高处作业票(参考)

高处作业申请部门 高处作业地点 高处作业人 高处作业监护人 高处作业时间 主要危险分析 高处作业申请人 高处作业部门负责人 高处作业内容 作业高度 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、 物体打击□、 其他伤害□ 确认人签名 确认各项准备措施和要求基本完成 主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守） 1、作业人员身体符合要求. 2、作业人员着装符合要求。 3、作业人员佩戴安全带。 4、作业人员携带工具袋. 5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。 6、垂直分层作业时中间有隔离措施。 7、梯子或绳梯符合安全规范. 8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯. 10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 11、其他补充安全措施 作业类别： 1。作业高度为2m≤h＜5m时， 一级高处作业. 2。作业高度在 5m≤h＜15m 时, 二级高处作业. 3。作业高度在 l5m≤h＜30m 时， 三级高处作业。 4。作业高度在 h≥30m 以上时， 特级高处作业。相关方部门负责人意见： 签名： 安全质量部相关人员意见： 签名： 施工单位负责人意见： 签名： 公司领导审批意见： 签名： 结束时间： 年 月 日 时 分 拆除人签名： 验收人签名：