工贸企业有限空间安全专项整治自查表

企业名称： 有限空间个数：

法定代表人（签字）： 联系电话： 序检查事检查内容 是否建立有限空间作业安全责任制度 是否建立有限空间作业审批制度 检查结果 号 项 安全生是否建立有限空间作业现场安全管理制度 1 产 是否建立有限空间作业现场负责人、监护 管理制人员、作业人员、应急救援人员安全培训度 教育制度 是否建立有限空间作业应急管理制度 是否建立有限空间作业安全操作规程 是否完成对本企业的有限空间进行辨识 2 管理台是否确定有限空间的数量、位置以及危险 账 有害因素等基本情况 是否建立有限空间管理台账，并及时更新 检测记录 是否按要求对氧浓度、易燃易爆物质深度、 有毒有害气体浓度进行检测 是否记录了检测时间、地点、气体种类、 3 序检查事号 项 检查内容 浓度 检查结果 劳动防是否按标准配置空气呼吸器、防毒面罩 4 护 用品配是否按标准配置安全带（绳）、通讯设备 备 是否根据本企业有限空间作业特点，制定 应急救应急预案 5 援 是否定期进行了演练，作业现场负责人、 演 练 监护人员、作业人员和应急救援人员是否掌握相关应急预案内容 有限空间作业专项培训是否包括：危险有 害因素和安全防范措施，安全操作规程，6 教育培检测仪器、劳动防护用品的正确使用，紧训 急情况下的应急处置措施等内容 培训是否有专门记录，并由参加培训人员 签字确认 安全设是否按标准配置气体检测设备 7 备 是否按标准配置通风换气设备 设施配是否按标准配置安全警示标示 备 是否按标准配置应急救援设备 序检查事号 项 检查内容 检查结果 承 发 有限空间作业承包方是否具备国家规定资 8 包 管 理 质或者安全生产条件 是否签订专门的安全生产管理协议或者在 承包合同中明确各自的安全生产职责 作业前，是否制定有限空间作业方案，是 否对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责，并告知作业方案和可能存在的有害因素防控措施 作业现是否严格遵守“先通风、再检测、后作业” 9 场 管 理 的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施 有限空间出入口是否畅通 是否设置明显的安全警示标志和警示说明 作业前是否清点作业人员和工器具 作业人员与外部是否有可靠的通讯联络 作业人员是否佩戴呼吸器或软管面具等隔 离式呼吸保护器具 作业人员是否佩戴安全绳或安全带 序检查事号 项 检查内容 检查结果 作业过程中是否采取充分的通风换气措 施，保持空气流通，禁止采用纯氧通风换气 作业过程中，是否对作业场所中的危险有 害因素进行定时检测或者连续监测 是否安排监护人员，密切监视作业状况， 不得离岗，发现异常情况，及时采取有效措施 是否安排专门人员负责现场安全管理，确 保操作规程的遵守和安全措施的落实