优选素材
糖尿病高渗性昏迷的护理
疾病概述
• 糖尿病高渗性昏迷〔HNDC〕又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年
〔Ⅱ型〕轻症糖尿病及少数幼年〔Ⅰ型〕病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素医治，可治以饮食或口服药等，或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌缺少，再加上各种诱因，致使血糖明显升高，高血糖导致渗透性利尿，体内大量水分丧失；同时老年人身体代偿功能缺少，中枢对缺水感知减退，水分得不到及时补充，造成血液浓缩，促使血糖、血钠、渗透压进一步升高，引起恶性循环，导致严峻脱水，出血不同程度的意识障碍。 发病诱因
•1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。 •2 水分补充缺少及失水过多 腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严峻灼伤，
颅压增高脱水医治，降温疗法，急性胰腺炎，各种严峻呕吐、腹泻等疾患引起严峻失水。
•3 摄糖过多 高浓度葡萄糖医治引起失水过多血糖过高。
•4 应激状态 严峻感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因
可以同时存在。 临床病症及体征 前驱期
在出现神经系统病症和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反响迟钝，表情冷淡。引起这些病症的根本原因是由于渗透性利尿失水所致。 典型期
如前驱期得不到及时医治，则病情继续开展，由于严峻的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严峻的脱水和神经系统两组病症。
(1)脱水严峻，常伴循环衰竭：体格检查可见体重明显下降，皮肤枯燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严峻者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严峻脱水而少尿、无尿。
(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神病症，半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识冷淡、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志冷淡、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包含失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消逝，前庭功能障碍。 有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时体温可上升到达40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。
由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严峻，导致较高的病死率 诊断
实验室检查
1. 血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L
2.电解质紊乱， 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。
.
优选素材
3.血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压＞320mmol/L(有效渗透压不包含尿素氮局部)。 按公式计算：血浆渗透压＝2(钠＋钾) ＋血糖＋尿素氮 正常范围：280～300mmol/L。 4血尿素氮常中度升高，可达28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达442～530.4μmol/L。 5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。
6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
7.血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH 值降低。
8.血酮体 大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。
9.其他 血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C 肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。 医治原则
•1.补足血容量，改正休克和高渗状态。 •2.补充胰岛素。
•3.改正水电解质代谢紊乱。
•4.排除诱因，积极医治并发症。
用药原则
•确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、改正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，
速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可依据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须依据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个医治过程中，积极医治诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。 常规医治
(1)补液：迅速补液，扩充血容量，改正血浆高渗状态，是医治本症的关键。
①补液的种类和浓度，多主张医治开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反响；有利于恢复血容量和预防因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：
•A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾
血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压上升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。
•B.血压正常而血钠＞150mmol/L 者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下，
血钠在140～150mmol/L 以下时，应改输等渗氯化钠液，假设血糖降至13.～16.67mmol/L时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。
•C.休克患者或收缩压延续＜80mmHg者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。
②补液量的估量，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,>6% ③补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充1～1.5L，前4h 补充1.5～3L，以后渐减慢速度，一般第1 天可补充估量失水量的一半左右。假设补液4～6h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。 ④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。
(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在医治过程中所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，
.
优选素材
血糖下降速度稳定，副作用也比拟小，使用原则既以5 ～ 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每2～4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例，在输液瓶内参加胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。
•(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素医治后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如
病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，医治开始即应补钾。用量依据尿量、血钾值、心电图等灵敏掌握，每天3～8g 不等。病人清醒后，钾盐可局部或全部以口服补充。不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水参加1～2ml 磷酸钾，6h 内输完为适宜剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。
(4)改正酸中毒：局部病人同时存在酸中毒，一般不需特别处理。合并有严峻酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3 天，操纵在600ml 以内。 (5)医治诱因及并发症：
A.操纵感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素医治，一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和医治成功的关键。
B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应操纵输液量和速度，预防引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应强化呼吸循环监测，认真调整代谢紊乱。对症处理，强化支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素医治，以防血栓形成。
降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：
1.减少误诊率 在临床工作中，遇意识障碍或休克的老人，即使无糖尿病病史，也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。
2.用有效抗生素操纵感染 据统计，分析高渗性昏迷死亡病人，发生在高渗状态未改正前和被改正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原因。实际死亡中感染属首位。 3.低渗溶液的合理应用 必要时应用0.6%低渗盐水。 4.小剂量胰岛素应用 可预防低血糖和脑水肿。 5.积极处理合并的各器官功能衰竭。 护理诊断
1.水电解质紊乱 与糖尿病病人胰岛素分泌缺少引起物质代谢紊乱有关 2.体液缺少：与严峻脱水，血浆渗透压增高有关
3.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关 4.有误吸的危险
5.气体交换受损 与昏迷呼吸不畅有关 6.有皮肤完整性受损的危险
7.知识缺少〔饮食、疾病、用药等〕 与信息X有限有关 8.潜在并发症 低血糖、有感染的危险 一般措施
•〔1〕按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅，预
防吸入性肺炎。
•〔2〕做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。 •〔3〕紧密观察体温脉搏、呼吸、血压及神志变化。 •〔4〕正确记录出入量。
.
优选素材
•〔5〕平安的护理：高热时，病人可出现烦躁不安。谵妄，应预防坠床、舌咬伤，必要时加
床栏或用约束带固定病人。 补液的护理
•〔1〕建立2-3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行 •〔2〕及时观察病人的尿量，并估量出汗所丧失的水分，精确记录24h出入量。 •〔3〕按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。
•〔4〕病人清醒后鼓舞其多一睡，不能自行进食时指导并协助家属多喂水。
•〔5〕调节室温至24摄氏度，以利于降温，预防大量出汗水分丧失导致体液缺少的情况加
重。
延续胰岛素滴入的护理 〔1〕小剂量胰岛素静滴时使用输液泵操纵滴数，当血糖＜13.9mmol∕L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，预防低血糖发生。
〔2〕按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h，病情平稳后改为每天测4次〔早晨空腹喝三餐后2小时〕，并将结果及时汇报给值班医生。
〔3〕紧密观察病情，当患者血糖低于3.9mmol／L,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是，应马上汇报医生，积极配合处理。
〔4〕向患者家属解释发生低血糖的原因、表现已经应急处理方法，取得他们的配合。 健康教育
•1 老年糖尿病患者要强化自我保健的意识，有效医治糖尿病及糖耐量减低〔igt〕、严格操纵血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道病症如恶心、呕吐等病症，须马上就诊、正规医治。
•2 要注意饮水，每日保证足够的水分摄入，预防脱水和血液浓缩。注意进食含糖饮料。 •3 预防各种感染、应激等情况，一旦出现积极处理。
•4 老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米〔速尿〕、氢氯噻嗪〔双氢克尿噻〕、苯妥英钠、糖皮质激素〔强的松等〕、普萘洛尔〔心得安〕。在应用脱水医治，包含肾脏透析医治时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。
•5 糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小疖肿、外伤等腰及时医治。
.
