有限空间作业安全检查表
部门负责人： 电话： 检查场所： 检查部门: 检查人员： 有限空间作业场所 位置 检查时间： 作业场所 数量 □缺氧或窒息 □富氧 □硫化氢中毒 □一氧化碳中毒 □危化品（如苯）中毒 作业安全□爆燃与中毒 □其他危害（□触电 □机械伤害 □中暑 □淹溺 □掩埋 □灼烫） 风险种类 □其他类别的风险： 检查项目 检查内容 检查序号 重点检查内容 检查结果 主要问题记录 （1）是否建立有限空间作业全员的安全生产责任制； 是□ 否□ 安全生产责任制 1 （2）是否明确规定主要负责人、项目负责人、现场（安全）管理人员、作业人员、应急救援人员、作业方案是□ 否□ 审批人员、有关部门等安全生产职责。 是否建立有限空间作业企业须建立相关管理制度：审批管理、现场安全管理、安全培训教育、应急管理、安全操作规程、外包作业监管、安全管理机构与安全是□ 否□ 人员管理制度、危险作业（如：动火作业、密闭狭窄空间作业等）、安全防护及检测设备设施管理制度、投入管理外包作业安全监管等安全监督管理制度。 管理制度 2 一、基础管理 （1）有限空间作业的企业主要负责人（或安全部门负责人）和安全管理人员是否具备相应的有限空间作业是□ 否□ 安全知识和管理能力（查看人员资格证书、培训记录）。 （2）有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、是□ 否□ 应急救援人员等进行专项安全培训教育。 培训教育 3 （3）有限空间作业人员的安全培训是否包括：危险有害因素和安全防范措施，安全操作规程，检测仪器、是□ 否□ 劳动防护用品的正确使用，作业前的危险源辨识和风险状况、紧急情况下的应急处置措施等。 （4）专项培训教是否经过考试。（查看企业培训档案）。 是□ 否□ （5）有限空间作业前现场培训（或安全技术交底）记是□ 否□ 录是否完整（查看现场培训记录、照片）。 管理台账 （1）是否建立有限空间作业管理台账。 是□ 否□ 有限空间作业安全检查表
（2）管理台账是否包括：危险源辨识和风险评估记录，作业方案的审批记录，人员培训记录、作业现场检测是□ 否□ 记录、劳保品检测检验记录、发包方监管记录、应急演练记录及事故管理档案。 （1）是否采取适宜的方法（检查表、LEC法等）进行是□ 否□ 业的有限空间辨识，确定有限空间的数量、位置。 （2）是否进行有害因素风险分析，作业风险是否有可能导致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氢中毒、一氧化碳中毒、危化品（如苯）中毒、爆燃与中毒、其他危是□ 否□ 害（触电、机械伤害、中暑、淹溺、掩埋、灼烫等）评估。 （3）是否根据有限空间作业的实际状况，重新辨识有限空间风险、并及时更新（查看危险源辨识和风险评是□ 否□ 估档案/记录）。 （4）是否在有限空间作业场所设置安全警示标志。 是□ 否□ （1）是否建立作业方案管理档案。 是□ 否□ 风险管理 4 方案编制 5 （2）作业方案是否涵盖：作业场所（地点）、作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、危险分析、安全技术措施（危险作业管控措施）、检测设备设施、是□ 否□ 劳动防护品等要求，规定具体项目负责人、作业人员、监护人员、救援人员等；应急响应措施等要求。 （1）作业方案是否完成审批手续：有安全技术负责人是□ 否□ 的审核，审核人、批准人签字。 二、作业方案 方案审批 6 （2）是否实行有限空间进出口“上锁挂牌”管理等措施，防止未经审批同意、未落实安全措施，擅自进入是□ 否□ 有限空间。 （3）是否保存有限空间作业工作票。 是□ 否□ （1）是否建立有限空间作业检测台账及检测记录。 是□ 否□ （2）检测过程是否要求佩戴防护措施，防护措施是否是□ 否□ 符合安全要求。 三、作业安作业安全 全 7 （3）作业过程是否要求佩戴防护措施或劳保用品，防是□ 否□ 护措施和劳保用品是否符合安全要求。 （4）防护措施和劳保用品是否定期检测、检验，有无是□ 否□ 记录。 四、发包监发包资质管 审核 8 （1）是否有发包运营记录，发包方相关资质是否符合。 是□ 否□ 有限空间作业安全检查表
（2）发包合同或发包运营合同是否涵盖甲乙双方的安是□ 否□ 全职责。 监督管理 9 是否对发包方进行有限空间作业安全监管，是否有监是□ 否□ 督记录。 （1）是否制定有限空间作业应急预案（或现场应急处是□ 否□ 置措施）； （2）是否正确配备合格的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材等应急设备设施台账是□ 否□ 和现物。 （3）需定检的应急器材、装备是否定期检测、校验，是□ 否□ 有无检测、校验记录（报告）。 （1）是否根据有限空间作业的特点及安全风险，规定是□ 否□ 有限空间作业专项应急救援措施（现场处置措施）。 11 （2）是否规定各种有限空间作业的应急救援方式：自是□ 否□ 救、无需进入救援和进入救援。 （1）是否开展应急演练，是否有演练记录及图片。 是□ 否□ 应急演练 检查意见： 12 （2）是否进行演练评审和应急措施跟进。 是□ 否□ 应急准备 10 五、应急管理 应急预案（处置方案） 检查负责人（签字） 检查人员（签字）
表单编号：JG-014
