附件1
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非药品类易制毒化学品
生 产、经 营 申 请 书
申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更
申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期
生产监督管理总局制样
目 录
填写说明
表1 申请单位基本情况表 表2 生产许可（备案）申请表 表3 经营许可（备案）申请表 表4 变更申请表 表5 审查意见表 表6 提交材料清单
表7 生产单位生产条件情况表 表8 经营单位经营条件情况表 表9 生产单位主要设备情况表 表10 易制毒化学品仓储设施情况表 表11 污染物处理设施情况表 表12 易制毒化学品管理制度情况表
注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
2 / 14
表1、申请单位基本情况表
名称 地址 电子邮箱 成立日期 技术/销售、管理人员人数 上年销售收入（万元） 储存能力（吨） 申邮政编码 原许可证（备案证明）编请 号 单位基本法定代表人或主要负责人 企业类型 从业人员人数 上年固定资产净值（万元） 地址 经营场所 产权 地址 储存设施 产权 情仅况 营单位填写 经申请单位意 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）： （公章） 见 年 月 日 3 / 14
许可 表2、生产 申请表 备案 序号 产品名称 产量（吨/年） 备注 主要流向 现有生产能上年度产量力（吨/年） （吨） 注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。
许可 表3、经营 备案 申请表 备案序号 品名 销售量（吨/年） 备注 上年度销售量（吨） 经营方式 主要流向 注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案 ”的方框中打“√”。
5 / 14
表4、变更申请表
内容 事项 法定代表人或主要负责人 单位名称 地 址 变更前 许可范围变更 变更后 备注 序号 变更前 品名 数量（吨/年） 主要流向 品名 变更后 数量（吨/年） 备注 主要流向 6 / 14
表5、审查意见表
审查意见 证书颁发部门意见
负责人（签字）： （公章） 年 月 日 表6、提交材料清单
序号 提交材料名称 备注
表7、生产单位生产条件情况表
8 / 14
序号 1 2 生产条件要素 工商营业执照编号及主要生产范围 危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号 环境突发事件应急预案结构情况 内容 提交材料编号 3 4 易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图 单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 5 6 7 8 9 注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。
表8、经营单位经营条件情况表
9 / 14
序号 经营条件要素 内容 提交材料编号 工商营业执照编号及主要经1 营范围 2 危险化学品经营许可证编号 经营场所面积，是否固定；3 经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同 销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分4 销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况 法定代表人或主要负责人和5 销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪6 记录的说明以及出具证明材料的单位名称 7 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。
表9、生产单位主要设备情况表
序设备名称及规格型数压力设计或制造单位情况 提交材10 / 14
号 号 量 容器类别 单位名称 有无符料编号 合规定的资质 属于淘汰设备的情况 主要设备是否符合国家标 准及相关规定的自我评价 表10、易制毒化学品仓储设施情况表
序号 项目 内容 提交材料编号 11 / 14
库房或仓储场所建筑面1 积，储存的易制毒化学品 名称及数量 2 同库储存的其他化学品名 称、数量 库房或仓储场所有无符合3 规定的隔离措施,安全、防 盗措施及监控设施等情况 储罐（容器）名称、容积、4 数量及储存的易制毒化学 品名称 5 仓储设施是否符合国家标 准及相关规定的自我评价 6 其他需要说明的事项
表11、污染物处理设施情况表
序号 项目 内容 提交材料编号 12 / 14
生产易制毒化学品产生1 的主要污染物以及国家 规定的排放标准 2 污染物处理的工艺流程 简述 3 污染物处理的设施 、设 备简述 4 污染物排放时的实际浓 度 5 其他需要说明的事项
表12、易制毒化学品管理制度情况表
序号 项目 内容 提交材料编号 13 / 14
1 易制毒化学品销售管理制 度要点 2 易制毒化学品出入库管理 制度要点 3 易制毒化学品各级责任 人、各部门责任制要点 4 易制毒化学品进货、采购 管理制度要点 5 易制毒化学品半成品管理 制度要点 注：易制毒化学品经营单位免填第5项。
14 / 14
