模板工程（模板安装）分项工程检验批质量验收记录
苏 DL5.3.1.2工程名称 施工单位单位工程名称分项工程名称工程数量制表人交方班组序号主控项目（《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ 1-2008的规定）项目经理施工负责人接方班组分部工程名称验收部位技术负责人质量检验员检验日期检查结果／实测点偏差值或实测值模板、支架和拱架制作与安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且稳固1牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。序号一般项目检查结果／实测点偏差值或实测值1.支模前应核对路面标高、板面分块、胀缝和结构物位置。模板安装2.模板应安装稳固、顺直、平整，无扭曲，相邻模板连接应紧密平顺，不应错位。3.严禁在基层上挖槽嵌入模板。4.使用轨道摊铺机应采用专用钢制轨模。施工方法检测项目允许偏差三辊轴机组轨道摊铺机≤5≤5±5小型机具≤15≤15±101234567应测合格合格率点数点数（%）1中线偏位≤10（mm）宽度≤10（mm）顶面高程±5（mm）横坡±0.10（%）相邻板高差≤1（mm）模板接缝宽度≤3（mm）侧面垂直度≤3（mm）纵向垂直度≤3（mm）顶面平整度≤1.5（mm）平均合格率（%）检验结论±0.10±0.20≤1≤2≤2≤2≤1≤2≤3≤4≤4≤2项目质量检查员：监理（建设）单位意见年 月 日监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日江苏省建设工程质量监督总站监制
