第二节问诊的内容
(一)一般项目
包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄(年龄具有诊断参考意义)，不能用“成”或“儿”代替。若病史陈述者不是患者本人，应注明与患者的关系。
(二)主诉
主诉(chiefcomplaints)是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因，包括一个或数个主要症状或体征及其持续时间。通过主诉可判断是哪种性质或哪个系统的疾病。主诉应简练扼要，反映疾病的突出问题，注明自发生到就诊的时间。单一症状的 主诉询问、归纳相对比较简单，如“咽痛2天”。多个主要症状的患者，应按照发生的先后顺序描述，如“活动后心慌气短3年加重伴双下肢水肿2周\"。若没有明显的症状或者体征，也可以用主要发现及其时间，如“发现血糖升高1年”。对于患者复杂、、多样的症状，要全面分析其症状及其演变过程再归纳总结出主诉。
(三)现病史
现病史( hstoay of preen ilhe是病史的主体部分，它记述患者病后的全过程,即发生、发展演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问:
1.起病情况与患病时间每种疾病的发病或发作都有各自的特点，，详细询问起病情况对
疾病诊断具有重要的监别作用。如脑血栓起病急骤、多发生在夜间睡眠中;而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。患病时间是指从起病到就诊(或人院)的时间，若先后出现几个症状，应追溯到首发症状出现的时间,按时间顺序叙述，如胸痛20天，呼吸困难10天，下肢水肿1天。
2.主要症状及其特点包括主要症状出现的部位性质持续时间和程度、缓解与加剧的因素等，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质都有帮助。如右下腹急性腹痛多为阑尾炎症，上腹疼痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病，全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛，症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。
3.病因与诱因尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因，有助于明确诊断和指导治疗。病因有外伤、感染、中毒等，诱因通常有气候变化、环境改变、过劳和精神应激等。4.病情的发展与演变 病情演变对诊断具有重要意义，包括惠病过程中主要症状的变化或新症状的出现。症状的变化经过包括症状在逐渐加重或减轻症状发生的时间规律变化、症状的性质改变、症状的部位和范围变化是否出现新的伴随症状相关的伴随症状有无消失等。
5.伴随症状在现有主要症状的基础上出现的其他症状。伴随症状常常是诊断(签别诊断)的依据或提示出现了并发症。一份好的病史不放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象。
6.诊治经过本次就诊前曾接受过其他医疗单位诊治及诊治经过或自行治疗(使用药物名称、用法、剂量和疗效)。内容包括在本次就诊前是否就诊、何时就诊、是否进行检查及检查内容和结果、能否提供相关的资料。
7.病程中的一般情况病后的精神状态 、食欲和食量 、体重、睡眠、体力、大小便等。
(四)既往史
既往史(past histor) 包括既往的健康状况和曾经惠过的疾病(包括传染病)、外伤、手术、预防注射、输血、过敏等，与本次发病有关的疾病。
(五)系统回顾( review of systems)
呼吸系统咳嗽的性质程度和频率，与气候变化及体位改变的关系。有无痰液及其性状、量、颜色、粘稠度和气味等，咯血的性状、量及颜色。呼吸困难的诱发因素、性质、程度和出现的时间。胸痛的部位范围性质及其与呼吸、咳嗽和体位的关系,有无压痛，有无发热、盗汗及体重减轻等伴随症状。
2.循环系统 心悸发生的时间及诱因，心前区疼痛的部位、性质、程度出现与持续时间:射部位.胸痛发作的诱因及缓解方式。有无夜间阵发性呼吸困难。有无水肿及水肿出现的间计位时间;有无腹胀肝区疼痛、消化不良头晕晕厥等。有无高血压、糖尿病等病史。
3.消化系统有无食欲改变反酸、嗳气，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、吞咽困难。呕吐生的诱因时间.呕吐物的性质、量颜色及气味。腹痛发生的时间、部位、性质、程度及缓解)使其式。大便次数性状颜色和气味,排便时有无腹痛和里急后重。
4、泌尿系统有无排尿围难尿频、尿急、尿痛。尿量(夜尿量)、尿的颜色及透明度，有无尿潴留留或尿失禁等。有无咽炎、高血压出血、水肿。重金属接触或中毒病史。5.造血系统有无疲乏无力头晕，皮肤黏膜有无苍白黄染出血点及瘀斑。肝.牌.淋巴结肿大情况及骨骼疼痛。有无特殊化学药物及放射性物质接触史,家族成员有无出血病史。
6.内分泌系统及代谢有无畏寒 、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等。有无性格智力、性器官发育及其他第二性征、性功能改变等。体重皮肤和毛发的改变等。有无产后出血及高血压等。
7.神经精神系统头痛 、失眠、嗜睡、记忆力减退、视力障碍、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫瘓、感觉及运动异常和定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪、思维、智能、能力、自知力，有无焦虑、躁狂、抑郁、自杀念头。
8.肌肉骨骼系统有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、菱缩、瘫痪;关节肿痛运动障碍、外伤骨折及关节脱位、形态异常;脊柱形态异常、疼痛、活动受限。
(六)个人史( personal history)
出生地、居住地区和居留时间(疫源地和地方病流行区) 、受教育程度、经济和爱好等。职业，工作条件 工业毒物的核性情况及时间。起居与卫生习惯放食的规使与质量拥问售务有向工，无其他井市物、 保醉药品毒品等。君考虑忠利与不行为有关应富略商阿是查商治游史。还应了解居住地的传染病和地方病等。(八)月经史及生育史(menstrual and childbearing history)
询问女性患者的初潮年龄、经期、月经周期、末次月经时间、绝经年龄。相关疾病还要询问月经量、颜色、月经的规律有无改变、白带情况、有无痛经等。具体的孕产情况以及避孕措施等。
(九)家族史( family history)
直系亲属的健康状况与疾病情况，是否与患者有相同的疾病及遗传病。死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。如果家族中几个成员或者几代人共同发病，应进行家系调查。很多疾病或者危险因素有家族倾向，如高血压哮喘等。某些遗传性疾病应了解父母双方亲属。2.主题的切入从患者最痛苦的感觉提问，最不适的症状可能很多，医生应根据总体的症状归纳出主要的症状。切人主题也可以对症状出现的时间提问。
3.以主要症状为重点的问诊询问和归纳主要症状后，应仔细询问主要症状的性质和时间，按起病的先后顺序进行归纳、整理。
4.问诊的系统性和目的性除了沿主线询问外，还应按系统进行询问，尤其对症状比较复杂的患者。
5. 答非所问或依从性差的处理 对于答非所问或喋喋不休者,应正确地引导或礼貌地打断使其回到本次疾病的主题上。
6.避免使用医学术语应将医学术语转换为患者能够理解的语言进行询问，只有医护人员理解的“周期性季节性、转移性散在性\"等词语也不使用。
7.隐私及需要避讳的情况问诊时杜绝 第三人在场以保证患者的隐私不被泄露。8.总结询问结束时,作简单的归纳总结并与患者共同核实准确性。
(二)特殊情况的问诊技巧
1.失语对可以通过动作、表情表达内容者，以医生的询问为主，患者通过表情回答有或无。对听力丧失或聋哑者，可通过肢体语言(如手语)或书面交流。
2.缄默与忧伤应予安抚、理解并适当等待，给惠者充分的思考时间，患者镇定后继续调问，注意聆听。
3.愤怒与敌意针对这 类患者不能发怒，应坦然、理解、不卑不亢，发现患者发怒的原因开予以说明，切勿使其迁怒于他人或其他部门。
4.病危和晚期患者危重者病史和体格检查同时进行，病情稳定询问病史。特别关心重症晚期患者，引导其做出反应。
5.意识障碍对意识障碍者，询问与患者共同生活的亲属或发生意识障碍时的现场人员。对癔症或诈病者，询问既往精神状态和体格检查来明确病情。
6.精神疾病患者对有自知力者,问诊对象是本人;没有自知力者，问诊对象是其家属或相关人员。
7.儿童和老人婴幼儿的相关信息由家长提供，儿童的相关信息由儿童提供和家长补充。年龄过大、思维迟缓的老人，应甄别其叙述的可靠性，取得家属或共同生活者的配合。
