在职职工体育锻炼及身体健康状况调查表
（在相应选项后“口”内画√）
单位名称：中国科学院半导体研究所
1、性别：①男口 ②女口
2、属别：①科研人员口 ②行政管理人员(含后勤管理)口
3、年龄：①20—30岁口 ②30—40岁口 ③40—50岁口 ④50一60岁口
4、对自己身体和心理有何感觉?
A对身体经常感到疲劳的感觉程度①很有感觉口②有感觉口③没大感觉口④没感觉口⑤不清楚口
B对精神经常疲劳的感觉程度①很有感觉口②有感觉口③没大感觉口④没感觉口⑤不清楚口
C对体力正在衰退的感觉程度①很有感觉口②有感觉口③没大感觉口④没感觉口⑤不清楚口
D对担心慢性病的感觉程度①很有感觉口②有感觉口③没大感觉口④没感觉口⑤不清楚口
E对运动不足的感觉程度①很有感觉口②有感觉口③没大感觉口④没感觉口⑤不清楚口
F对肥胖正在发生的感觉程度①很有感觉口②有感觉口③没大感觉口④没感觉口⑤不清楚口
5、是否有慢性病?
①是口 ②否口(选择“是”继续回答第6题，选择(否)跳过第6题)
6、慢性病种类：
①运动器官疾病口 ②心血管疾病口 ③脑血管疾病口 ④消化系统疾病口
⑤呼吸系统疾病口 ⑥职业病口 ⑦神经系统疾病口 ⑧其他口
7、生活嗜好：
A是否喜欢饮酒?①是口 ②否口
B是否有抽烟的习惯?①是口 ②否口
8、睡眠状况：
①很好口 ②较好口 ③一般口 ④差口 ⑤非常差
9、您是否知道我国在推行《全民健身计划纲要》：
①知道并了解口 ②知道但不知内容口 ③好像听说过口 ④没听说过口
10、您对本单位职工体育工作的要求和愿望(多选)：
①健全法规口 ②建立配套场所口 ③开发场馆口 ④宣传作用口
⑤有专人辅导口 ⑥说不清口 ⑦其他口
11．您的家庭目前拥有哪些体育器材?(多选)
①跳绳口 ②乒、羽球拍口 ③哑铃口 ④拉力器口 ⑤足篮球口 ⑥冰鞋口
⑦游泳衣裤口 ⑧跑步机口 ⑨腰鼓口 ⑩健身剑口 ⑾其他口
12．您近一年来是否参加过体育活动? ①是口 ②否口(注意：选择“是”请继续回答13—20题，选择“否”跳过13—20题，请继续回答21—23题)
13．您参加体育活动的次数：①每周3次以上口 ②每周1—2次口 ③每月1—3次口
④每季度1—3次口 ⑤每年少于10次口 ⑥说不清口
14．每次参加体育活动的时间(单位：分钟)：
①20分钟以下口 ②20—29分钟口 ③30—39分钟口 ④40—49分钟口
⑤50—59分钟口 ⑥60分钟以上
15．每次体育活动后您的身体感觉：
①无感觉口 ②全身微微发热口 ③微微出汗口 ④中等出汗口 ⑤出大汗口
16．影响参加体育活动和兴趣的外因(多选)：
①在校爱好体育口 ②参加单位活动口 ③看体育新闻口 ④朋友、同事的影响口
⑤体育明星的影响口 ⑥其他口
17．您参加体育活动的场所(多选)：
①收费体育场馆口 ②单位体育设施口 ③公共体育场所口 ④公园场所口
⑤住宅小区空地口 ⑥其他
18．您参加体育锻炼的形式(多选)：
①个人锻炼口 ②与朋友一起锻炼口 ③参加社区活动口 ④在单位锻炼口
⑤辅导站俱乐部锻炼口 ⑥与家人一起锻炼口
19．您参加体育活动所选择的体育项目(多选)：
①散步、跑步、登山等口 ②交谊舞、体育舞蹈口 ③游泳口 ④气功、太极拳口 ⑤乒乓球口
⑥羽毛球口 ⑦网球口 ⑧跳绳口 ⑨武术口 ⑩地掷球、门球口
⑾健身器活动口 ⑿棋类活动口⒀其他口
20．您参加体育锻炼最大的收获是什么?
①增强了体质口 ②慢性病好转口 ③愉悦了身心口 ④提高了对体育的认识口 ⑤其他
21．您不参加体育活动的原因(多选)：
①没兴趣口 ②没时间口 ③工作、科研负担重口 ④怕讥笑口 ⑤学生时不喜欢口
⑥不会锻炼口 ⑦场地不方便口 ⑧没钱口 ⑨体弱无法锻炼口 ⑩无体育设施口
⑾身体好，没必要口 ⑿没理由口 ⒀其他口
22．您今后是否打算参加体育活动?
①是口 ②否口 ③不能决定口
23．您认为参加体育活动必须解决的问题(多选)：
①有时间口 ②有经济条件口 ③有场地器材口 ④有人组织和指导口⑥克服本人惰性口 ⑦其他口
填表日期：2009年9月8日
⑤有同伴一起口
