(2014年)
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姓 名 班 级 实践类型 性 别 政治面貌 时间地点 出生年月 职 务 （不少于1000字，可另附页） 实 践 情 况 简 介 证明单位意见 年 月 日 （盖章） 注：实践类型包括民情日记、调查研究、关爱行动、经典诵读、科技创新、实习实践，其中民情日记、调查研究可直接附正文；实习实践要提供证明单位意见，其余活动提供活动照片即可。
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