家长知情同意书本人 是 学生（学号： ）的 （注明与学生的关系），由于 需请假自 年 月 日 至 年 月 日，共 天.去向： （省、市、县/区），离、返校过程中，将会经由 （省、市、县/区及停留时间）中转（如行程无中转则填写无）。
我已知悉该情况，同意其请假，并承诺做到：督促其遵守国家法律、学校纪律和暂住地的有关规定，如实上报离、返校行程，自觉维护学校的良好声誉，保证自己的人身和财产安全；愿意定期与院系辅导员沟通联系；承担学生 因请假在外而造成的一切后果与责任。
家长（监护人）签名：
家长（监护人）联系电话：
辅导员签名：
时间： 年 月 日
