停车场责任险风险评估表
一、 投保人及被保险人基本资料
1．投保人名称及地址：
2．被保险人名称及地址：
3．停车场类型：
□社会停车场（库） □公共建筑配建停车场（库） □地上停车场 □地下停车场
□室内停车场 □露天停车场
4. 车位数量： 个
二、风险评估信息
1.有无必备的许可证： □有/□无2.消防设施是否健全： □是/□否3.排水设施是否齐全： □是/□否4.保安人数： 个
□专用停车场（库）
1
是否24小时值班？ □是/□否
每次当班人数： 个
5.有无关联业务：
6.历史赔付情况：
三、 投保需求
1.保险期间：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止
2.赔偿限额：
每次事故*赔偿限额：
其中：每次事故每车赔偿限额：
累计赔偿限额：
2
*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故
3.费率及保费：
3.1 每车位保费：
3.2 保单保费总计：
大写： （小写：4.免赔额：
每次事故免赔额 元或损失金额的 ％，二者以高者为准。
5.司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）
6．争议处理方式：
□诉讼
□仲裁，仲裁地：
7．付费日期：投保人应于 年 月 日（含）前支付全额保费。
8．备注：
投保人签章：
3
）
法定代表人（负责人）：
年 月 日
4
