安全生产台账、记录制度汇编

**********有限公司安全生产标准化 台账、记录制度汇编

发布日期:2014-2-25 实施日期: 2014-2-25

目 录

附责任书1：安全目标责任书（管理层样本） ..................................... 5 附责任书2：安全目标责任书（员工样本） ......................................... 9 附表：安全生产目标考核台账 .............................................................. 11 附表：安全管理人员统计台账 .............................................................. 12 附表：安全生产责任制评审表 ................................ 错误!未定义书签。 附表：安全生产责任制培训记录 .......................................................... 14 附表：安全生产责任制落实情况考核台帐 .......................................... 15 附表：安全经费投入台帐 ...................................................................... 16 附表：工伤事故台账 .............................................................................. 17 附表：企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账 ...................... 18 附表：安全操作规程及安全规章制度评审表 ...................................... 25 附表：企业档案归档范围及保管期限表 .............................................. 26 附表：消防器材统计台账 ...................................................................... 31 附表：消防器材检查表 .......................................................................... 32 附表：安全会议记录 .............................................................................. 33 附表：三级安全教育卡 .......................................................................... 34 附表：培训记录表................................................................................... 35 附表：培训签到表................................................................................... 36 附表：员工培训记录 .............................................................................. 37 附表：人员外部培训持证表 .................................................................. 38 附表：设备设施运行台帐 ...................................................................... 39 附表：设施设备检维修记录 .................................................................. 40 附表：特种设备统计台账 ...................................................................... 41 附表：特种设备安全附件台账 .............................................................. 42 附表：特种设备使用单位定期自行检查记录 ...................................... 43

附表：设施设备报废申请单 .................................................................. 44 附表：设施设备报废记录 ...................................................................... 45 附表：动火作业许可证 .......................................................................... 46 附表：进入受限空间作业许可证 .......................................................... 47 附表：高处作业许可证 .......................................................................... 48 附表：大型起重作业前安全检查表 ...................................................... 49 附表：吊装作业许可证 .......................................................................... 51 附表：临时用电作业许可证 .................................................................. 52 附表：供应商管理台帐 .......................................................................... 53 附表：承包商管理台帐 .......................................................................... 54 附表：变更申请表................................................................................... 55 附表：变更验收表................................................................................... 56 附表：综合安全检查表 .......................................................................... 57 附表：专业（建构筑物）检查记录表 .................................................. 59 附表：专业（消防）检查记录表 .......................................................... 60 附表：专业（电气设备）检查记录表 .................................................. 61 附表：季节性检查记录表 ...................................................................... 63 附表：节假日安全检查记录表 .............................................................. 65 附表：日常安全检查记录表 .................................................................. 66 附表：隐患整改通知书 .......................................................................... 67 附表：隐患报告登记表 .......................................................................... 68 附表：隐患整改记录表 .......................................................................... 70 附表: 安全生产状况预警指数系统 ....................................................... 71 附表: 危险源统计台账 ........................................................................... 73 附表: 重大危险源统计台账 ................................................................... 74

附表：劳动防护用品发放 ...................................................................... 75 附表：劳动防护用品台账 ...................................................................... 76 附表：劳动防护用品发放领用清单 ...................................................... 77 附表：应急装备台帐 .............................................................................. 78 附表：应急预案演练记录 ...................................................................... 79 附表：事故分析报告 .............................................................................. 81 公司绩效评定与持续改进报告 .............................................................. 82

附责任书1：安全目标责任书

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二〇一四年安全生产管理目标

责

任

书

2014年安全目标管理责任书

为认真贯彻执行《中华人民共和全生产法》、《四川省安全生产条例》等生产法律法规，坚决遏制重大、特大伤亡事故，控制或减少一般伤亡事故，切实保障员工生命、财产安全，完成公司全年安全事故控制指标，促进公司经济持续、健康发展，公司法人代表与 签定《2014年安全生产目标管理责任书》。相关责任人签字后，该责任书生效（有效期为2014年1月1日—2014年12月31日）。 一、各部门2014年1-12月份的安全指标分别如下：

考核部门 死亡事故 重伤事故 年度控制事故指标 轻伤事故 员工安全培训率 隐患整改率 责任人 备注 二、组织开展安全标准化工作，持续有效推进、做好绩效考核。

处理（根据情节轻重，给予警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看及开除等处分）。

2.2重伤事故：超出指标的，在依据《安全目标实施考核办法》考核的基础上，每人.次给予100-200元罚款，并上交公司安全生产委员会进行处理（根据情节轻重，给予警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看及开除等处分）。

2.3死亡事故：超出指标的，在依据《安全目标实施考核办法》考核

的基础上，每人.次给予1000-2000元罚款，并上交公司安全生产委员会进行处理（根据情节轻重，给予警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看及开除等处分）。

3、奖励标准

3.1单位在年度内完成指标的，奖励部门负责人500-1000元。 3.2罚款数额在月薪中扣除。

四、本责任书一式二份。公司与你各执一份。 总经理（签字盖章）： 部门负责人（签字）：

年 月 日

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二〇一四年安全生产管理目标

责

任

书

附责任书：安全目标责任书

安全生产目标责任书

一.为保护本公司财产和员工人身安全，保证本公司安全生产工作顺利进行，根据国家有关劳动保律、法规，结合本公司的实际情况，特制定本责任书。

二.安全生产工作以“安全第一，预防为主、综合治理”为方针，坚持安全生产服从安全需要的原则。

三.各岗位操作工为本岗位安全责任人，各班班长为本班安全责任人，负责本班的安全生产和安全教育工作，贯彻落实本公司安全管理制度，制订并组织实施本班组的安全工作实施细则，同时督促检查，确保安全工作的顺利开展。

四.各班班长要坚决贯彻执行“谁主管、谁负责”的原则，层层落实安全生产责任制，明确安全生产工作的重点，定岗定人做到事事有人管，在安全生产工作中不留空白。

五.各班必须设立兼职的安全检查员，负责本班的日常安全督促检查工作，及时发现问题解决问题并做好记录，每月将安全检查记录上报上级主管部门，积极配合本公司落实安全生产责任制。

六.各班必须加强本班安全生产教育工作，务必使员工树立起“安全第一、生产必须安全、安全为了生产”的思想，在工作中严格执行各项安全管理规定，遵守安全管理规章制度。

七.提高本班员工的安全保护意识，做到“三不伤害”（不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害）。

八.各班班长要教育引导本班员工积极参与安全工作，发现隐患及时整改，多提合理化建议。

九.发生人身、设备事故必须按规定的处理原则和程序进行处理。事故处理要坚持“四不放过”的原则。

十. 各班安全工作按本公司相关奖惩制度予以奖惩。

十一. 违规违章操作所发生的安全事故由事故责任人承担安全责任和经济责任，管理人员负管理责任。

十二. 本责任书一式二份，负责人与员工各执一份，具同等法律效力。

十三. 本责任书有效时间：2014年1月1日至2014年12月31日

班组长： 员工：

签订时间: 年 月 日 签订时间: 年 月 日

附表：安全生产目标考核台账

安全生产目标考核台账

考核部门（人）： 考核时间： 被考核部门 考核情况 考核目标 考核结果 考核目标 考核结果 考核目标 考核结果 考核目标 考核结果 考核目标 考核结果 考核目标 考核结果 考核目标 考核结果 年度控制事故指标 死亡事故 重伤事故 轻伤事故 被考核部门意见

附表：安全管理人员统计台账

安全管理人员统计台账

序号 姓名 所在岗位 性别 学历 职称 证书类型 发证机关 证书编号 发证日期 复审日期

安全管理制度汇编评审

评审时间： 参加评审人员： 评审组长： 序号 不符合描述 评审及修改意见 评审地点： 评审组长意见： 评审组长签字：

附表：安全生产责任制培训记录

安全生产责任制安全培训记录

培训部门 培训时间 应到人数 主讲人 实到人数 培训 主要 内容 参加 培训 人员 请假人员名单 备注

组织记录人 缺勤人数

附表：安全生产责任制落实情况考核台帐

安全生产责任制落实情况考核台帐

考核人员： 考核时间： 考核岗位 安全职责的落实情况 存在问题 奖罚情况 备 注

附表：安全经费投入台帐

安全经费投入台帐 序号 单位（部门） 项目名称 项目内容 投入金额（万元） 责任人 完成日期 备注

附表：工伤事故台账

工伤事故台账

姓名 性别 所在部门 事故时间 事故地点 受伤情况 事故发生原因

附表：企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账

企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 名 称 中华人民共和全生产法 中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国劳动法 中华人民共和国消防法 中华人民和共和国劳动合同法 中华人民共和国治安管理处罚法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国妇女权益保障法 颁布单位 全国常委会 全国常委会 全国常委会 全国常委会 全国常委会 全国常委会 全国常委会 全国常委会 全国常委会 文号 令第70号 令第60号 令第65号 令第6号 令第65号 令第38号 令第17号 令第40号 令第47号 令第106号 令第397号 实施日期 2002.11.1 2002.05.01 2008.01.01 2009.05.01 2008.01.01 2006.03.01 2004.12.01 2005.12.01 符合性评价 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 评价结果 采用 采用 采用 采用 采用 采用 采用 采用 9 10 13 中华人民共和国道路交通安全法 中华人民共和国道路运输条例 安全生产许可证条例 2004.05.01 2004.07.01 2004.01.13 符合 符合 不符合 采用 采用 不采用

14 15 16 17 建设工程安全生产管理条例 生产安全事故报告和调查处理条例 危险化学品安全管理条例 特种设备安全监察条例 令第393号 令第493号 令第591号 令第549号 2004.02.01 2007.06.01 2011.12.01 2009.05.01 符合 符合 符合 符合 采用 采用 采用 采用 18 19 20 21 工伤保险条例 易制毒化学品管理条例 使用有毒物品作业场所劳动保护条例 劳动保障监察条例 令第586号 令第445号 令第352号 令第423号 令第432号 令第619号 令第302号 国发[2004]2号 2011.01.01 2005.11.01 2002.05.12 2004.12.01 符合 不符合 不符合 符合 采用 不采用 不采用 采用 22 23 24 25 电力监管条例 女职工劳动保护特别规定 关于特大安全事故行政责任追究的规定 关于进一步加强安全生产的决定 2005.05.01 2012.04.28 2001.04.21 2004.01.09 符合 符合 符合 符合 采用 采用 采用 采用

26 生产经营单位安全培训规定 国家安监总局 国家安监局 国家安监局 国家安监局 财政局、安监总局、人民银行 国家安监局 安监总局第63号令 安监局令第44号 安监局第15号令 安监局第15号令 2006.03.01 符合 采用 27 28 29 30 安全生产培训管理方法 安全生产监督罚款管理暂行办法 安全生产违法行为行政处罚办法 企业安全生产风险抵押金管理暂行办法 2012.03.01 2007.04.01 2008.01.01 2006.08.01 符合 符合 符合 符合 采用 采用 采用 采用 31 危险化学品名录（2002年版） 32 危险化学品建设项目安全许可实施办法 33 34 35 危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法 〈〈生产安全事故报告和调查处理条例〉〉罚款处罚暂行规定 关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见 财建[2006]369号 安监局公告2003第1号令 国家安监总 监管总局第45号令 国家安监局 安监局令第41号 国家安监总安监总局局 令第13号 国家安监总安监管协局 调字[2004]56号 2003.03.03 不符合 不采用 2012.4.01 不符合 不采用 2011.12.01 2011.11.01 2004.04.27 不符合 符合 符合 不采用 采用 采用

36 危险化学品登记管理办法 经贸委 安监总局令第53号 经贸委令第37号 2012.8.1 不符合 不采用 37 危险化学品包装物、容器定点生产管理办法 经贸委 2002.11.15 不符合 不采用 38 39 40 危险化学品经营许可证管理办法 特种作业人员安全技术培训考核管理办法 劳动防护用品配备标准（试行） 41 42 特种工作人员监督管理办法 因工伤死亡职工供养亲属范围规定 43 工伤认定办法 44 45 46 厂内机动车辆安全管理规定 劳动部关于女职工禁忌劳动范围规定 工作场所安全使用化学品规定 2012.9.1 安监总局令第55号 国家安监总安监总局2010.07.01 局 令第30号 2000.03.06 经贸委 国经贸安全[2000]1号 2011.07.01 质检总局 质检总局令140号 2004.01.01 劳动和社会劳动和社保障部 会保障部令第18号 2011.01.01 人力资源和人力资源社会保障部 和社会保障部令第8号 1995.04.07 劳动部 1990.01.18 劳动部 劳安字[1990]2号 1997.01.01 劳动部、化劳部发[1996]423工部 号 经贸委 不符合 符合 符合 不采用 采用 采用 符合 符合 采用 采用 符合 采用 符合 符合 符合 采用 采用 采用

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 带电作业技术管理制度 国家职业卫生标准管理办法 职业病危害项目申报管理办法 职业健康监护管理办法 职业病危害事故调查处理办法 职业病诊断与鉴定管理办法 食物中毒事故处理办法 仓库防火安全管理规则 火灾事故调查规定 四川省火灾调查程序规定 四川省《中华人民共和国妇女权益保障法》实施办法 水利电力部 卫生部 卫生部 卫生部 卫生部 卫生部 卫生部 四川省厅 四川省常委 卫生部令第20号 卫生部令第21号 卫生部令第23号 卫生部令第25号 卫生部令第91号 卫生部令第8号 令第6号 令第108号 1987.12.30 2002.05.01 2002.05.01 2002.05.01 2002.05.01 2013.04.10 2000.01.01 1990.04.10 2009.05.01 1991.12.28 1997.10.17 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合 采用 采用 采用 采用 采用 采用 采用 采用 采用 采用 采用 58 四川省关于重特大安全事故行政责任追究的规定 四川省 四川省令179号 2004.06.01 符合 采用

59 四川省关于进一步加强安全生产工作的决定 四川省 川府发[2004]20号 四川省令第98-1号 四川省令第114号 四川省令第112号 2004.10.13 符合 采用 60 四川省企业职工伤亡事故调查处理办法 四川省 四川省 2002.05.17 符合 采用 61 四川省劳动安全卫生群众监督管理办法 1998.10.08 符合 采用 62 四川省职业病防治监督管理办法 四川省 1998.10.08 符合 采用 63 四川省安全生产条例 四川省常委 四川省常委会 全国常委会 2007.01.01 符合 采用 65 66 四川消防条例 中华人民共和国突发事件应对法 关于进一步加强企业安全生产工作的通知 作业场所职业健康监督管理暂行规定 建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法 令第69号 国发[2010]23号 安监总局令第23号 安监总局令第36号 2011.08.01 2007.11.01 2010.07.19 符合 符合 符合 采用 采用 采用 67 68 国家安监总局 国家安监总局 2009.09.01 2011.02.1 符合 符合 采用 采用

69 企业安全生产费用提取和使用管理办法 70 工贸企业有限空间作业 安全管理与监督暂行规定 财政部、安财企全监管总局 〔2012〕16号 国家安监总安监总局局 令第59号 2012.2.14 符合 采用 2013.07.1 符合 采用

附表：安全操作规程及安全规章制度评审表

安全操作规程及安全规章制度评审表

评审时间： 参加评审人员： 评审组长： 序号 不符合描述 评审地点： 评审及修改意见 评审组长意见： 评审组长签字： 注：1.正常情况下，每年对公司的安全操作规程及管理制度的符合性、有效性、可操作性进

行一次评审，并出具符合性评价报告。

2.当采用新技术、新材料、新工艺时，或者发生工艺变更时，及时进行修订。

附表：企业档案归档范围及保管期限表

企业档案归档范围及保管期限表

序号 1 1.1 1.2 1.3 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 本企业行政工作计划、总结、汇报、请示、行政会议记录 本企业的大事记、反映企业重要活动的剪报 企业的机构建立（含内设结构）、合并、撤销、更名、迁址、隶属关系变更、印章启用、人员编制等文件材料 文秘、保密、信访工作形成的文件材料 本企业的收发文簿、电话记录簿 本企业关于社会治安、保安保卫工作、刑事案件审理、消防、车辆管理方面的文件材料 本企业有关法律事务、违纪审理的文件材料 本企业干部任免、职工花名册 本企业有关职工招聘、录用、调配、退休、退职、复员军人安置、富余人员安置、职称评定、劳务出口、死亡怃恤的文件材料 本企业干部职工奖励表彰的材料 企业的劳动定额、定员材料 企业人员的工资调整、补贴、奖金发放 企业劳动工资报表、年报 企业季、月报 企业职工的养老保险单、花名册 职工教育的计划、总结、规章制度 保管类型 行政管理类 永久 永久 永久 30 10 30 永久 永久 永久 永久 30 30 永久 10 永久 30 保管时间（年）

1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 本企业各类专题培训班材料 本企业关于卫生管理监督、职工保健、职业病防治方面的文件材料 本企业计划生育工作的计划、总结、年报、独生子女花名册、照顾生育二胎审批表、计划生育处罚决定等 本企业关于后勤福利、绿化管理、用电用水工作方面的文件材料 企业外事工作、活动中形成的材料 上级机关下发的需要贯彻执行和工作查考的文件材料 生产管理类 本企业的改革（如转制）、重大生产决策、企业联营、兼并、破产等文件材料 本企业的企业登记、企业法人、营业执照、证书 本企业的发展规划（包括中、长期发展规划）、方针目标管理，年度计划及企业的全面计划管理工作方面的文件材料 本企业的发展规划（包括中、长期发展规划）、方针目标管理，季度、月度计划及企业的全面计划管理工作方面的文件材料 本企业各种统计年度报表、统计分析等 本企业各种统计季度、月度报表、统计分析等 本企业物质、仓库管理方面的文件材料如管理制度、规定、计划、总结等 本企业产品销售工作的计划、总结、办法、规定 本企业销售合同、协议、往来电报、信件、售后服务等材料 本企业产品销售的调查、分析、统计、广告宣传等材料 本企业对外经贸方面的文件材料 本企业财务管理方面的文件材料如财务工作计划、总结、制度 价格、会计、计算、汇报等 本企业审计工作的文件材料 企业的岗位考核责任制 企业现代化管理、现场管理形成的文件材料 企业整顿、以及各种评优升级达标、评奖活动的材料 工业普查形成的文件材料 10 永久 30 10 永久 10 永久 永久 永久 10 永久 10 30 永久 30 永久 永久 30 永久或长期 30 30 永久 30

2.18 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 4 经济合同纠纷材料 生产技术管理类 企业产品年度生产的组织、调度计划 企业产品其他生产的组织、调度计划 产品生产的日报、班组日记等 有关科技成果、科技进步奖、专利成果申报批复、新产品开发等方面的计划、总结、汇报 有关技术改造、引进、协作，采用新技术的合同、协议书、批复、申报材料 本企业群众性科技活动、合理化建议 本企业关于全面质量管理、产品质量管理工作的计划、总结、办法、规定、制度等 本企业产品质量检测，原材料、半成品检测与控制材料 本企业关于标准化管理工作的计划、总结，组织机构、制度以及综合性的标准（技术标准、管理标准、工作标准），如各类质量管理认证材料 本企业关于基建工作的管理性材料（计划、规划、总结等） 本企业房屋普查登记、土地纠纷处理、基建统计报表 本企业关于设备仪器管理、更新、保养、改造的计划、总结、规章制度 本企业关于计量工作的计划、总结、制度、计量合格证书 本企业关于能源管理方面的计划、总结、规章制度 本企业能源消耗、节能降耗的统计表 本企业有关安全生产方面的计划、总结、办法、规定 、安全教育方面的总结、教材、名册等 本企业的事故处理材料 本企业环保工作的计划、总结、规定、会议纪要 本企业治理污染方面的决定、方案、记录、合同、协议 本企业有关环保检测、控制，污染事故调查、整顿处理的文件材料 本企业档案与信息管理形成的文件材料 产品类 永久 永久 10 10 永久 永久 10 永久 30 永久 永久 永久 30 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 30 30

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8 产品开发决策文件材料 产品设计和工艺准备文件材料 产品试制、试验和鉴定文件材料 产品正式生产文件材料 市场开发和产品销售文件材料 科学技术研究类 科研准备文件材料 试验研究文件材料 科研总结、鉴定文件材料 科研成果和奖励申报文件材料 科研成果推广应用文件材料 基本建设类 工程准备阶段文件（决策立项文件，建设用地、征地、拆迁文件，勘察、测绘、设计文件，招投标文件，开工审批文件，建设、施工、监理机构及负责人等） 工程施工阶段文件（土建工程，电气、给排水、消防、取暖、通风、空调、燃气、建筑智能化、电梯工程，室外工程等） 竣工图（综合竣工图，专业竣工图） 监理文件（监理会议纪要，控制文件，合同与其他事项管理，监理工作总结等） 验收文件（工程竣工总结，竣工验收记录，财务决算、审计材料，工程声像材料及电子文件等） 设备仪器类 准备购置阶段：设备购置的申请批复、可行性研究报告、市场调研材料、订货合同、协议等 开箱验收阶段：说明书、合格证、保修卡、装相单、备品备件图册等随机文件材料和开箱验收记录等 安装调试阶段：安装情况记录、安装图（基础图、平面图）、调试验收报告、设备操作规程、安全技术、维护保养规程 使用维修阶段：设备履历表、历次维修保养记录、事故及故障处理情况、改造情况记录、转移情况记录、报废材料 图样：自制设备图样、外购设备图样 会计档案类 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 永久 长期 长期 长期 长期 长期

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 记帐凭证、原始凭证、汇总凭证 销毁凭证中抽出凭证 各种收款收据及存根 日记帐 现金日记帐、银行日记帐 总帐 明细帐 辅助帐 固定资产帐、卡片 年度财务报告（决算） 综合性、年度性财务分析文字材料 阶段性财务分析文字材料 月、季度财务报告 会计档案移交清册 会计档案保管清册 （案卷目录表） 会计档案销毁清册 银行存款余额调节表 银行对帐单 干部职工档案类 履历材料、鉴定、考核、考察材料 评定岗位技能和学历材料（包括学历、学位、成绩、培训结业成绩表、评定技能的成绩、审批等材料） 政审材料 参加中国党、共青团的材料 奖励、处分材料 招工、劳动合同、调动、聘用、复员退伍、转业、工资、保险、福利待遇、出国、退休、退职等材料 15 永久 5 15 25 15 15 15 长期 永久 永久 3 3 15 永久 永久 5 5 长期 长期 长期 长期 长期 长期

9.7 9.8 其它可供单位参考的材料 健康情况记录、体检表 长期 长期

附表：消防器材统计台账

消防器材统计台账

序号 部门（部位） 消防器材类型 规格 数量 责任人 备注

附表：消防器材检查表

消防器材检查表

检查人： 检查时间： 序号 检查项目 部门（部位） 消防器材类型 灭火器 安放位置是否正确 外观观察是否完好 是否失效 部件配置是否齐全 消防栓 接头连接是否渗漏 维护保养记录卡是否如实填写

附表：安全会议记录

安全会议记录表

会议名称 会议时间 主持人 记录人 签名 部门/小组 签名 会议地点 召集部门 会议类别 部门/小组 签名 部门/小组 会议主要内容：（会议内容可附页） 处理结果： 会议决议执行情况： 备注 会议类别指：公司级安全会、部门级安全会、不定期安全会等

附表：三级安全教育卡

公司、部门、班组三级安全教育卡

姓 名 入司时间 出生年月 健康状况 性别 岗位 公司 教育 内容摘要： 1、有关安全生产法律、法规，国家及行业标准简介; 2、公司有关安全生产有关规章制度; 3、有关防火,防爆,防毒,防尘,急救常识等安全技术知识; 4、安全防护和劳动保护用品的选用及使用方法; 5、公司生产生产特点和正反两方面的经验; 6、本行业内发生的重大伤亡事故实例及造成事故的主要原因; 7、公司方针目标及分解,考核等;安全标准化资料及有关要求;岗位作业风险评估。 教育时间：从20 年 月 日到 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字： 内容摘要： 1、本公司部门生产生产特点，设备状况特点； 2、公司各项安全技术操作规程;部门安全作业流程; 3、各岗位风险及控制措施； 4、预防事故的措施； 5、常用的劳保用品的正确使用;常用消防器材的正确使用； 教育时间：从20 年 月 日到 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字： 内容摘要： 教育时间：从 月 日到 日，共 学时， 考试成绩： 教育负责人签字： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 部门 教育 班组 教育 受教育 人意见 教育主管 部门意见

附表：培训记录表

培训记录表

培训时间 培训题目 培训学时 培训地点 主持人 参加培训人员（共 人，名单见培训签到表） 培训内容摘要： 培训有效性评估： 评估人： 年 月 日 记录人： 年 月 日

附表：培训签到表

培训签到表

培训时间： 年 月 日 培训地点： 序号 姓名 性别 年龄 学历 所在部门 职务或岗位 备注

附表：员工培训记录

员工培训记录

姓名 职务 到公司时间 性别 岗位 身份证号码 所在部门 部门及工种 变更情况 起止年月 工 作 简 历 序号 培训内容 培训 日期 考核 成绩 培训组织部门 所在单位及部门 是否颁发证件 证件编号 工种 文化程度

附表：人员外部培训持证表

人员外部培训持证表

序号 姓名 证件类型 身份证号 证书编号 发证机关 发证日期 证书 有效期 复审 日期 注：公司所有人员外部培训持证情况均应统计。

附表：设备设施运行台帐

设备设施运行台帐

序号 设备名称 型号规格 安装位置 数量 内部编号 运行是 否良好 上次维护保养时间 备注

附表：设施设备检维修记录

设施设备检维修记录

设备名称 设备编号 检维修完成日期 检维修开始日期 检维修单位 检维修人员 检维修工作内容 采取的安全措施 验收单位 验收人员 验收结论 备注

附表：特种设备统计台账

特种设备统计台帐

序号 设备名称 设备 类别 型号 规格 出厂 编号 注册编号 制造厂家 内部编号 使用状态 安装位置 下次检验日期 备注

附表：特种设备安全附件台账

特种设备安全附件台帐

序号 附件名称 型号 规格 出厂编号 制造厂家 使用 状态 安装位置 下次检验日期 备注

附表：特种设备使用单位定期自行检查记录

项目 1 检查内容及要求 在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗 提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件） 档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全 各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求 检查 结果 存在问题 整改意见 2 管 理 方 3 面 4 5 其它 特种设备运行符合规范要求 安全附件、安全保护设 2 装置、测量装置备 运行符合要求 方 特种设备作业人员的面 3 操作符合要求 特种设备不存在其它4 异常情况 1 问 题 记 录 处 理 意 见 检查人签名： 检查日期： 注：1.定期自行检查记录应每月至少一次，（电梯每15天至少应有一次维保记录） 2.设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。

附表：设施设备报废申请单

设施设备报废申请单

编号： 设施名称 设施 编号 原价格 起用时间 型号规格 申请人： 日期： 报废申请人 报 废 原 因 使 用 部 门 意 见 负责人： 日期： 负责人： 日期： 审 核 意 见 批 准 意 见 备 注 批准人： 日期：

附表：设施设备报废记录

设施设备报废记录

设备设备 名称 配置场所 型号及 主要参数 生产厂家 及生产/投用日期 报废原因 及报废日期 拆除 日期

附表：动火作业许可证

动火作业许可证 （ 级）

编号： 申请单位 动火部位及内容 动火人 监护人 动火时间 风险 分析 分析人： 时间： 序号 1 2 3 4 5 6 7 动火主要安全措施 作业前对动火作业危险性进行分析 用火设备内部结构清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 高处作业应采取防火花飞溅措施 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过水下井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m，氧气瓶与乙炔瓶的间距不得小于5m。 现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 确认人签字 证号 年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分 申请人 动火部位介质 动火部门 意见及签字 安全管理部门 意见及签字 公司领导审批 意见及签字 注：此表一式两份，安全管理部门和作业人各持一份备查。

附表：进入受限空间作业许可证

进入受限空间作业许可证

编号： 工程名称 原有介质 作业内容 作业人 监护人 采样分 析数据 作业时间 风险 分析 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 分析项目 分析结果 氧含量 可燃气 分析人 采样时间 施工单位 主要危险因素 申请人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 分析人： 时间： 主 要 安 全 措 施 确认人签字 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 作业前对进入受限空间危险性进行分析 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃，有毒有害气体含量 盛装过可燃物质的的受限空间，清理时应用防爆工具 作业人员清除受限空间内存在的其他危险、有害因素，如内部附件、集渣坑等 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 作业人员正确佩戴有效的劳动防护用品 作业监护措施，消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 作业部门意见及签字 安全管理部门 意见及签字 公司领导审批意见及签字 注：此表一式两份，安全管理部门和作业人各持一份备查。

附表：高处作业许可证

高处作业许可证（ 级）

编 号： 工程名称 申请单位 作业内容 作业人 作业时间 申请人 施工地点 监护人 年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分 风险 分析 分析人： 时间： 主 要 安 全 措 施 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作条件 作业人员佩戴安全带 作业人员携带有工具袋 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 确认人签名 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工负责人意见及签字 安全管理部门意见及签字 公司领导 意见及签字 注：此表一式两份，安全管理部门和作业人各持一份备查。

附表：大型起重作业前安全检查表

大型起重作业前安全检查表

作业区域： 检查人： 检查日期： 是否检查项目 检查内容 合格 施工方案 起重吊装作业是否有方案 作业方案是否经上级审批 作业方案方案是否经论证可行 起重机是否有超高和力矩器 吊钩是否有保险装置 起重机是否取得准用证 起重机安装后是否经验收合格 起重扒杆是否有设计计算书并经审批 扒杆组装是否符合设计要求 扒杆使用前是否经试吊 起重钢丝绳是否未被磨损、断丝超标 滑轮是否符合规定 缆风绳安全系数是否大于3.5倍 地锚埋设是否符合设计要求 是否符合设计规定位置 司机是否持证上岗 指挥是否持证上岗 起重机作业路面地耐力是否符合说明书要求 备注 起重机 起重扒杆 钢丝绳 与地锚 吊点 司机 指挥 地耐力

地面铺垫措施是否达到要求 被吊物体重量是否明确 是否在载荷范围内作业 起重作业 每次作业前是否经试吊检验 吊装现场的天气状况是否符合作业要求（风力小于6 级、能见度良好） 结构吊装是否设置防坠落措施 高处作业 作业者是否正确系好安全带 人员上下是否专设爬梯、斜道 起重吊装人员作业是否有可靠立足点 作业平台临边防护是否符合规定 作业平台 作业平台脚手板是否满铺 起重吊装作业是否设置警戒标志 警 戒 是否设专人警戒 操 作 工 起重工、电焊工是否有安全操作证上岗的 注：经检查核实“是”则打“√”，“否”则打“×”。

附表：吊装作业许可证

吊装作业许可证

编号： 申请部门 吊装地点 起吊重物质量 作业人 作业时间 作业部门 作业内容 吊装工具名称 监护人 年 月 日 时 分 到 年 月 日 时 分 风险 分析 分析人： 时间： 主 要 安 全 措 施 确认人签名 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 申请部门负责人意见及签字 施工部门负责人意见及签字 安全管理部意见及签字 公司领导 意见及签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日

附表：临时用电作业许可证

临时用电作业许可证

编 号： 工程名称 施工单位 作业内容 作业人 监护人 作业时间 风险 分析 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 分析人： 时间： 主 要 安 全 措 施 作业前对临时用电作业危险性进行分析 在防暴场所使用的临时电源、电器元件和线路达到相应的防暴要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向安全”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 确认人签名 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 电源接入点 申请人 电工证号 施工作业负责人 意见及签名 配电主管负责人 意见及签名 安全管理部门 意见及签名 注：此表一式三份，安全管理部门、配电主管部门和现场作业人各持一份备查。

附表：供应商管理台帐

供应商管理台帐

序号 供应商名称 供货名称 相关资质情况 表现评估 是否续用 停用时间 备注

附表：承包商管理台帐

承包商管理台帐 序号 承包商名称 承包项目 相关资质情况 表现评估 是否续用 停用时间 备注

附表：变更申请表

编号： 变 更 的 项 目 申请人 职务（职称） 申请人所在部门 日期 变更申请表

变 更 说 明 及 技 术 依 据 风 险 分 析 情 况 及 控 制 措 施 申 请 单 位 领 导 意 见 审 批 部 门 意 见 主 管 领 导 签 字 备 注

附表：变更验收表

变更验收表

编号： 变 更 的 项 目 组 织 验 收 单 位 姓 名 验 收 组 成 员 验收意见（附验收报告）： 项目所在 单位 日 期 所 属 单 位 职务（职称） 验收负责人签字： 主管领导审查意见：

签字： 需要沟通的部门 单位（或部门） 意见、签字 单位（或部门） 意见、签字

附表：综合安全检查表

检查人员 检查项目 检查标准 检查方法 查现场及记录 时 间 是否符合 年 月 日 不符合项存在的主要问题 序号 1 规章制度执行严格执行规章制度及操作规程。 情况 人员情况 2 安全生产责任制的落实情况。作业人员经过安全培训，特种作业查现场及记录 人员经过专业培训，持证上岗。正确佩戴劳动防护用品。 各建筑构筑物的墙体无、倾斜、裂纹，基础无塌陷、房顶及框架无腐蚀、开裂、倾斜、漏雨等现象。采光、通风是否良好。应急查现场及记录 通道是否通畅。 消防值班人员配备到位。消防设施设备完好。各种记录齐全。 查现场及记录 3 房屋建筑 4 消防管理 5 电气管理 严格执行各项规程。变、配电间清洁卫生、落实防火、防水、防小动物措施。电气线路完好，设备接地良好，附属设备完好，按查现场及记录 要求配备绝缘工具，定期检查。防爆区电气设施符合防爆要求。 认真执行设备管理制度，设备维护保养落实到位。备用设备状况良好，达到随时启用。设备附属的安全设施完好，各种记录齐全。 是否有特种设备。特种设备及安全附件是否完好，是否定期进行检测。各种记录齐全。 是否有危险化学品。危险化学品的储存、使用是否符合规定。各种记录齐全。 查现场及记录 查现场及记录 查现场及记录 6 7 8 设备管理 特种设备管理 危险物品管理

说明：本表由公司安全管理机构组织有关部门进行检查，每半年至少一次。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施。

附表：专业（建构筑物）检查记录表

检查人员 检查项目 建筑承重 检查标准 各建筑构筑物的墙体无、倾斜、裂纹，基础无塌陷、房顶及框架无腐蚀、开裂、倾斜、漏雨等现象。 厂房建筑物是否符合耐火等级要求。建筑内外是否违规堆放有可燃易燃物质。是否有违章动火现象。 检查方法 查现场 时 间 是否符合 年 月 日 不符合项存在的主要问题 序号 1 2 防火 查现场 3 采光 建筑内采光是否良好。照明设施是否完好。 查现场 4 通风 建筑内通风是否良好。通风设施是否完好。 查现场 5 疏散 建筑物的安全疏散门是否向外开启。疏散楼梯是否完好。 查现场 6 防雷 建筑防雷设施是否完好，是否定期进行检测。 查现场和记录 说明：本表由公司主管职能机构进行检查，每半年至少一次。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施。

附表：专业（消防）检查记录表

检查人员 检查项目 建筑消防 检查标准 建构筑物耐火等级是否满足防火要求。能否满足消防车驶入或回车。防火门是否完好。 建筑内消防通道是否畅通。消防通道的安全标识是否完好。消防通道应急照明是否完好。门是否向疏散方向开启。 检查方法 查现场 时 间 是否符合 年 月 日 不符合项存在的主要问题 序号 1 2 消防通道 查现场 3 消防供水系统是否可靠，水压是否满足要求。消防水管网是否完水消防系统 好。消火栓、扳手、消防水带、消防水等是否完好，便于取用。 消防栓不应被埋压、圈占或遮挡。 灭火器材的配置种类、数量是否满足要求。消防器材设置位置应化学消防系统 在明显、便于取用的地点，不能埋压、遮挡灭火器材。灭火器材是否有效。 消防应急系统 消防电源是否可靠。消防报警通讯设施是否完好。 有无火灾探测报警系统，是否完好。有无视频监控设施，是否完好。消防标识是否完好。 是否落实消防管理制度。各种记录是否齐全。消防人员是否配备查现场 4 查现场 5 查现场 6 其他设施 查现场 查现场和记录 到位。 说明：本表由公司消防管理机构进行检查，，每半年至少一次。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施。

7 消防管理

附表：专业（电气设备）检查记录表

检查人员 检查项目 检查标准 检查方法 时 间 是否符合 年 月 日 不符合项存在的主要问题 序号 1 变配电系统 配电室屋顶承重构件的耐火等级不应低于二级，其它部分不应低于三级。位于地下室和楼层内的配电室，应设设备运输的通道，并应设良好的通风和可靠的照明系统。配电室长度超过7m时，应设两个出口，并宜布置在配电室的两端。配电室的门应向外开启。配电室的门、窗关闭应密合；与室外相通的洞、通风孔应设防止鼠、蛇类等小动物进入的网罩，网格不应大于10mm×10mm。配电室内的电缆沟应采取防水和排水措施。直接查现场和记录 与室外露天相通的通风孔还应采取防止雨、雪飘入的措施。 高、低压配电柜的母线相序标志正确，应设置接地母排和接地端子，且与接地系统连接，并有接地标志。电气运行指示仪表显示正确，控制装置完好，操纵机构和联锁机构可靠。空气开关灭弧罩应完整。电力电容器外壳无膨胀，无漏油现象。设置有电气运行工作标志和安全警示标志。电气操作工具完好可靠，有定期检测记录和标志。 电网接地装置的接地电阻值小于4Ω，应保存定期检测记录。接地查现场和记录 装置应有编号和识别标记。 2 电网接地系统 3 应按规定设有接地母排和/或接地端子，且与接地系统连接。动动力及照明配力及照明配电柜(箱)内设置的插座，其线路应配有漏电保护装电柜(箱) 置。电器元件的接线端子与导线连接坚固，无过热烧损现象。查现场和记录

序号 检查项目 检查标准 动力及照明配电柜(箱)内设置的导线应有相序标志。动力及照明配电柜(箱)内无粉尘和油污污染。动力及照明配电柜(箱)应设置安全警示标志。 检查方法 是否符合 不符合项存在的主要问题 4 （1）固定线路：线路架设位置、间距合理。导线型号、规格合理。保护装置合理。线路导线绝缘保护完好。线路相序、相色正确,标志齐全、清晰。 （2）临时线路：临时线路架设前应履行审批手续，设置的临时低压电气线路 线路应有标识牌，超出使用批准期限的临时线路应及时拆除。线路导线型号规格合理，导线应有护套软管保护。临时线路应设有与用电设备接地连接的接地保护导线，接地保护导线应与电网接地系统连接。 变配电系统的防雷装置应完好，并定期进行检测。 易燃易爆场所电气设施必须采用防爆型。 电气设备(特别是手持式电动工具)的金属外壳和电线的金属保护管，应有良好的保护接零(或接地)装置。 电气设备的选用及安装符合国家标准和有关部门规定，设备档案完整。作业过程严格执行安全操作规范。 查现场 5 其他设施 查现场和记录 6 安全管理 查现场和记录 说明：本表由公司主管职能机构进行检查，每半年至少一次。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施。

附表：季节性检查记录表

检查人员 检查项目 检查标准 检查方法 时 间 是否符合 年 月 日 不符合项存在的主要问题 序号 1 春季 春季安全检查主要以防雷、防解冻、防跑冒为重点，对设施设备及安全设施进行检查。对各防雷设施的接闪器、引下线、断接卡完好情况进行检查，以监测数据为准，防雷接地电阻小于4欧姆。若具有火灾爆炸的场所，应对防静电设施进行检查，以检测数据为准，防静电接地电阻小于100欧姆。对全公司的厂房建筑物、电气设备的防雷接地。检查各工艺阀门、管道的保温及有无结冻情况，有无跑、冒、滴、漏现象。 查现场和记录 2 夏季 夏季安全检查以防暑降温、防洪为重点，对设施设备及安全设施进行检查。要求各车间对本部门的风扇、空调、设备机泵的冷却水，特别是贮存闪点较低的容器设施的冷却系统进行检查和维护。查现场和记录 应做好防洪工作，组织防洪抢险队伍演练，配备防洪物资，如沙袋、铁锨、排水泵等。对易进水的配电室、厂房等检查其防水设施的完好情况，对厂房的防水浸泡情况进行检查。

序号 检查项目 检查标准 检查方法 是否符合 不符合项存在的主要问题 3 秋季 秋季安全大检查应以防火、防冻、保温为重点。对防火设施如消防栓、消防箱、灭火器、消防通道的畅通、消防通讯的畅通查现场和记录 等情况进行认真检查。确保各防火设施足以应付突发火警事件。检查各设备设施、管道、阀门的保温情况。 4 冬季 冬季安全大检查以防火、防爆、防中毒、防冻防凝、防滑为重点。对消防设施的完好情况，数量配备情况，管道及阀门的保温和是否结冻等情况认真检查。对密闭性较好的操作室、厂房的通风设施进行检查，防止有毒及易燃、易爆气体积聚。对设备管道及仪查现场和记录 表伴热的保温情况进行检查，做好防冻防凝工作。对各楼梯、钢制斜扶梯和各操作平台进行认真检查，看有无结冰现象，以防滑到或高处坠落事故的发生。检查各配电室防小动物入室措施的落实情况。 说明：本表由公司安全管理机构组织有关职能机构进行检查，每季节来临前至少一次。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施。

附表：节假日安全检查记录表

检查人员 检查项目 值班安排 检查标准 值班领导、保卫、消防及工人等是否安排好。 检查方法 查现场及记录 时 间 是否符合 年 月 日 不符合项存在的主要问题 序号 1 2 物资储备 所需的生产生产物资是否储备充分，应急救援物资准备是否充足。 查现场及记录 3 通信保障 相关人员的通讯器材是否完好，保证通讯24小时畅通。 有无私自换岗、串岗、脱岗、睡岗，或干与工作生产无关的事。 有无迟到、早退现象。有无酒后上班现象。 工作期间是否按时巡检及严格执行交制度。 查现场及记录 4 工作纪律 查现场及记录 说明：本表由公司安全管理机构组织有关机构进行检查，重大节假日假前、期间应检查。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施。

附表：日常安全检查记录表

检查人员 检查项目 检查标准 检查方法 查现场及记录 时 间 是否符合 年 月 日 不符合项存在的主要问题 序号 1 规章制度执行严格执行规章制度及操作规程。 情况 人员情况 2 安全生产责任制的落实情况。作业人员经过安全培训，特种作业查现场及记录 人员经过专业培训，持证上岗。正确佩戴劳动防护用品。 各建筑构筑物的墙体无、倾斜、裂纹，基础无塌陷、房顶及框架无腐蚀、开裂、倾斜、漏雨等现象。采光、通风是否良好。应急查现场及记录 通道是否通畅。 消防值班人员配备到位。消防设施设备完好。各种记录齐全。 查现场及记录 3 房屋建筑 4 消防管理 5 电气管理 严格执行各项规程。电气线路完好，设备接地良好，附属设备完好，按要求配备绝缘工具，定期检查。防爆区电气设施符合防爆查现场及记录 要求。 认真执行设备管理制度，设备维护保养落实到位。备用设备状况良好，达到随时启用。设备附属的安全设施完好，各种记录齐全。 查现场及记录 6 设备管理 说明：对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施。

附表：隐患整改通知书

隐患整改通知书

编号： 部门

经检查，你部门存在下列不安全隐患，需进行整改。

序号 隐患地点 隐患内容 采取的措施 限期整改时间 负责整改部门负责人意见： 签字： 年 月 日 备注：本通知一式两份，负责整改部门、安全管理部各存一份，各部门整改完后应将整改情况及时反馈给安全管理部复查。

附表：隐患报告登记表

隐患报告登记表

序号 隐患地点 事故隐患内容 采取措施建议 报告人及时间 接收人及时间 整改情况

附表：隐患整改记录表

隐患整改记录表

编号 隐患地点 隐患内容 整改措施 整改部门 整改资金 验收结果 验收人、时间

附表:安全生产状况预警指数系统

安全生产状况预警指数系统

分析时间： 分析人员： 一级指标 二级指标 三级指标 评分准则 分析结果 安全意识5 日常安全思想好 文化程度10 高 安全责任20 强 安全意识与行为30 违章指挥30 无 违章操作30 无 身体状况5 好 老化程度60 更新率高 设备设施状态15 危险程度40 危险程度低 危险物（源）60 危险源少 危险源状态5 危害程度40 严重性低 自然环境60 气候、雷电、洪涝等影 安全现状50 响小 安全环境10 周边环境40 相互影响小 规章和管理制度20 规章制度健全，执行情 况好 隐患排查治理10 制度健全，执行情况好 安全管理20 安全计划40 有计划、有落实 持证率30 有持证上岗的要求的岗 位人员均持证上岗 安全培训计划40 有计划 安全培训10 日常安全教育60 经常性 事故状态10 次数40 少 备注

过程监控30 应急管理20 小 小 人员足够，能及时发现监控人员40 问题 监控设备设施30 良好 信息化手段10 可靠 监控效果20 良好 风险分析10 危险源分析准确 有可行的预案；及时更应急预案20 新 事故防范30 方案具体，措施得当 人员30 职责明确；人员足够 应急资力量20 物资、设备（器材）40 物资充足；设备完好 资金30 充足 预案演练20 有实施 合计 损失30 影响30 备注：1.表中系数为指标权重值； 2.一级指标得分为A，当A≥90时，安全状况为优，应继续保持；当80≤A＜90时，安全状况为良，应持续改进，巩固提升；当60≤A＜80时，安全状况为一般，应不断整改提高；当A＜60时，安全状况为差，应立即整改。

附表:危险源统计台账

危险源统计台账 序号 危险源名称 危险源地点 危险源内容 控制措施 负责人 备注

附表:重大危险源统计台账

重大危险源统计台账 序号 重大危险源名称 重大危险源地点 重大危险源内容 控制措施 是否备案 负责人 备注 注：重大危险源应报安监局备案。

附表：劳动防护用品发放台账

劳动防护用品发放台账 工种名称 防护用品名称 发放标准 发放日期 备注

附表：劳动防护用品台账

劳动防护用品台账 序号 名称 规格型号 品牌 单位 购入数量 购入日期 保质有效期 备 注

附表：劳动防护用品发放领用清单

劳动防护用品发放领用清单

时间 姓名 性别 年龄 进单位 时间 工作 部门 现任 工种 发放劳动 防护用品名称 规定 使用时间 本人 签名

附表：应急装备台帐

应急装备台帐

序号 装备名称 放置位置 数量 购入日期 维护人 是否完好 备注

附表：应急预案演练记录

应急预案演练记录

编号： 编制时间： 年 月 日 预案名称 组织部门 参加部门 演练类别 物资准备及人员培训情况 总指挥 演练地点 演练时间 年 月 日 参加演练人数 □实际演练 □桌面演练 □提问讨论式演练□全部预案 □部分预案 演练过程 描述 预案适宜性充分性评审 适宜性：□全部能够执行 □执行过程不够顺利 □明显不适宜 充分性：□完全满足应急要求 □基本满足需要完善 □不充分，必须修改 人员□迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位 □重点部位人员不到位 到位□职责明确操作熟练 □职责明确操作不够熟练 □职责不明操作不熟练 情况 物资现场物资：□现场物资充分，全部有效 □现场准备不充分 □现场物资严重缺乏 到位个人防护：□全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 □大部分人员防护不到位 情况 协调整体组织：□ 准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进 组织抢险组分工：□合理、高效 □基本合理，能完成任务 □效率低，没有完成任务 情况 实战□ 达到预期目标 效果□ 基本达到目的，部分环节有待改进 评价 □ 没有达到目标，须重新演练 外部支援部门和协作性 报告上级： □报告及时 □联系不上 消防部门： □按要求协作 □行动迟缓 医疗救援部门： □按要求协作 □行动迟缓 周边撤离配合： □按要求配合 □不配合 演练效果评审

存在问题和改进措施 记录人： 评审负责人：

附表：事故分析报告

事故分析报告

发生事故部门 事故发生时间 事 故 性 质 发生事故地点 事 故 类 别 责任事故 □ 非责任事故 □ 本次事故直接经济损失（元） 事故详细经过 事 故 简 要 情 况 救援 情况 事故调查 分析人员 事故原因 分析 事故处理 意见 预防事故重复发生 的措施 事故责任分析和责 任者处理意见

公司绩效评定与持续改进报告

评定目的： 通过对安全生产标准化体系的评定，保证公司体系持续有效的满足标准化的要求、公司的安全生产目标。 评审主持人 总经理（或董事长，就是第一责任人） 评审日期 评审内容 现状陈述 存在的问题及改评定结论（包括进建议 改进措施） 公司层层人员了解目标指标，并按照目标执行措施实施， 目标指标是合适的 对各外部相关方的交流，本公司都有进行相应的措施。交流有效。 1、目标、指标1、公司于 年 月 日制定了目标指及事故情况 标，并层层分解到各个部门，按照《目标指标管理制度》规定于 年 月 日对目标指标进行了检测检查，检查结果达到目标要求。（把事故发生的情况论述下，再和制定的目标指标对应） 2、内部交流和1、部门，及时联系奉化安监局，外部相关方的了解安全生产方面的法律法规和修订交流 的法律法规，及时更新公司的规章制度和操作规程 2、 相关协力厂商严格按照规定进行作业，未发生工伤事故。 3、与 年 月 日进行了 安全文化活动，使员工能在寓教于乐的氛围下体验安全生产的重要性 4、内部员工和相关方无安全方面的投诉。 3、体系的安全3、 1、根据公司具体情况制定安全生管理措施表现 产责任制、各类安全规章制度和操作规程，并按期对执行情况进行考核。 4、 2、收集识别和公司相关的法律法规，并进行符合性判定。 5、 3、按照规定对相关人员进行三级安全教育、特种作业人员都持证上岗，负责人和安全管理人员持证上岗 6、 4、制定隐患排查制度，并进行了排查，。 7、 对公司存在的危险源进行辨识，并制定控制措施，按照规定判定是否具有重大危险源。 8、 5、制定应急救援预案，并定期进 （可以写，规章（根据措施存在制度和操作规程问题栏进行下结是否需修订，） 律法规是否需要更新，安全教育是否齐全等）

行演练。 4、安全投入保1、按照《安全生产投入制度》，本年障 度安全生产投入 元 。 5、安全生产隐1、（对安全生产法律法规进行符合性患整改情况 评价过程中是否有不符合情况，改进情况如何） 2、（对于应急救援演练中有无发现不符合的情况，该井情况如何。） 6、以前评定后无 后采取的后续措施 7、客观环境的1、 目前公司内各生产工艺都没大的变化 变化，各安全生产危险因素都没有变动。 8、社会效益评1、以前发生的事故损失和推行后发生估 少的事故损失进行比照） （讨论投入是否（根据讨论拟定足够） 结果） 。 总结论： 1、 体系目前运行情况良好。 2、 相关方对公司推行安全生产标准化有所了解，并按照规定执行。 3、 收集了比较完全的安全生产法律法规，并进行了合规性评价，对不符合相关法规的事项制定了相应的整改。 4、 在严格的管理下，达到目标指标要求。 5、 公司推行的标准化体系符合《纺织企业安全生产标准化评定标准》条文要求，充分、有效，适合公司目前安全生产状况。 措施：（就是此表第三、第四列提高的问题点和措施） 1、负责人：XXX 预定完成日期：） 2、 监督负责人：管理者代表、与指标有关的部门负责人； 3、 负责部门：XXX 预定完成日期：。 4、负责人员：XXX 预定完成日期： 参加评审人员：（一般是安全生产领导小组成员） 评审人 部门 职位 评审人员 部门 职位

主管签核确认 总经理 安全生产领副总经理 导小组组长或则安委会主管 使用说明：

1、 此评定每年至少一次，如有伤亡事故，必须进行一次评定。在复评前必须评定一次 2、 此评定是以会议的形式进行的。 3、 经会议主持人签核后复印分发各部门