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委托单位 工程名称 检测类别 施工单位 建设单位 抽样数量 取样地点 见证单位 实验室地址 报告编号 设计强度 委托人 施工日期 委托日期 检测日期 取样人（编号） 见证人（编号） 电话 仪器设备 检测依据 检测结论 批准: 校核: 主检:
检测单位: ( 盖章 )
签发日期:
xx市市政工程质量安全监督站监制
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