《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》要点
1总论
脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活，是 目前导致人类死亡的重要杀手。2012年卫生部调查结果显示缺血性脑卒 中占急性脑血管病的80% ,再灌注时间每延误30min , 90d良好预后可 能性下降12% ,所以\"时间就是大脑7急性脑梗死治疗的关键在于尽早开 通阻塞的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有效的药物治疗措 施之一，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性K梗死溶栓治疗的比 例仍然很低。为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，使患 者不错过最佳治疗时机，从而尽可能减少院内延误，提高脑梗死急性期的 救治率，特制定本共识。
2急性脑梗死静脉溶栓的研究现状
溶栓治疗是目前恢复急性脑梗死患者血流最重要的措施之一，rt-PA是主 要的溶栓药物和最有效的药物。但是由于各种原因，我国部分地区只能选 择应用尿激酶。有效抢救半暗带脑组织的时间窗为4.5 ~6h内。其治疗获 益有时间依赖性，所以提倡越早进行治疗越好。
2.1 2.2
现有证据
指南推荐意见
根据《中国急性缺血性®卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见如 下：对急性脑梗死发病3h内（I级推荐，A级证据）和3 ~ 4.5h （工 级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快 静脉给予rt-PA溶栓治疯I级推荐A级证据］如果没有条件使用rt-PA , 且在发病6h内，经严格选择可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证 据），用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。
3急诊溶栓绿色通道的构成
由于急性脑梗死治疗时间窗窄，医院建立健全脑卒中救治绿色通道尤为重 要，以便尽可能优先处理和收治脑卒中患者，并能够做到早诊断、早评估、 早治疗。该绿色通道构建包括急诊信息系统支持、溶栓团队建立、检验科 /放射科的协作以及流程设置（图1 ）。
3.1
急诊信息系统
护士分诊信息界面应包括面、臂、言语、时间评分量表（FAST ）,设立 绿色通道启动键；医生接诊界面也设立绿色通道启动键，与分诊界面互联 互通，点击一次即可（医生或护士均可点击），启动后该患者的化验检 查单据和处方都会有绿色通道或者抢救标识。
3.2
溶栓团队组建及职责分工（表1 ） 急诊溶栓团队应包括:急诊一线医生、
溶栓二线医生（神经内科专业医生）、 护士、辅助人员。急诊一线医生的职责：初筛进入“绿色通道''患者，在信 息系统中将患者纳入“绿色通道”;通知溶栓二线医生；通知护士开放静脉 通道，留置单腔套管针；开具头颅影像检查和实验室化验检查（包括血 常规+血型+快速血糖+凝血功能+肾功能+电解质+心 肌酶）；完成心电图。溶栓二线医生的职责：评估患者是否适合溶栓治疗, 并获取溶栓知情同意；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危 险因素、病情程度等采用对应针对性治疗；指导低年资住院医生动态监测 患者生命体征和评估其神经功能缺失，观察溶栓过程中的临床效果；溶栓 后协调患者入住卒中单元。护士的职责：分诊急性卒中高危患者；给患者 佩戴“绿色通道''标识；开放静脉通道；接到医生指令后备药溶栓；为无法 进行正常缴费的患者办理欠费手续；日常管理、定期检查溶栓药物。辅助 人员（低年资住院医生或者神经内科专业研究生）的职责：动态监测患者 生命体征和评估其神经功能，填写“绿色通道''路径；协助疏导患者快速完 善溶栓前的各项检查，特别是头颅影像学检查。
3.3
检验科职责
对标有脑卒中“绿色通道'’标识的申请单及标本快速反应，优先满足绿色通 道患者的需要，并严格在规定时间内完成。具体时限规定如下：血常规、 血型、电解质、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶等检查在接到血标本35min 内出报告；其他项目酌情尽快完成。急诊科进行床旁检测（POCT） INR. 血糖和血小板计数更有利于缩短时间，目前相关设备已经非常成熟，需要 急诊科领导积极争取、医院领导能够高度重溺口支持。
3.4
影像科职责
对标有脑卒中“绿色通道''标识的申请单快速反应，优先满足绿色通道患 者需要，在患者到达影像科25min之内完成头颅影像学检查，并在10min 内完成阅片并出具报告。
4缩短院内延误
4.1
急诊分诊
急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到 诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快 速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴\"绿色通道/抢救”字样标识，带 领患者快速就诊。
4.2
快速诊断与评估
急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作需在40min内完 成，包括询问病史、体格检查、神经功能评分、开具各项检查单等。急性 脑梗死的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标 准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木, 语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限
（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学 责任病灶时）；④排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤 卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起 的脑部病变）；⑤脑CT/MRI排除脑出血。溶栓患者的选择应参考（静 脉溶栓部分）适应证和禁忌证。
4.2.1 尽快进行病史采集、体格检杳、诊断评估采集病史、体格检查及 神经功
能评估三项工作应该在10min内完成。
（1 ）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病 的患者，应以最后表现正常的时间作为发病时间。其他病史采集包括神经 症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性 发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。
（2）一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立 即进行一般体格检查和神经系统体格检查。
（3）采用卒中量表评估病情严重程度。采用美国国立卫生院卒中量表（ NIHSS ）进行神经系统功能评定。
4.2.2 开具化验检查 如果初步判定患者为急性脑卒中，并符合静脉溶 栓的时间
窗，立即开具检杳套餐：血常规+血型、凝血功能、血糖+肾 功能+电解质、急诊头颅影像检杳及心电图检查，同时通知护士开通静 脉通路（留置肘正中套管针）、采血，采血完成后输注0.9%氯化钠250mL z 留置静脉溶栓通路。检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿色通道 /抢救\"字样的处方和检查申请单，均需对此类患者给予
优先处理。如患者 平时没有严重肝病、血液病及影响凝血功能的疾病，可以不必等待凝血检 查的结果直接进行溶栓。
4.2.3 缴费 溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付 费；如患者
费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶 栓治疗；上述情况需由医务部门授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊 疗边付费或先诊疗后付费。
4.2.4 合理安排时间（表2 ） 研究显示实验室检查和影像学检查是造 成院内延
误的重要绿色通道因素。检验科收到带有“绿色通道\"字样的化验 单，优先处理标本化验，在35min内签发报告或电话通知值班医生；影 像检查是诊断脑梗死的主要手段，应该由医生或者专人带领患者到影像科 室，在患者到院的25min内进行头颅CT扫描和（或）多模神经影像检查 并当场阅片；所有进入绿色通道的患者给予造影剂均不再做皮试，注射造 影剂时溶栓二线到场，急诊一线医生做好抢救预案；（急诊患者较多的 医院，有可能的情况下开两台CT仪，其中一台可为急性脑卒中\"绿色通 道”患者专用）患者完成CT扫描后立即返回急诊室，影像科室应该在扫描 完成后10min内签发书面报告，在等待CT检查结果和化验结果过程中， 完成心电图检查及心脏评估；患者到院就诊45min内，应该拿到CT检 查和所有血液学检查结果，评估溶栓适应证及禁忌证，如无溶栓的禁忌证, 即刻与患者及家属获取知情同意。
如同意溶栓，通知急诊监护室/抢救室护士，进行药物（急诊室备药）准备, 由医生即刻带领患者到达急诊监护室/抢救室进行溶栓治疗。部分符合一定 条件的患者在进行溶栓后可能需要行血管内治疗，由溶栓二线医生呼叫介 入二线医生。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗， 也可尽早呼叫介入二线医生，以避免延误动脉溶栓、机械取栓的治疗时机。
本共识强调的是流程管理、多学科合作，通过合理的岗位设置，明确各岗 位职责，实现流程的科学化，才能将急性脑梗死患者的急诊溶栓绿色通道 构建完善。当然，还有更为理想的绿色通道模式，各单位可根据自身实际 情况合理设置。
