字确认制度；建立医疗服务收费投诉登记制度，及时处理和反馈。 6、实行医疗服务价格计算机收费，建立门诊挂号、收款一体化系统；鼓励按专科设置收款窗口，实现多种收款方式。 4、查文件及职能部门工5 作记录；随机查阅在院、出院 病历及收费明细，检查是否存在相关行为。 5、现场检查，查投诉及5 处理记录。 6、现场检查。 5 五、医院绩效（90） 项目 （一）容要求 １、在医疗服务过程中，始终把社会效考核要点 1、医院应把社会效益放在首分 5 检查方法 1、核查上级卫生主管部门及媒体对医院的评价。 社会益放在首位，履行相应的社会责任和义务。 位，履行相应的社会责任和义务。 效益２、认真完成卫生下乡、支农、对口支2、医院认真完成指令性5 2、查阅完成指令性任务及参加社会公益性活动的工作记录及行政管理部门的评价记录。 （20援贫困地区、组派救灾医疗队等指令性任务；积极参加组织的社会公） 任务，积极参加组织的社会公益性活动。 益性活动。 ３、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 ４、积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。 １、医院年门诊人次、急诊人次、急诊 3、医院制定相关预案，并有实施方案，要设立组织机构，做好相应的资源储备。 4、医院相关部门应制定开展此项工作的计划和实施方案，并采用多种渠道和方式进行宣传。 5 5 3、查预案；医院突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的工作记录；组织演练的记录；资源储备情况。 4、查医院开展健康教育、科普宣传的工作计划及实施方案，现场查相关容和方式。 1、查阅统计数据，进行比较。 1、相关指标应高于本院上年10 度同时期水平；处于同级同类医院 的合理水平。 （二）抢救人次、手术人次、入出院人次。 工作效率 ２、医师人均每日担负诊疗人次，医师 2、查阅统计数据，进行比较。 3、查阅统计数据。 2、处于同级同类医院的合理10 （40年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。 水平。 ） ３、平均住院日、平均开放病床数、实3、平均住院日≤14天，其他10 际开放总床日数、实际占用总床日数、出院相关指标处于同级同类医院的合 者占用总床日数、病床使用率、病床周转次理水平。 数。 ４、门诊患者人均医疗费用、门诊患者 4、与医院功能、技术、水平、10 5 5 5 4、查阅相关制度与措施及相关统计数据。 人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住资源配置相一致的费用水平；医院院患者人均药品费用、住院床日平均费用、有自觉控制不合理费用增长的制门诊处方人均费用，与上年度的比较。 １、药品收入及占总收入的百分比，药度与措施，并能认真执行。 1、药品比例40-45%，药品1、查阅相关部门提供的统计数据并与上年度比较。 2、查阅相关部门提供的统计数据。 3、医院相关部门提供统计数据并与上年度比较。 品进销差价收入及占总收入的百分比，与上进销差价收入占总收入的百分比与上年度的比较有改进。 2、相关指标处于同级同类医院的合理水平。 3、医疗服务收入占业务收入的百分比＞60%,与上年度比较有 改进。 4、相关指标处于同级同类医 （三）年度的比较。 经济２、单价在2000元以上的一次性耗材运行收入占医疗收入的百分比。 状态３、医疗服务收入占业务收入的百分比（30及与上年度的比较。 ） ４、百元业务收入的业务支出、每职工5 4、查阅相关部门提供的统计数据。 平均业务收入、人员经费占业务支出比例。 院的合理水平。 ５、资产负债率、固定资产净值率、固5、相关指标处于同级同类医5 5、查阅相关部门提供的统计数据。 定资产增长率、净资产增长率、固定资产收院的合理水平。 益率、流动资产收益率。 ６、流动比率和速动比率。 6、处于同级同类医院的合理水平。 5 6、查阅相关部门提供统计数据。

省三级甲等综合性医院复核评价否决指标

编号 评审项目 1 依法执业 否决指标 医院违反相关法律、法规：超围执人员从事诊疗护理活动；发布非法医疗广告。 检查方法 查阅卫生行政部门工作记录和 业；外包、租赁科室；使用非执业卫技相关部门提供的资料。 2 医疗安全 发生一级医疗事故医院负完全或主查医学会的鉴定结论，以中华要责任1起；二级医疗事故医院负主要医学会、省医学会或医患双方一致责任2起或完全责任1起；三级医疗事认同的市医学会鉴定结论为准，时故医院负主要责任3起或完全责任2起。 间为鉴定书发出时间。 3 医院服务 实际开放床位数＜500；床位利用率没有100%完成指令性任务。 查医院和卫生行政部门提供的容包括卫生下乡、救灾、突发事件和卫生行政部门平时的指令性工作等。 4 重大事件 有违纪事项发生；财务事件发生（包查相关部门的记录有无收受红括非法集资行为、滥收费、开单提成现包、回扣等现象；现场查医院财务象等）；有因管理原因直接造成重大事部门的相关纪录；查卫生行政部门、件，如死亡2人以上或受重伤5人以上医院及其他相关部门关于医院重大或经济损失在50万元以上的事件；在医事件的记录；查医院管理年活动中院管理年活动中被卫生行政部门或其他是否被通报批评以及行政处罚纪职能部门通报批评以及受到行政处录。 罚。

＜85%；出院病人平均住院日＞14天；数据；查各级卫生行政部门证明，说明：1、时限为评审期；

2、每项检查中有1条不符合标准，为该项不合格，即单项否决。

3、医院在否决指标检查中出现问题，虽没达到单项否决标准，但在评价总分中要视情

节扣除30-50分。